朱學(xué)華 劉余慶 盧劍

1北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科 100191北京

歐洲及北美地區(qū)的流行病學(xué)資料顯示，5%～10%的人發(fā)生過泌尿系結(jié)石[1]。我國是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，其患病率約為6.4%[2]。處理腎結(jié)石的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)及體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、逆行輸尿管鏡技術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和腹腔鏡手術(shù)。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，逆行輸尿管鏡技術(shù)，尤其是輸尿管軟鏡技術(shù)（flexible ureteroscopy，f-URS）更加成熟，已成為腎結(jié)石安全有效的治療方式[3-4]。結(jié)石清除率（stone free rates，SFRs）是反映泌尿系結(jié)石術(shù)后治療效果的重要指標(biāo)。總體而言，與ESWL相比，RIRS擁有更好的SFRs，而與PCNL相比，在減少術(shù)中出血、術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間上更具優(yōu)勢[5]。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南推薦RIRS作為處理輸尿管結(jié)石、直徑2 cm以下腎結(jié)石的一線治療方式。對(duì)于直徑2 cm以上的腎結(jié)石，PCNL雖是首選，但若存在PCNL禁忌證，可選擇RIRS作為替代治療方案[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，在臨床實(shí)踐中，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者身體狀況及意愿，RIRS可用于處理直徑≥2 cm腎結(jié)石，并有著可與PCNL相媲美的成功率[7-8]。因此在臨床上，對(duì)直徑≥2 cm的腎結(jié)石治療方式的選擇仍有爭議。

截止目前，關(guān)于影響ESWL及PCNL術(shù)后SFRs因素的研究較多[9]，并形成了多個(gè)不同的評(píng)分系統(tǒng)，如Guy's評(píng)分系統(tǒng)、S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)、CROES評(píng)分系統(tǒng)及S-ReSC評(píng)分系統(tǒng)，每個(gè)評(píng)分系統(tǒng)各有優(yōu)勢和局限性[10]。隨著RIRS技術(shù)的進(jìn)步及應(yīng)用的普及，有關(guān)影響RIRS術(shù)后SFRs及并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)結(jié)石因素和腎臟解剖因素的研究逐漸增多。研究者基于上述研究因素建立不同的評(píng)分系統(tǒng)以期更好地預(yù)測RIRS術(shù)后SFRs及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而更好地進(jìn)行預(yù)后評(píng)估和臨床決策。

1 評(píng)分系統(tǒng)的建立及內(nèi)容

1.1 RUSS評(píng)分系統(tǒng)

Resorlu等[11]率先建立了預(yù)測RIRS術(shù) SFRs及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的RUSS評(píng)分系統(tǒng)（Resorlu-Unsal stone score）（表1）。研究共納入207例行RIRS的腎結(jié)石患者。納入的可能影響SFRs的研究因素包括患者年齡、性別、BMI、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石成分、結(jié)石數(shù)目、腎盂腎下盞漏斗部夾角（infundibulopelvic angle，IPA）、抗凝治療、脊柱異常（脊柱側(cè)凸、脊髓損傷）及腎臟解剖異常（馬蹄腎、盆位腎）等。通過術(shù)中軟鏡直接觀察及術(shù)后1個(gè)月CT平掃檢查判斷是否有結(jié)石殘留，定義結(jié)石完全清除或殘留結(jié)石直徑＜1 mm為達(dá)到結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)。178例（178/207，86%）患者初次RIRS術(shù)后達(dá)到結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)結(jié)石清除組和未清除組基于上述研究因素進(jìn)行單因素分析顯示結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石成分、結(jié)石數(shù)目、腎臟解剖異常及IPA是術(shù)后SFRs的影響因素。Logistic回歸模型對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行多因素分析顯示結(jié)石大小、結(jié)石成分、結(jié)石數(shù)目、腎臟解剖異常及IPA是影響術(shù)后SFRs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石累計(jì)直徑＞2 cm、IPA＜45°、腎盞結(jié)石數(shù)目＞1及腎臟解剖異常導(dǎo)致術(shù)后SFRs顯著降低，即RUSS評(píng)分越高，預(yù)示著SFRs越低。在他的研究中，共有147例（71%）患者術(shù)后留置輸尿管支架管；在術(shù)中，為獲得更好的手術(shù)視野，將21例（10.1%）患者的結(jié)石通過取石網(wǎng)籃放置于腎盂或腎上盞，然后處理結(jié)石。上述兩點(diǎn)都可能會(huì)對(duì)術(shù)后SFRs產(chǎn)生影響而造成偏移的產(chǎn)生。

Sfoungaristos等[12]的研究對(duì)“RUSS 評(píng)分系統(tǒng)”預(yù)測SFRs的準(zhǔn)確性進(jìn)行了外部驗(yàn)證。研究納入85例行RIRS的腎結(jié)石患者。所有患者術(shù)前均行CT平掃以確定結(jié)石數(shù)目、結(jié)石大?。ńY(jié)石累計(jì)直徑，cumulative stone diameter，CSD）、位置及IPA。術(shù)后4～6周行CT檢查以評(píng)估結(jié)石清除情況，結(jié)石清除定義為無任何結(jié)石碎片殘留。多因素分析顯示RUSS評(píng)分是術(shù)后SFRs的獨(dú)立預(yù)測因子。通過測量RUSS評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積，得出該系統(tǒng)預(yù)測SFRs的準(zhǔn)確性為0.707。但納入的樣本量只有85例，相對(duì)較少。

1.2 S-ReSC評(píng)分系統(tǒng)

S-ReSC（seoul national university renal stone complexity score）評(píng)分系統(tǒng)是預(yù)測PCNL術(shù)后SFRs的重要工具，主要根據(jù)結(jié)石所在腎集合系統(tǒng)的位置進(jìn)行評(píng)分，不考慮結(jié)石大小、數(shù)目等其他因素[13]。Jung等[14-15]將 S-ReSC評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行改良（modified S-ReSC，mS-ReSC），并用于預(yù)測RIRS術(shù)后SFRs（圖1）。研究共納入88例行RIRS的腎結(jié)石患者，術(shù)前常規(guī)行平掃CT，術(shù)后1個(gè)月行CT檢查以評(píng)估結(jié)石清除情況。無任何結(jié)石碎片殘留定義為結(jié)石清除。術(shù)前通過CT測量可能影響SFRs的指標(biāo)包括結(jié)石數(shù)目、結(jié)石最大直徑、結(jié)石總體積和平均密度，其他指標(biāo)包括患者年齡、BMI等。mS-ReSC評(píng)分系統(tǒng)基于結(jié)石位置進(jìn)行評(píng)分，得分范圍1～12分。根據(jù)評(píng)分情況，進(jìn)一步將患者分為低得分組（1～2分）、中得分組（3～4分）及高得分組（5～12分），即mS-ReSC評(píng)分組。同時(shí)對(duì)所有患者應(yīng)用RUSS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，通過比較mS-ReSC評(píng)分、mS-ReSC評(píng)分組及RUSS評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線下面積，來比較不同評(píng)分方法預(yù)測SFRs的準(zhǔn)確性。

研究發(fā)現(xiàn)，mS-ReSC評(píng)分、結(jié)石數(shù)目（單發(fā)或多發(fā)）及結(jié)石位置（存在腎下盞結(jié)石）與SFRs顯著相關(guān)。在對(duì)其他影響因素進(jìn)行校正之后，只有mSReSC評(píng)分與SFRs顯著相關(guān)。研究同時(shí)指出mSReSC評(píng)分組及RUSS評(píng)分均與SFRs相關(guān)，但mSReSC評(píng)分ROC曲線下面積為0.806優(yōu)于mSReSC評(píng)分組的0.766及RUSS評(píng)分系統(tǒng)的0.692。

Park等[16]對(duì) mS-ReSC 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了外部驗(yàn)證，研究納入159例行RIRS的腎結(jié)石患者。術(shù)前完善CT檢查以確定結(jié)石最大徑、數(shù)目、位置及總結(jié)石體積。術(shù)后3個(gè)月后行CT檢查以評(píng)估結(jié)石清除情況。結(jié)石完全無殘留或殘留結(jié)石直徑小于2 mm被定義為結(jié)石清除。研究顯示隨著評(píng)分的增高，SFRs有下降趨勢，且mS-ReSC評(píng)分低得分組、中得分組及高得分組SFRs有明顯差異；單因素分析及多因素Logistic回歸分析均顯示mS-ReSC評(píng)分組是SFRs的預(yù)測因子；mS-ReSC評(píng)分模型及mS-ReSC評(píng)分組模型ROC曲線下面積分別為0.731和0.701。該外部驗(yàn)證的研究結(jié)果再次證實(shí)了mS-ReSC評(píng)分及mS-ReSC評(píng)分組預(yù)測RIRS術(shù)后SFRs的可靠性及準(zhǔn)確性。但研究存在一定局限性：首先，在原始研究中，Jung等[14]對(duì)結(jié)石清除的定義為無任何結(jié)石碎片殘留，而Park等[16]認(rèn)為無臨床意義的直徑＜2 mm的殘留結(jié)石可忽略不計(jì)，這在一定程度上會(huì)造成SFRs的增高；另外，Jung等[14]在術(shù)后 1個(gè)月復(fù)查CT評(píng)估結(jié)石清除情況，而Park等[16]是在術(shù)后3個(gè)月評(píng)估，這本身也會(huì)造成SFRs升高。

圖1 mS-ReSC評(píng)分系統(tǒng)位置圖

1.3 Ito列線圖

列線圖（nomograms）使用一些互不相交的線段來推算事件的發(fā)生概率，使用時(shí)往往以直尺做垂線的方式來估算事件的發(fā)生概率。在有關(guān)預(yù)測ESWL及PCNL術(shù)后SFRs的相關(guān)研究中，列線圖這一預(yù)測工具都呈現(xiàn)出良好的應(yīng)用價(jià)值[17-18]，是預(yù)測 SFRs的又一重要工具。Ito 等[19]提出了預(yù)測f-URS術(shù)后SFRs的列線圖（圖2），并進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證。研究共納入310例行f-URS的腎結(jié)石患者，術(shù)前常規(guī)完善平掃CT以確定結(jié)石負(fù)荷、數(shù)目、密度、腎積水情況、有無腎下盞結(jié)石及術(shù)前輸尿管支架管置入情況。研究納入的其他可能影響SFRs的指標(biāo)還包括術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后3個(gè)月行CT檢查評(píng)估結(jié)石清除情況，結(jié)石清除定義為無任何可見結(jié)石殘留。

在對(duì)結(jié)石清除組及結(jié)石未清除組上述研究指標(biāo)進(jìn)行多因素分析顯示，結(jié)石體積、數(shù)目、腎下盞結(jié)石、術(shù)者f-URS經(jīng)驗(yàn)＞50例及腎積水是f-URS術(shù)后SFRs的獨(dú)立預(yù)測因子?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，Ito等[19]應(yīng)用上述五個(gè)預(yù)測指標(biāo)建立列線圖。列線圖總得分為各項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)得分之和，總得分不同，其對(duì)應(yīng)的SFRs也不同。如一個(gè)多發(fā)腎下盞結(jié)石伴有腎積水的患者，其結(jié)石總體積為1 500 mm3，由一位f-URS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)超過50例的泌尿外科醫(yī)生行f-URS治療，其列線圖總評(píng)分為8分（多發(fā)結(jié)石評(píng)0分+下盞結(jié)石評(píng)0分+腎積水評(píng)0分+結(jié)石總體積1 500 mm3評(píng)5分+術(shù)者經(jīng)驗(yàn)≥50例評(píng)3分），對(duì)應(yīng)的SFRs約為35%。Ito列線圖最高得分25分，得分越高，預(yù)示著fURS術(shù)后SFRs越高。通過bootstrapping的方法在原始數(shù)據(jù)庫中（310例患者）進(jìn)行重新抽樣獲得的1 000例樣本對(duì)列線圖進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，通過繪制列線圖ROC曲線測得曲線下面積為0.87，表明該列線圖對(duì)SFRs有著良好的預(yù)測價(jià)值。但尚無研究對(duì)該列線圖進(jìn)行外部驗(yàn)證。

1.4 R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)

國內(nèi)建立的預(yù)測RIRS術(shù)后SFRs的評(píng)分系統(tǒng)為R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)（表2）[20]，其納入的評(píng)分指標(biāo)有結(jié)石密度、腎下盞結(jié)石、IPA、腎下盞漏斗部長度（infundibular length，IL）及累計(jì)結(jié)石直徑（cumulative stone diameter，CSD）等。分值4～10分，得分越高預(yù)示結(jié)石情況越復(fù)雜。研究共納入382例行RIRS的腎結(jié)石患者，術(shù)前常規(guī)完善CTU以測量結(jié)石密度、IPA、IL、CSD等指標(biāo)。術(shù)后第1天（POD1）及術(shù)后1個(gè)月（POM1）行KUB檢查以確定結(jié)石清除情況，若術(shù)后第1天KUB顯示高密度影或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有X線陰線結(jié)石存在，則術(shù)后1個(gè)月行CT檢查以確定結(jié)石清除情況。結(jié)石清除定義為KUB平片上無結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石直徑＜2 mm。研究顯示術(shù)后第1天SFRs為61.5%（235/382），術(shù)后1個(gè)月SFRs為90.4%（281/382）。多因素分析顯示結(jié)石密度、腎下盞結(jié)石合并狹窄的IPA、IL及結(jié)石負(fù)荷（結(jié)石數(shù)目和累計(jì)結(jié)石直徑）是SFRs的獨(dú)立影響因子。在原始數(shù)據(jù)庫（318例患者）通過bootstrapping的方法獲得1 000例樣本對(duì)R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，ROC曲線下面積為 0.828（POD1）、0.904（POM1），顯示了R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)良好的預(yù)測價(jià)值。但截至目前，尚無研究對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行外部驗(yàn)證。

圖2 Ito等建立的預(yù)測f-URS術(shù)后SFRs的列線圖

表2 R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)

2 討論與展望

Resorlu等[11]應(yīng)用多因素分析的方法建立了第一個(gè)預(yù)測腎結(jié)石RIRS術(shù)后SFRs的評(píng)分系統(tǒng)：RUSS評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)得分范圍0～4分，簡單易行，且經(jīng)過外部驗(yàn)證研究證實(shí)其為有效可靠的評(píng)分模型，但其中各項(xiàng)影響因素評(píng)分均為1分，不利于其在復(fù)雜的臨床環(huán)境中對(duì)SFRs做到精準(zhǔn)評(píng)估。腎臟畸形雖作為一項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目，但僅納入馬蹄腎及盆位腎，未考慮其他泌尿系畸形如腎旋轉(zhuǎn)不良、腎輸尿管重復(fù)畸形或腎盂腎尿管連接部狹窄等，這使得該評(píng)分系統(tǒng)臨床實(shí)用性下降[21]。相比于RUSS評(píng)分系統(tǒng)，Ito等[19]建立的列線圖更有利于精確預(yù)測SFRs：結(jié)石體積劃分更為細(xì)致，不同體積給予不同分值，列線圖評(píng)分范圍更廣。且該評(píng)分模型首次納入術(shù)者經(jīng)驗(yàn)作為評(píng)分項(xiàng)目，使其具有更好的臨床實(shí)用性及預(yù)測準(zhǔn)確性。但結(jié)石體積這一指標(biāo)的測量較為復(fù)雜，且該預(yù)測模型有效性及可靠性還需外部驗(yàn)證進(jìn)一步證實(shí)。mSReSC評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)結(jié)石所在集合系統(tǒng)位置進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果確定結(jié)石位置即可快速完成評(píng)分，是一種簡單易行的評(píng)分方式。在Jung等[14]的研究中，其將 mS-ReSC 評(píng)分系統(tǒng)與RUSS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，前者的預(yù)測準(zhǔn)確性優(yōu)于后者。后續(xù)的外部驗(yàn)證研究也證實(shí)了mSReSC評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測價(jià)值，這都說明該評(píng)分系統(tǒng)是一個(gè)值得推廣應(yīng)用的評(píng)分模型。但Jung的研究僅納入88例患者，樣本量較少，mS-ReSC評(píng)分系統(tǒng)與RUSS評(píng)分系統(tǒng)孰優(yōu)孰劣還有待更大樣本量的研究予以證實(shí)[21]。另外，mS-ReSC評(píng)分系統(tǒng)僅依據(jù)結(jié)石所在位置進(jìn)行評(píng)分，未考慮影響SFRs的其他因素如結(jié)石大小、密度、腎積水等因素，這顯然不合理[21-22]。R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)首次納入結(jié)石密度和IL這兩個(gè)指標(biāo)：以往研究均證實(shí)上述兩個(gè)指標(biāo)顯著影響SFRs[23-24]。該系統(tǒng)納入的四個(gè)評(píng)分指標(biāo)簡單易測，臨床實(shí)用價(jià)值較高。在每一項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)中再進(jìn)一步細(xì)化得分，這更有利于對(duì)SFRs的精確預(yù)測。但R.I.R.S.評(píng)分的可靠性及準(zhǔn)確性還有待外部驗(yàn)證研究的進(jìn)一步證實(shí)。

表3 四種不同評(píng)分模型間的比較

腎結(jié)石RIRS術(shù)后SFRs的預(yù)測模型的建立主要基于以下幾方面：結(jié)石特征、腎臟解剖因素及術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)以往研究結(jié)果，影響SFRs的結(jié)石特征主要包括結(jié)石負(fù)荷（結(jié)石累計(jì)直徑、結(jié)石體積等）、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石位置及結(jié)石密度等；影響SFRs腎臟解剖因素主要包括IPA、IL、腎下盞寬度等[25]；術(shù)者對(duì)RIRS技術(shù)的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)也會(huì)影響SFRs[17]。在充分考慮上述影響因素的基礎(chǔ)上，進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①合適的樣本量。樣本量不宜過多或過少，可通過樣本量計(jì)算公式確定樣本量[26]。②嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。如對(duì)于合并輸尿管結(jié)石的腎結(jié)石患者應(yīng)排除。③嚴(yán)格的結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無統(tǒng)一的結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：回顧性研究顯示多數(shù)研究在術(shù)后1個(gè)月左右完成SFRs評(píng)估，若平掃CT影像上結(jié)石直徑＞2 mm，結(jié)石相關(guān)事件及需要再次治療的風(fēng)險(xiǎn)增加[27]。因此將術(shù)后近1個(gè)月平掃CT影像上無結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石直徑≤2 mm定義為結(jié)石清除似乎更加合理。④盡可能細(xì)化各評(píng)分項(xiàng)目的得分，擴(kuò)大預(yù)測模型評(píng)分范圍。如對(duì)IPA進(jìn)行評(píng)分時(shí)可根據(jù)角度大小進(jìn)行分組，每組賦予不同分值，這樣有利于更為精確地預(yù)測SFRs[20]。⑤預(yù)測模型的準(zhǔn)確性及可靠性通過前瞻性研究來驗(yàn)證。⑥新型統(tǒng)計(jì)分析方法的應(yīng)用。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是理論化的人腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的數(shù)學(xué)模型，可進(jìn)行大量運(yùn)算并分析各種錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系。已有研究將其應(yīng)用于預(yù)測輸尿管結(jié)石自行排出及腎結(jié)石PCNL術(shù)后SFRs的預(yù)測，顯示了良好的預(yù)測價(jià)值[28-29]。

綜上所述，預(yù)測模型應(yīng)在充分考慮SFRs影響因素的基礎(chǔ)上，通過大樣本、設(shè)計(jì)合理的隊(duì)列研究來建立，并依靠大樣本內(nèi)部或外部驗(yàn)證研究，最好是前瞻性研究證實(shí)其有效性及可靠性。一個(gè)好的評(píng)分模型需同時(shí)具備有效、可靠及簡單易行的特點(diǎn)。目前，上述四種預(yù)測模型建立時(shí)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、納入評(píng)估指標(biāo)、臨床實(shí)用性、預(yù)測準(zhǔn)確性及可靠性的驗(yàn)證等方面仍有不足，應(yīng)用尚不廣泛。建立更為精確可靠的預(yù)測模型以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是下一步研究的重點(diǎn)。