王文祥 李雷 李海 李楊 侯毅

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科130000長(zhǎng)春

目前治療 BPH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是 TURP[1]。近年來(lái)許多新興的微創(chuàng)治療方法應(yīng)用于臨床，為臨床治療方案的選擇提供更多可能。超選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（prostatic artery embolization，PAE）最近被認(rèn)為是改善BPH所致下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）的一種有前景的微創(chuàng)介入治療方法，具有侵襲性小、康復(fù)快、生活質(zhì)量提高明顯、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)[2-5]。本研究通過(guò)對(duì)比PAE與經(jīng)尿道等離子雙極前列腺電切術(shù)（transurethral plasma bipolar prostatectomy，TUPKP）在治療較大體積BPH中的有效性及安全性，以期為較大體積BPH的手術(shù)方式選擇提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年10月－2017年8月于我院診斷為良性BPH并接受手術(shù)治療的患者病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢測(cè)前列腺體積（prostate volume，PV）＞80 cm3；IPSS＞18 分 ；Qmax＜12 mL/s；QOL＞3分；經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上藥物治療療效不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往前列腺手術(shù)史、尿道狹窄、巨大的膀胱憩室、膀胱結(jié)石、前列腺惡性腫瘤，術(shù)前行盆腔、CTA、存在下列情況：存在預(yù)估無(wú)法正常超選擇動(dòng)脈置管的嚴(yán)重髂動(dòng)脈彎曲和動(dòng)脈粥樣硬化；未顯示雙側(cè)前列腺動(dòng)脈（prostatic artery，PA）或僅顯示單側(cè)非優(yōu)勢(shì)PA。

共有144例患者納入分析，全部患者依據(jù)手術(shù)方式分組，其中接受PAE治療患者42例（PAE組），接受TUPKP治療患者102例（TUPKP組）。兩組患者的性別、年齡、BMI、術(shù)前PSA、IPSS、術(shù)前Qmax、術(shù)前QOL、術(shù)前PVR等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（P＞0.05），PAE組 ASA評(píng)分高于TUPKP組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

PAE組：常規(guī)留置導(dǎo)尿管，會(huì)陰部備皮，局部浸潤(rùn)麻醉，采用Seldinger技術(shù)以右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺入路，穿刺成功后置入F5動(dòng)脈鞘并引入F4Cobra導(dǎo)管。右髂內(nèi)動(dòng)脈和左髂內(nèi)動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影顯示PA相關(guān)情況。遂將F2.7微導(dǎo)管（Asahi Intecc，日本）超選擇性插入PA并再次造影，造影可見(jiàn)腺體較正常腺體明顯增大，并行Dyna-CT（Siemens Healthcare GmbH，德國(guó)）確認(rèn)無(wú)誤后，將 Embosphere微球（40～120 μm、100～300 μm，Merit Medical，美國(guó)）與造影劑混合后，于透視監(jiān)視下經(jīng)超微導(dǎo)管緩慢注入PA，直至復(fù)查造影見(jiàn)PA遠(yuǎn)端血流中斷，前列腺顯影消失。退出導(dǎo)管并常規(guī)加壓包扎。

表1 兩組患者一般資料的比較 ±s

表1 兩組患者一般資料的比較 ±s

觀測(cè)指標(biāo)年齡/歲BMI/（kg ·m-2）ASA/分PSA/（μg ·L-1）PV/cm3 IPSS/分QOL/分PVR/mL Qmax/（mL ·s-1）PAE組（n=42）82.32±7.30 24.65±2.51 2.6±0.6 5.3±3.2 121.4±25.6 25.64±1.72 5.21±0.54 128.2±30.1 6.05±1.45 TUPKP組（n=102）79.62±6.90 23.57±3.24 1.62±0.41 4.9±4.1 118.7±24.3 26.01±2.31 5.18±0.48 125.3±26.3 6.32±1.42 P值0.302 0.231 0.042 0.133 0.482 0.348 0.712 0.502 0.453

TUPKP組：會(huì)陰部備皮，全麻或腰麻后消毒并鋪無(wú)菌單，經(jīng)尿道置入F26奧林巴斯等離子電切鏡（Olympus，日本）后，以生理鹽水為沖洗液注入膀胱，依次觀察膀胱及后尿道情況，以尿道內(nèi)口及精阜近端為界，逐步切除增生的前列腺組織。后經(jīng)前列腺鏡外鞘取凈膀胱內(nèi)切除的前列腺組織，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面徹底止血。術(shù)畢常規(guī)留置Foley三腔氣囊導(dǎo)尿管一枚，接膀胱沖洗。

對(duì)所有患者術(shù)后均隨訪(fǎng)1年。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后前3 d疼痛數(shù)字評(píng)分（numeric rating scale，NRS）、住院時(shí)間、術(shù)前和術(shù)后 3、6、12個(gè)月 IPSS、QOL、PV、PVR、Qmax，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

TUPKP組手術(shù)均成功；PAE組中37例行雙側(cè)超選擇性PAE，5例因術(shù)前及術(shù)中造影僅顯示單側(cè)優(yōu)勢(shì)PA，遂行單側(cè)超選擇性PAE。

與TUPKP組比較，PAE組平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著縮短（P＜0.05）；PAE組NRS值明顯低于TUPKP 組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。TUPKP組患者于術(shù)后5～7 d拔出導(dǎo)尿后均可順利排尿；PAE組中，術(shù)后3～7 d拔除導(dǎo)尿管后，37例排尿通暢，5例存在不同程度的排尿困難，再次留置導(dǎo)尿管1周后均可排尿通暢。兩組間留置導(dǎo)尿時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、NRS、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間的比較 ±s

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、NRS、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間的比較 ±s

組別PAE組TUPKP組t值P值手術(shù)時(shí)間/min 102.5±21.5 122.7±28.2 2.23 0.013 NRS/分0.85±0.62 2.83±1.45 10.8 0.000留置尿管時(shí)間/d 5.45±2.2 5.22±1.75 0.291 0.637住院時(shí)間/d 3.35±0.70 5.4±0.50 2.08 0.021

TUPKP組有3例（2.9%）在術(shù)后病理組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)有前列腺癌發(fā)生，其中TNM分期為T(mén)1a期1例，T1b期2例；隨訪(fǎng)期間內(nèi)PAE組內(nèi)無(wú)前列腺癌發(fā)生臨床證據(jù)。

與術(shù)前相比，兩組患者的術(shù)后Qmax均升高（P＜0.05），術(shù)后PSA、PV、IPSS、QOL、PVR均降低（P＜0.05）；TUPKP組術(shù)后 3個(gè)月 PSA、PV、IPSS、QOL、PVR評(píng)估均優(yōu)于PAE組（P＜0.05）；術(shù)后6、12個(gè)月PAE組PV以及PSA明顯大于TUPKP組（P＜0.05），術(shù)后 6、12個(gè)月PAE組與TUPKP組IPSS、QOL、Qmax、PVR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

TUPKP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PAE組（χ2=6.227，P=0.013）。PAE組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，其中發(fā)熱（＞38℃）2例，患者尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均陰性；輕度肉眼血尿1例，保守治療5 d后消失。TUPKP組并發(fā)癥發(fā)生率為25.5%，其中泌尿系感染4例，患者接受抗感染對(duì)癥治療1周內(nèi)均痊愈；下肢深靜脈血栓5例；術(shù)后需即刻輸血治療者4例；術(shù)后2周運(yùn)動(dòng)后突發(fā)繼發(fā)性出血，需二次手術(shù)止血者1例；術(shù)后排尿困難行膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頸痙攣2例，尿道狹窄3例；暫時(shí)性尿失禁7例（經(jīng)盆底肌肉收縮訓(xùn)練和應(yīng)用藥物治療后，癥狀均于2個(gè)月內(nèi)明顯改善）。

3 討論

老年男性人群隨著年齡增加呈現(xiàn)出BPH持續(xù)增高的發(fā)病趨勢(shì)[6]，對(duì)于BPH目前有多種治療方法，但高齡的較大體積BPH患者常伴有多器官功能不全等慢性基礎(chǔ)疾病，通常無(wú)法通過(guò)短期術(shù)前治療得到明顯改善，且對(duì)于常規(guī)的外科手術(shù)及麻醉耐受性較差。對(duì)于此類(lèi)患者，探尋安全高效、更加微創(chuàng)的治療方法具有重要的臨床意義。

TUPKP是對(duì)TURP的改進(jìn)，術(shù)中改用生理鹽水作為術(shù)中沖洗液，通過(guò)釋放高頻電流使生理鹽水形成動(dòng)態(tài)等離子體，進(jìn)而切除增生的前列腺組織，術(shù)中及術(shù)后出血及TURS發(fā)生率較傳統(tǒng)的TURP顯著降低[7]。但對(duì)于前列腺體積超過(guò)80 cm3的前列腺增生患者，由于增生腺體體積較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，術(shù)中沖洗液使用量、切割失血量增加，殘留的增生腺體相對(duì)較多，且留置尿管及住院總天數(shù)都相對(duì)增加。

PAE于1999年由 DeMeritt等[8]應(yīng)用于臨床治療，治療后患者前列腺體積縮小近40%，而LUTS癥狀極大改善。此后，國(guó)內(nèi)外相繼有諸多研究報(bào)道PAE治療BPH的成功案例[3，9-10]。BPH所致LUTS主要是由前列腺中央帶增生所致，Carnevale等[11]研究顯示通過(guò) PAE，前列腺中央腺體出現(xiàn)稱(chēng)為“黑洞征”的凝固性壞死區(qū)，前列腺中央腺體顯著縮小，LUTS可得到有效的緩解甚至治愈。此外，Assis等[12]研究認(rèn)為對(duì)于PV≥80 cm3的患者接受PAE術(shù)后療效要優(yōu)于PV＜80 cm3的患者。

表3 兩組患者PV、IPSS、QOL、PVR、Qmax比較 ±s

表3 兩組患者PV、IPSS、QOL、PVR、Qmax比較 ±s

與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn) TUPKP 組比較，2）P＜0.05。

觀測(cè)指標(biāo)PSA/（μg ·L-1）PV/cm3 IPSS/分QOL/分PVR/mL Qmax/（m ·s-1）PAE組（n=42）TUPKP組（n=102）術(shù)后12個(gè)月3.1±1.71）42.1±11.31）8.11±3.11）2.31±0.501）28.9±6.51）16.5±4.11）術(shù)前6.3±3.2 121.4±25.6 25.64±1.72 5.21±0.54 128.2±30.1 6.05±1.45術(shù)后3個(gè)月4.3±1.61）2）74.4±7.31）2）14.6±4.31）2）2.60±0.751）2）44.8±16.31）2）12.5±4.61）2）術(shù)后6個(gè)月3.5±1.51）2）53.4±6.81）2）8.5±3.21）2.21±0.501）35.4±13.21）15.7±3.11）術(shù)后12個(gè)月3.4±2.81）2）55.4±7.31）2）8.4±3.71）2.22±0.401）30.2±8.91）15.8±3.91）術(shù)前6.5±4.1 118.7±24.3 26.01±2.31 5.18±0.48 125.3±26.3 6.32±1.421）術(shù)后3個(gè)月3.0±0.81）40.7±12.21）10.2±3.51）2.27±0.501）32.2±12.81）16.5±3.51）術(shù)后6個(gè)月2.9±2.31）42.5±8.61）8.02±1.51）2.25±0.701）28.4±8.31）16.6±3.51）

PAE成功的關(guān)鍵是正確辨別PA以及其與鄰近器官動(dòng)脈的吻合支。然而前列腺動(dòng)脈解剖困難，變異較多，目前對(duì)PA的解剖依然有諸多爭(zhēng)議[13-15]。尤其老年患者常存在不同程度的動(dòng)脈血管迂曲、硬化、狹窄、閉塞。Bilhim等[16]研究顯示，栓塞單側(cè)前列腺動(dòng)脈的短期治療效果要明顯差于雙側(cè)。因此，有效的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估是保障手術(shù)順利及術(shù)后療效不可或缺的一部分，對(duì)于提高手術(shù)成功率有著不可替代的作用。本研究中患者術(shù)前經(jīng)盆腔CTA有效的評(píng)估患者前列腺動(dòng)脈情況，術(shù)中同時(shí)采用Dyna-CT、超選擇性PA插管造影等方式，以確保在避免誤栓鄰近臟器動(dòng)脈的情況下，盡可能完整栓塞PA，達(dá)到較為理想的治療效果。

相比TUPKP，PAE在選擇患者方面指征更加嚴(yán)格，然而目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)PAE治療方案的統(tǒng)一明確的適應(yīng)證和禁忌證，這給臨床患者的篩選造成了一定的困難。但部分學(xué)者認(rèn)為PAE適應(yīng)證應(yīng)包括以下幾方面：①PV＞30 cm3；②BHP導(dǎo)致的中、重度LUTS；③藥物治療6個(gè)月以上無(wú)效，即IPSS＞18和（或）QOL＞3；④無(wú)法耐受常規(guī)外科手術(shù)或拒絕外科手術(shù)者[9，13，17]。現(xiàn)國(guó)內(nèi)學(xué)者多傾向于將PAE治療應(yīng)用于高齡，高危，合并重度LUTS，前列腺體積較大，無(wú)法耐受TURP 等外科手術(shù)的 BPH 患者[10，14，17]。PAE 主要禁忌證有：①活動(dòng)的尿路感染；②巨大膀胱憩室（最大徑＞5 cm）；③巨大膀胱結(jié)石（最大徑＞2 cm）；④慢性腎功能不全；⑤嚴(yán)重的髂內(nèi)動(dòng)脈和（或）PA粥樣硬化和迂曲；⑥神經(jīng)性疾病引起的膀胱功能障礙；⑦凝血功能障礙；⑧前列腺癌及膀胱癌病史或臨床依據(jù)；⑨尿道狹窄；⑩含碘制劑過(guò)敏等。

TUPKP能夠通過(guò)切除患者大部分增生的前列腺組織，較快地改善患者臨床癥狀[18]，而PAE術(shù)后前列腺缺血、壞死、萎縮則需要一定時(shí)間[11]。本研究結(jié)果顯示，TUPKP組術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于PAE組。同時(shí)，我們注意到雖然術(shù)后6、12個(gè)月PAE組前列腺PV以及PSA依然明顯高于TUPKP組，但術(shù)后6、12個(gè)月兩組IPSS、QOL、Qmax、PVR無(wú)明顯差異，這表明雖然PAE術(shù)后平均前列腺體積明顯大于TUPKP組，但在治療BPH引起的LTUS方面達(dá)到了與TUPKP類(lèi)似的療效，這種現(xiàn)象一方面與PAE可明顯使增生的前列腺中央帶萎縮有關(guān)，另一方面可能與PAE可同時(shí)減少α-1腎上腺素能受體，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉張力降低，從而降低后尿道阻力有關(guān)[19]。

TUPKP相較于PAE在BPH偶發(fā)癌的發(fā)現(xiàn)方面擁有著一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)于進(jìn)一步治療具有臨床指導(dǎo)作用。王剛等[20]學(xué)者通過(guò)回顧性分析1 511例因BPH行TURP或前列腺摘除術(shù)患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)術(shù)前篩查，BPH術(shù)后偶發(fā)癌的比例約為2.3%，本研究中偶發(fā)癌發(fā)現(xiàn)率約2.9%，與之相近。PAE術(shù)后前列腺血供減少，理論上可在一定程度減緩前列腺癌的發(fā)展，但目前缺乏相關(guān)大規(guī)模前瞻性對(duì)照研究證據(jù)。

PAE在局麻基礎(chǔ)上便可得到很好地實(shí)行，而且前列腺結(jié)構(gòu)的完整性破壞較小，大量文獻(xiàn)研究顯示了其并發(fā)癥發(fā)生率較低[13-14]。在本研究中，PAE組短暫性發(fā)熱（＞38℃）2例，考慮與無(wú)菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)；輕度肉眼血尿1例，未經(jīng)特殊處置術(shù)后第3天自行好轉(zhuǎn)。術(shù)后平均NRS值較TUPKP組明顯偏低，顯示了PAE更好的術(shù)后舒適性。值得注意的是，雖然本研究中并未觀察到與輻射有關(guān)的并發(fā)癥，但Laborda等[21]曾發(fā)表了1例患者于PAE術(shù)后相應(yīng)照射部位的皮膚發(fā)生放射性皮炎，我們認(rèn)為在進(jìn)行PAE時(shí)應(yīng)盡可能有效地控制透視時(shí)間以減少不必要的輻射。TUPKP在手術(shù)過(guò)程中需要反復(fù)切割，手術(shù)創(chuàng)面較大，同時(shí)經(jīng)尿道操作，增加了發(fā)生尿道攣縮狹窄、術(shù)后出血、尿失禁等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，近期文獻(xiàn)顯示總并發(fā)癥達(dá)18.18%～28.21%[22-23]。本研究顯示了類(lèi)似的并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)本研究顯示PAE在手術(shù)及住院時(shí)間方面具有一定優(yōu)勢(shì)，這對(duì)于降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)等方面是有利的。

本研究系回顧性研究，對(duì)兩種治療方式療效的評(píng)價(jià)仍有待大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，本研究中缺乏1年以上的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，關(guān)于兩種治療方式的1年以上遠(yuǎn)期的療效以及BPH復(fù)發(fā)率等情況尚不明確。

綜上所述，TURPK和PAE均為治療較大體積BPH所引起的LUTS的安全并有效的治療方法。經(jīng)過(guò)有效的術(shù)前篩選，PAE可成為一種針對(duì)較大體積BPH的有效的替代治療方案。