麥麥提·吾斯音 阿斯木江·阿不拉 哈木拉提·吐送 宋光魯

1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科830054烏魯木齊

尿石癥是全球性多發(fā)病，不同地區(qū)其發(fā)病率不一，北美地區(qū)的發(fā)病率為7%～13%，歐洲地區(qū)的發(fā)病率為5%～9%，亞洲地區(qū)的發(fā)病率為1%～5%，我國(guó)的尿石癥總發(fā)病率亦為1%～5%，其中南方地區(qū)甚至高達(dá)5%～10%[1-2]。此外，尿石癥是一種容易復(fù)發(fā)的疾病，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)34%～50%[3]。近幾年來(lái)，雖然下尿路結(jié)石的發(fā)病率有所降低，占所有尿石癥患者的20%，但上尿路結(jié)石發(fā)病率仍較高，已達(dá)到80%[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展成熟，其治療已實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化。目前，PCNL、ESWL、逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是目前腎輸尿管結(jié)石主要的治療方式[5]。其中，隨著光學(xué)和激光技術(shù)的不斷改善，通過(guò)人體自然腔道進(jìn)行碎石的RIRS技術(shù)也得到了不斷完善，在泌尿外科臨床實(shí)踐中逐漸被廣泛應(yīng)用。在2016年歐洲泌尿?qū)W協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EAU）指南的修訂版中，RIRS和ESWL被推薦為小于20 mm腎結(jié)石的一線治療選擇，尤其是直徑為11～20 mm的結(jié)石[5]。且由于其微創(chuàng)、高效、安全的特點(diǎn)，RIRS的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。目前，對(duì)于大于20 mm的復(fù)雜性腎結(jié)石或合并解剖異常的特殊類腎結(jié)石，相關(guān)研究認(rèn)為RIRS可作為其主要治療方案[6]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，RIRS還可用于不適合行PCNL的較大腎結(jié)石、腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石、需要一期徹底治療的雙側(cè)腎結(jié)石、合并出血性疾病的患者、部分合并腎輸尿管解剖異常及畸形、極度肥胖、肌肉骨骼畸形的上尿路結(jié)石[7]。目前有研究認(rèn)為，RIRS具有比ESWL更高的結(jié)石清除率（stone-free rate，SFR）和比PCNL更低的并發(fā)癥發(fā)生率[8]。但由于影響RIRS術(shù)后SFR的因素諸多，雖然其適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，但不同中心研究報(bào)道的RIRS術(shù)后一期 SFR 存在較大差異（65%～79%）[9]。有關(guān)RIRS術(shù)后結(jié)石殘留原因的研究認(rèn)為，由于輸尿管軟鏡必須經(jīng)過(guò)自然通道，故其操作受到解剖空間、結(jié)石性質(zhì)以及分布情況的限制，多種因素都可以影響清除結(jié)石的實(shí)際效果[10]。同時(shí)，RIRS治療腎結(jié)石術(shù)后的SFR和并發(fā)癥的發(fā)生率在一定程度上提示了患者的病情復(fù)雜性和碎石取石的難度。因此，近幾年來(lái)RIRS術(shù)后SFR及其影響因素和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)模型成為了泌尿外科學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)。由于大多數(shù)研究預(yù)測(cè)腎結(jié)石復(fù)雜性相關(guān)的報(bào)道幾乎只針對(duì)于PCNL，而對(duì)RIRS手術(shù)結(jié)果的預(yù)測(cè)強(qiáng)度不高。因此，泌尿外科醫(yī)生一直在尋找一種可預(yù)測(cè)RIRS術(shù)后結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)測(cè)模型，其目的如下：①有助于泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行疾病分層、了解每個(gè)患者病情復(fù)雜程度，為患者選擇合適的術(shù)式并提高SFR，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率；②更加客觀地評(píng)估各種手術(shù)方式，便于對(duì)比和優(yōu)化手術(shù)方案；③外科醫(yī)生可以使用預(yù)測(cè)模型比較術(shù)者的SFR，也可用于臨床考核；④更加直觀地評(píng)估手術(shù)的復(fù)雜性，利于完善手術(shù)等級(jí)制度以及轉(zhuǎn)診制度；⑤促進(jìn)尿石癥的相關(guān)學(xué)術(shù)研究的發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)研究已提出了針對(duì)RIRS術(shù)后SFR的幾種預(yù)測(cè)模型。理想的預(yù)測(cè)模型應(yīng)該具有全面、客觀、簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)、敏感度和特異度高、穩(wěn)定可重現(xiàn)等特點(diǎn)，本文就近年來(lái)研究提出的具有代表性的幾種預(yù)測(cè)模型以及其國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行做一綜述，以便深入了解RIRS術(shù)后SFR的預(yù)測(cè)模型的研究現(xiàn)狀以及其優(yōu)缺點(diǎn)。

1 RUSS評(píng)分系統(tǒng)

為評(píng)估RIRS手術(shù)復(fù)雜性和術(shù)后成功率，Resorlu等[11]于2012年首次建立了一種針對(duì)結(jié)石復(fù)雜性的預(yù)測(cè)系統(tǒng)并將命名為RUSS（resorlu-unsal stone scoring，RUSS）評(píng)分系統(tǒng)。他們認(rèn)為結(jié)石大小、所累及的腎盞數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石成分以及解剖結(jié)構(gòu)異常等因素會(huì)影響RIRS的手術(shù)成功率。同時(shí)，為明確無(wú)結(jié)石狀態(tài)（無(wú)殘留碎片＞1 mm）的預(yù)測(cè)因子，他們對(duì)207例患者進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)除了結(jié)石位置之外，上述其他參數(shù)均為RIRS成功率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。由于術(shù)前無(wú)法明確結(jié)石成分，此項(xiàng)指標(biāo)最終從模型中將其排除。最終RUSS評(píng)分由結(jié)石大?。ㄊ欠瘢?0 mm）、在不同腎盞結(jié)石數(shù)目（是否＞1）、腎下盞結(jié)石且腎盂漏斗部夾角（是否＜45o）以及腎解剖異常（是否存在蹄鐵形腎或盆腔腎）等四個(gè)參數(shù)組成，每個(gè)參數(shù)均被算作1分，總評(píng)分計(jì)算為這四個(gè)參數(shù)的總和，總分為0～4。當(dāng)RUSS評(píng)分為0、1、2和≥3時(shí)，結(jié)石清除率分別為97.1%、85.4%、70.0% 和 27.2%，RUSS評(píng)分與術(shù)后 SFR相關(guān)[11]。2016年 Sfoungaristos等[12]對(duì) RUSS 評(píng)分進(jìn)行外部驗(yàn)證，他們?cè)贚ogistic回歸模型中發(fā)現(xiàn)RUSS是唯一顯著的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，RIRS術(shù)后結(jié)果與RUSS明顯相關(guān)，同時(shí)其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高，受試者工作特征曲線（receiver operating curve，ROC）的曲線下面積（area under the curves，AUC）為0.707。因此，RUSS是一種能夠較準(zhǔn)確有效地預(yù)測(cè)RIRS術(shù)后SFR的簡(jiǎn)單評(píng)分系統(tǒng)。但也有研究顯示RUSS評(píng)分與預(yù)測(cè)RIRS術(shù)后SFR的相關(guān)性較弱（P=0.048），其AUC為0.655，認(rèn)為其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率仍較低，這可能與樣本量以及其特征不同密切相關(guān)[10]。此外，該評(píng)分系統(tǒng)將結(jié)石直徑作為結(jié)石大小進(jìn)行計(jì)算，但相關(guān)研究認(rèn)為RIRS治療不同體積及不同截面面積結(jié)石的SFR有明顯不同[13-14]，這一點(diǎn)可能會(huì)降低RUSS評(píng)分預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率?？陀^地講，RUSS評(píng)分是國(guó)內(nèi)外較認(rèn)可的預(yù)測(cè)模型之一，其特點(diǎn)包括：①該系統(tǒng)的參數(shù)在臨床實(shí)踐中較容易獲得，實(shí)用性強(qiáng)。②該系統(tǒng)作為首次應(yīng)用的預(yù)測(cè)模型，在國(guó)內(nèi)外較為公認(rèn)。③具有較高的穩(wěn)定性和重現(xiàn)性。然而RUSS評(píng)分系統(tǒng)也有不少缺點(diǎn)，對(duì)RIRS術(shù)后SFR的影響因素諸多，但RUSS評(píng)分包括的參數(shù)并不全面，這可能降低其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，如RUSS評(píng)分僅包括兩種腎臟畸形，即蹄鐵形腎和盆腔腎，而忽略了旋轉(zhuǎn)不良、輸尿管或腎盂腎系統(tǒng)重復(fù)、輸尿管腎盂交界處狹窄、交叉異位、憩室結(jié)石、蹄鐵形腎和盆腔腎以外的孤立腎等情況，因此需要針對(duì)此評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)一步研究改良解決以解決其上述局限性。

2 改良S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)

受 R.E.N.A.L.評(píng)分啟發(fā)，2013年，Okhunov等[15-16]為預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)果而發(fā)明了S.T.O.N.E.評(píng)分。由于原始的S.T.O.N.E.評(píng)分僅針對(duì)于PCNL，而不能直接用于預(yù)測(cè)RIRS的手術(shù)結(jié)果。因此，2014年初，Molina等[17]發(fā)表了將 S.T.O.N.E評(píng)分應(yīng)用于RIRS的報(bào)道，他們對(duì)原始S.T.O.N.E評(píng)分各測(cè)量參數(shù)（原S為結(jié)石體積，原T為經(jīng)皮通道長(zhǎng)度，原O為梗阻程度，原N為所累及的腎盞數(shù)，原E為結(jié)石密度）進(jìn)行改良（改良S為結(jié)石大小，改良T為結(jié)石位置，改良O為梗阻或腎積水程度，改良N為結(jié)石數(shù)目，改良E為CT值的評(píng)估）并且重新賦值，結(jié)果顯示：改良S.T.O.N.E評(píng)分與RIRS術(shù)后的SFR相關(guān)，隨著改良S.T.O.N.E評(píng)分的增加，RIRS術(shù)后的SFR下降，其AUC為0.764，認(rèn)為其預(yù)測(cè)性相當(dāng)高，且由于CT可提供所有參數(shù)，使用方便。最新的國(guó)內(nèi)研究對(duì)改良S.T.O.N.E評(píng)分進(jìn)行外部驗(yàn)證，研究結(jié)果顯示RIRS一期結(jié)石清除率為88.2%。改良S.T.O.N.E.評(píng)分的低分組、中分組和高分組中的一期結(jié)石清除率分別為98.1%、91.2%和45.9%，改良S.T.O.N.E.評(píng)分與一期RIRS術(shù)后結(jié)石清除率存在顯著相關(guān)性（OR=5.614），AUC 為 0.802[18]。根據(jù)上述研究，改良S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)能夠預(yù)測(cè)一期經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopy，F(xiàn)URL）術(shù)后SFR，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高、實(shí)用性更強(qiáng)、可重現(xiàn)，有助于術(shù)前評(píng)估病情和進(jìn)行臨床決策。其缺點(diǎn)包括：①該系統(tǒng)參數(shù)僅包括結(jié)石相關(guān)特征，而未全面綜合考慮RIRS術(shù)后SFR的影響因素，可能高估SFR。②研究樣本量少，可能存在選擇偏倚。③該模型尚需大量外部驗(yàn)證進(jìn)一步研究其價(jià)值。

3 改良S-ReSC評(píng)分系統(tǒng)

2013年，Jeong等[19]認(rèn)為結(jié)石的解剖位置影響PCNL的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素而發(fā)表了關(guān)于預(yù)測(cè)單道PCNL后的無(wú)結(jié)石率的S-ReSC（seoul national university renal stone complexity）評(píng)分系統(tǒng)。由于該模型僅針對(duì)于PCNL，不適合用于RIRS手術(shù)結(jié)果的預(yù)測(cè)。隨后，為預(yù)測(cè)評(píng)估RIRS術(shù)后SFR，Jung等[20]對(duì)原始S-ReSC評(píng)分進(jìn)行改良而建立了改良S-ReSC評(píng)分系統(tǒng)。根據(jù)目前的研究結(jié)果，RIRS治療腎下盞結(jié)石比中上腎盞難度更大。改良S-ReSC評(píng)分計(jì)算前、后、大、小腎盞，以及腎盂的總和，改良并賦予腎下盞3分，改良后總分為1～12分。研究結(jié)果顯示改良S-ReSC評(píng)分中，總體SFR為85.2%，并且改良S-ReSC評(píng)分低、中、高分三組的SFR分別為94.2%，84.0%，45.5%，表明隨著評(píng)分增加，其對(duì)應(yīng)的SFR而明顯降低（P＜0.001），經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證，改良S-ReSC評(píng)分的AUC（0.806）明顯高于 RUSS評(píng)分（0.692），進(jìn)一步表明改良S-ReSC評(píng)分具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[20]。Motamedinia等[21]認(rèn)為雖然在RUSS評(píng)分中，SFR隨得分的增加而下降，但其預(yù)測(cè)能力中等，而S-ReSC評(píng)分更加真實(shí)可靠。然而，最近Erbin等[10]通過(guò)外部驗(yàn)證比較RUSS評(píng)分和改良SReSC評(píng)分對(duì)f-URS的適用性，認(rèn)為RUSS評(píng)分預(yù)測(cè)強(qiáng)度比改良S-ReSC評(píng)分高，同時(shí)認(rèn)為改良S-ReSC評(píng)分忽略了一些主要影響因素。總體而言，改良S-ReSC評(píng)分具有較強(qiáng)的實(shí)用性、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高、可重復(fù)。但也存在以下缺點(diǎn)限制改良S-ReSC評(píng)分在臨床推廣：①改良S-ReSC評(píng)分僅考慮結(jié)石所在的腎盞解剖特點(diǎn)，而未考慮余結(jié)石特征、患者特征等其他因素。②由于該模型通過(guò)單中心低樣本量回顧性研究建立，可能存在選擇偏倚，需要多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 其他預(yù)測(cè)模型

上述預(yù)測(cè)模型均由國(guó)外學(xué)者研究建立的具有代表性的、應(yīng)用較廣泛的幾種模型。當(dāng)然，國(guó)外尚有其他一些預(yù)測(cè)模型，還提出術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等影響因素[22-23]。然而，由于這些預(yù)測(cè)模型未經(jīng)過(guò)進(jìn)一步外部驗(yàn)證而未能在臨床上廣泛應(yīng)用，因此本文中未進(jìn)行詳細(xì)討論。近年來(lái)，隨著我國(guó)泌尿外科領(lǐng)域，尤其是泌尿系結(jié)石方面的不斷進(jìn)步，輸尿管軟鏡技術(shù)在腎結(jié)石治療的應(yīng)用也愈加廣泛。作為泌尿系結(jié)石大國(guó)，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)不斷研究，也提出了幾種FURL術(shù)后SFR的預(yù)測(cè)模型。

4.1 清石指數(shù)模型

俞蔚文等[24]對(duì)393例RIRS患者資料進(jìn)行回顧性多因素分析而發(fā)現(xiàn)鹿角形結(jié)石、菌尿、結(jié)石累計(jì)最大徑、結(jié)石平均CT值、結(jié)石所在盞頸平均長(zhǎng)度、結(jié)石所在盞頸寬度與腎盞橫徑的最小比值等6項(xiàng)因素主要影響術(shù)后SFR（P＜0.05）；進(jìn)一步通過(guò)Logistic回歸分析，建立了由4個(gè)自變量即鹿角形結(jié)石、結(jié)石累計(jì)最大徑、結(jié)石所在盞平均盞頸長(zhǎng)度、盞頸寬得到度與腎盞橫徑最小比值組成的清石指數(shù)(stone free index,SFI）分值系統(tǒng)。內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示，對(duì)于預(yù)測(cè)一期術(shù)后清石效果，SFI越高提示結(jié)石復(fù)雜性越低，AUC為0.867。SFI的優(yōu)點(diǎn)包括：①創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)結(jié)石所在盞平均盞頸長(zhǎng)度、盞頸寬得到度與腎盞橫徑最小比值這兩項(xiàng)影響SFR的新指標(biāo)。②將結(jié)石特征、患者特征、腎解剖特點(diǎn)結(jié)合運(yùn)用，其預(yù)測(cè)強(qiáng)度較高。③依據(jù)邏輯模型，建立專門計(jì)算公式，實(shí)用性強(qiáng)。其不足之處在于：雖然腎盞腎盂夾角對(duì)FURL手術(shù)成功率的影響已被證明，其對(duì)FURL的影響并不能忽略[25]。因制訂該模型時(shí)納入的樣本量較小、手術(shù)設(shè)備不同的原因，導(dǎo)致該模型的局限性，且預(yù)測(cè)模型尚未進(jìn)行外部驗(yàn)證，故限制了其臨床上的推廣應(yīng)用。

4.2 SHA.LIN協(xié)和評(píng)分系統(tǒng)

2015年，為了對(duì)腎結(jié)石患者的病情進(jìn)行初步評(píng)估以及術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)局，國(guó)內(nèi)學(xué)者彭國(guó)輝等[26]研究建立了SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)并內(nèi)部驗(yàn)證了該系統(tǒng)與PCNL術(shù)后清石狀態(tài)等有顯著相關(guān)性。由于在第一次制訂該評(píng)分系統(tǒng)時(shí)，僅考慮其在預(yù)測(cè)PCNL腎結(jié)石復(fù)雜性中的應(yīng)用而忽略了該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于其他腔內(nèi)碎石術(shù)的價(jià)值。因此在2016年，研究者進(jìn)一步增加樣本量，對(duì)SHA.LIN協(xié)和評(píng)分系統(tǒng)對(duì)三種微創(chuàng)腔內(nèi)碎石術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行回顧性研究，進(jìn)一步探討影響結(jié)石清除率的因素，并對(duì)不同手術(shù)方式納入不同的變量，如在針對(duì)PCNL的評(píng)分中L為通道長(zhǎng)度，在針對(duì)RIRS的評(píng)分中L為腎下盞與腎盂漏斗部夾角，而針對(duì)URL的評(píng)分中L為結(jié)石距腎盂出口長(zhǎng)度。SHA.LIN協(xié)和評(píng)分系統(tǒng)與PCNL、RIRS、URL術(shù)后清石率明顯相關(guān)[27]。該研究驗(yàn)證結(jié)果顯示RIRS的SHA.LIN協(xié)和評(píng)分ROC分析中，AUC值為0.874，略大于RUSS評(píng)分的0.831。術(shù)前結(jié)石的SHA.LIN協(xié)和評(píng)分越高，其術(shù)后結(jié)石清除率則越低[27]。與其他預(yù)測(cè)模型相比，SHA.LIN協(xié)和評(píng)分系統(tǒng)具有顯著優(yōu)勢(shì)：①該系統(tǒng)全面考慮了SFR的影響因素，可以預(yù)測(cè)三種不同腔內(nèi)碎石術(shù)的結(jié)果，為臨床醫(yī)生可提供合理的治療方案。②它僅需根據(jù)患者CT平掃結(jié)+三維重建的結(jié)果即可測(cè)量相關(guān)參數(shù)，方法簡(jiǎn)單、容易記憶、可重現(xiàn)。但該系統(tǒng)只考慮了結(jié)石本身特點(diǎn)及術(shù)后SFR的影響因素，并未考慮到患者個(gè)體差異、患者全身情況、醫(yī)生的操作技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及儀器設(shè)備等方面對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響因素，可能會(huì)降低其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，同時(shí)，該系統(tǒng)還需要進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)其實(shí)用性及重復(fù)性。

4.3 R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)

2017年，我國(guó)學(xué)者 Xiao等[28]發(fā)明了一種用于預(yù)測(cè)RIRS術(shù)后SFR的創(chuàng)新性評(píng)分系統(tǒng)—R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過(guò)大樣本研究尋找RIRS術(shù)后SFR的影響因素，最終確定了由腎結(jié)石密度（renal stone density，R），腎下盞結(jié)石（inferior pole stone，I），腎漏斗長(zhǎng)度（renal infundibular length，RIL）和結(jié)石負(fù)荷（stone burden，SB）等四個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素并賦予4～10的評(píng)分，隨著系統(tǒng)評(píng)分的增高，其對(duì)應(yīng)的術(shù)后SFR越低。同時(shí)，他們通過(guò)多變量Logistic回歸分析和ROC曲線分析對(duì)R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)SFR進(jìn)行進(jìn)一步外部驗(yàn)證，其結(jié)果顯示評(píng)分為4～5分（低）、6～8分（中）、9～10分（高）的患者術(shù)后SFR值分別為99.1%、75.4%和14.3%。此外，其ROC分析中AUC為0.904，明顯大于其他評(píng)分系統(tǒng)。其優(yōu)點(diǎn)包括：①樣本量較大，較全面綜合考慮RIRS治療上尿路結(jié)石術(shù)后SFR的相關(guān)因素，通過(guò)嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行計(jì)算，因此其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率和強(qiáng)度較高；②該評(píng)分與手術(shù)時(shí)間相關(guān)，可幫助術(shù)者準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否需要行分期RIRS并預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥；③該系統(tǒng)參數(shù)通過(guò)影像學(xué)檢查容易獲得，不需要復(fù)雜的計(jì)算軟件；④該系統(tǒng)首次為不同患者提供了個(gè)體化治療。其主要局限性包括該系統(tǒng)依據(jù)單個(gè)中心的回顧性分析建立，且模型未包括肌肉骨骼和腎臟畸形等情況。因此，需要進(jìn)一步前瞻性和多中心研究進(jìn)行外部驗(yàn)證。

4.4 S.O.L.V.E.評(píng)分系統(tǒng)

羅生軍等[29]在探討RIRS治療上尿路結(jié)石術(shù)后SFR的影響因素的基礎(chǔ)上，建立了可預(yù)測(cè)FURS術(shù)后SFR的新模型，即S.O.L.V.E.評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)的變量包括：結(jié)石表面積（stone surface area，S）、梗阻程度（obstruction，O）、腎盞漏斗部長(zhǎng)度（length of calyces funnel，L）、累及腎盞數(shù)（visible number of calyces，V）、結(jié)石密度（essence of stone，E）。其Logistic回歸分析結(jié)果顯示該模型與SFR呈顯著相關(guān)（P＜0.01），ROC分析的AUC為0.782，高于評(píng)分中任何一個(gè)變量（S、O、L、V、E分別為 0.738、0.535、0.698、0.735、0.593）[29]。評(píng)分越高，腎結(jié)石復(fù)雜性越高，手術(shù)的難度越高，術(shù)后SFR越低。該模型將結(jié)石特征有效結(jié)合解剖特點(diǎn)，可以在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估以預(yù)測(cè)RIRS術(shù)后SFR，有助于選擇個(gè)體化治療方案。同時(shí)，其具有應(yīng)用簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。但仍需大量的多中心前瞻性隨機(jī)研究加以證明。

5 目前預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)研究存在的缺陷

綜上所述，一個(gè)理想的RIRS術(shù)后SFR預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)必須包括影響其SFR的所有因素。但上述幾種預(yù)測(cè)模型均存在明顯的缺陷。除了腎臟解剖學(xué)特征、結(jié)石特征、結(jié)石分布特征以外，還存在術(shù)中術(shù)后因素影響其SFR。如諸多學(xué)者針對(duì)術(shù)前預(yù)留雙J管對(duì)RIRS術(shù)后SFR的影響的研究結(jié)果并不一致。Netsch等[30]的研究表明術(shù)前預(yù)留和未預(yù)留雙J管組術(shù)后SFR分別為95.1%與86.7%，因此預(yù)留雙J管組有更高的清石率。但也有研究認(rèn)為術(shù)前是否留置雙J管對(duì)RIRS的術(shù)后SFR無(wú)明顯差異[31]。此外，RIRS的SFR是與術(shù)中碎石效果密切相關(guān)，而碎石效率與術(shù)中激光設(shè)置模式和碎石模式是分不開(kāi)的。因此，Kronenberg等[32]研究證明了不同能量和頻率設(shè)置對(duì)碎石效率存在影響。至于到底哪一種碎石模式更有效，國(guó)內(nèi)外仍存在爭(zhēng)議，國(guó)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)采用“碎塊化”模式配合積極的取石來(lái)提高SFR，而我國(guó)學(xué)者更傾向于“粉末化”模式[33-34]。因此，為術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)了RIRS術(shù)后SFR，要進(jìn)一步研究相關(guān)儀器和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素，彌補(bǔ)目前預(yù)測(cè)模型的短板。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

根據(jù)影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率的因素建立數(shù)量化的預(yù)測(cè)模型具有重大的臨床意義，在臨床實(shí)踐中必不可少的。預(yù)測(cè)模型應(yīng)該具備操作簡(jiǎn)單、易于記憶和普及，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)。目前在臨床上已經(jīng)出現(xiàn)的預(yù)測(cè)模型各有利弊，需要泌尿外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中一步探討和優(yōu)化，以使其發(fā)揮更好的臨床預(yù)測(cè)效果，幫助醫(yī)生針對(duì)患者的不同情況制訂更好的結(jié)石治療方案，提高患者獲益度。