張丹 李曾 柏艷紅 易照雄 陳穎 劉正敏 徐潔 唐鳳珍

手術切除仍是當前治療肝癌的首選方法[1-2]，但近20年來，先后出現(xiàn)了多模式的肝癌治療措施，以針對不同肝癌患者，主要包括介入肝動脈插管栓塞術(TACE)、微波消融術(MWA)、無水酒精注射(PEI)、射頻消融(RFA)、激光消融(LA)等[3]。激光消融(LA)可以發(fā)射波長為1 064 nm的連續(xù)Nd:YAG激光，因其能量的傳導和對組織的直接作用，可以短時間內(nèi)引起腫瘤的碳化氣化[4]。射頻消融(RFA)則利用高頻射頻波使得組織中離子高速震蕩相互摩擦，使溫度升高，從而使癌細胞脫水產(chǎn)生凝固性壞死[5]。大量研究證明激光消融和射頻消融均是肝癌有效消融的方法，它們均能在殺死腫瘤細胞的同時不影響肝臟的正常功能運轉(zhuǎn)，因此被廣泛的運用于臨床治療中[6-7]。但是，射頻消融和激光消融也存在一定的局限性，比如消融效果可能會隨著腫瘤大小或者是否位于高危部位而存在差異[8]，同時針對射頻消融和激光消融療效差異的研究也寥寥無幾。因此，本研究擬對激光消融與射頻消融治療不同大小、不同位置小肝癌的臨床效果進行研究，從而為不同類型小肝癌的臨床治療提供理論指導。

資料與方法

一、研究對象

研究對象均選自2015年10月—2018年10月在我院進行就診的肝癌患者136例(男性94例，女性42例)，共142個病灶。納入標準為：(1)單發(fā)腫瘤≤3 cm或相鄰兩個癌結節(jié)之和≤3 cm，且無血管、腹腔淋巴結、膽管浸潤或遠處轉(zhuǎn)移等。(2)激光消融和射頻消融均為首次治療，無其他治療史的。(3)無嚴重的心肝腎腦等器官功能障礙。(4)不愿意接受手術治療或者因為肝臟功能或者腫瘤位置等原因不能接受手術治療的患者。(5)知情并愿意參與到本次研究的患者。排除原則：(1)單發(fā)腫瘤>3 cm或兩個癌結節(jié)之和>3 cm的患者。(2)肝功能Child-Pugh分級為C級的患者。(3)主要臟器功能嚴重衰竭以及其他患有頑固性腹水、出凝血功能異常、活動性感染等癥狀的患者。(4)伴有血管、腹腔淋巴結、膽管浸潤或遠處轉(zhuǎn)移的患者。(5)不愿意參與到本次研究的患者。最終有113個病例(男性76例，女性37例)，122個病灶納入到研究中。本次研究所有參與患者均已簽署治療知情同意書。

二、儀器與藥品

激光消融所需要儀器與設備有：彩色多普勒超聲顯像儀(意大利百勝公司生產(chǎn))和激光消融集成系統(tǒng)。彩色多普勒超聲顯像儀為百勝公司生產(chǎn)的MyLab Twice，探頭針為CA541，頻率為1.8MHz。激光消融治療儀型號是EchoLaser X4激光消融系統(tǒng)，由激光發(fā)生裝置，一次性使用無菌光纖(紅、黃、藍、綠四種顏色各一條，材質(zhì)一樣，光纖長為15 cm，直徑約為300 μm)，光纖連接器，控制裝置、腳踏開關、不銹鋼穿刺針組成。激光波長為1 064±10 nm，四條光纖總輸出功率為28 W±20%，每條光纖的輸出功率可為7 W±20%。激光消融治療時可采取單針或多針進行消融。

射頻消融所需要設備有：彩色多普勒超聲顯像儀(同激光消融所用顯像儀)和射頻消融系統(tǒng)。射頻消融系統(tǒng)為德國OLYMPUS公司生產(chǎn)的CELON雙極射頻系統(tǒng)，消融針長20 cm,直徑為15.5 G。

造影劑采用的是意大利Braco公司生產(chǎn)的第二代超聲造影劑諾維。諾維是由高密度的惰性氣體六氟化硫構成，穩(wěn)定性好，與生理鹽水混合后靜脈注射入患者體內(nèi)。

三、研究方法

研究分組：將所有納入研究的對象分為激光消融(LA)組和射頻消融(RFA)組。再分別在LA組合RFA組中根據(jù)研究對象的癌灶大小分為“≤1 cm組”、“1～2 cm組”(包括2 cm)和“2～3 cm組”(包括3 cm)；根據(jù)癌灶位置是否為高危分為“高危組”與“非高危組”。分別對不同研究組進行相應的治療。

激光消融組治療方法：術前進行超聲造影檢查，確定癌灶位置，根據(jù)癌灶位置選擇合適的手術體位、進針部位和布針方案。超聲定位后進行常規(guī)的消毒鋪巾，使用1%利多卡因在進針點進行局部麻醉，之后逐層麻醉直至肝包膜。選擇肋間進針，為了避免因多次穿刺導致的腫瘤種植，臨近組織損傷和腫瘤破裂，穿刺應準確定位，盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再將穿刺針置于結節(jié)預定頂部。之后退出針心，插入激光光纖，將單根光纖功率設為5 W，輸出能量設為1 800 J，一次消融時間設為360 s，開始進行消融。消融結束時進行針道消融防止針道擴散，之后再次進行全面超聲檢查，確認消融范圍是否覆蓋癌灶，以及排除是否出現(xiàn)了癌灶出血，血氣胸，破裂等情況。術后患者平臥24 h，禁食6 h。

射頻消融組治療方法：術前準備同激光消融組。在超聲造影的引導下選擇最佳的進針路徑，穿刺過程中也注意避免穿刺膽管和肝內(nèi)大血管，臨近重要部位時，使用人工胸腹水輔助。布針完畢后，開啟消融模式。消融完畢后也進行針道消融。

觀察指標：觀察指標是兩種消融治療下腫瘤完全消融的情況。利用超聲造影觀察消融結節(jié)灌注情況的方式對不同組別癌灶的完全消融情況進行比較。評判標準為：如果消融結節(jié)在動脈相、門脈相和延遲相均未見增強，則可認定為完全消融。除此之外還進行激光消融組合射頻消融組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較。并發(fā)癥包括輕微并發(fā)癥(發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛等)和嚴重并發(fā)癥(膽汁瘤、出血和氣胸等)。

統(tǒng)計方法：運用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)的處理，不同治療方法下不同大小和位置的癌灶完全消融率的比較運用χ2檢驗，P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、病例的基本情況

在本次研究中一共納入病例113例，病例基本資料如表1所示，其中56例接受了激光消融治療，為激光消融(LA)組； 57例接受了射頻消融治療，為射頻消融(RFA)組。LA組病例的癌灶大小為(16.70±7.52) mm，RFA組病例的癌灶大小為(16.24±7.76) mm，兩組病例的癌灶大小的差異不存在統(tǒng)計學意義(P=0.83)。LA組的年齡為(57.64±5.28)歲，RFA組的年齡為(57.23±5.79)歲，兩組年齡的差異也不存在統(tǒng)計學意義(P=0.78)。在LA組中，有39例男性，17例女性；在RFA組中有37例男性，20例女性，兩組的性別差異不存在統(tǒng)計學意義(P=0.56>0.05)。將所有的病例按癌灶大小分組后，在“≤1 cm”組中接受激光消融治療的有20例，年齡為(57.15±5.39)歲，接受射頻消融治療的有22例，年齡為(56.77±5.50)歲；在“1～2 cm”組中，接受激光消融治療的有19例，年齡為(57.79±4.85)歲，接受射頻消融治療的有20例，年齡為(58.80±6.24)歲。在“2～3 cm”組中，接受激光消融治療的有17例，年齡為(58.06±5.55)歲，接受射頻消融的有15例，年齡為(55.80±5.06)歲。上述各組的年齡都不存在統(tǒng)計學差異。按癌灶位置是否高危進行分組后，有26例高危位置的病例接受了激光消融治療，年齡為(57.50±5.18)歲，25例高危位置的病例接受了射頻消融治療，年齡為(56.76±5.32)歲。在“非高?！苯M中，有30例接受了激光消融治療，年齡為(57.77±5.35)歲，32例接受了射頻消融治療，年齡為(57.59±6.11)歲。其年齡的差異仍不存在統(tǒng)計學差異。

二、不同大小癌灶完全消融比較

在激光消融和射頻消融進行治療后，對病例進行超聲造影，觀察消融結節(jié)的灌注情況判斷其是否完全消融，并統(tǒng)計不同治療方法下癌灶完全消融的情況來判斷兩種治療方案是否存在差異。結果如下表1所示。

表1 不同癌灶大小消融效果

三、不同部位癌灶完全消融比較

不同部位癌灶的消融效果如表2所示。在“高危”組中，經(jīng)過激光消融治療后完全消融的有24例，經(jīng)過射頻消融后完全消融的有17例，經(jīng)過統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)兩者的差異存在統(tǒng)計學意義(P=0.023<0.05)，即激光消融治療對高危癌灶的治療比射頻消融治療的療效要好。而在“非高?！苯M，兩者的差異不存在統(tǒng)計學意義。

表2 不同部位癌灶消融情況

四、不良反應發(fā)生比較

在激光消融組中出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、腹痛、腹瀉和嘔吐的分別有5、23、25、1和14例，在射頻消融組，同樣不良反應發(fā)生的例數(shù)分別為4、26、27、1和15例，兩組之間的差異不存在統(tǒng)計學意義。但是在嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況上，激光消融組發(fā)生0例，但在射頻消融組中發(fā)生6例，兩組之間的差異存在統(tǒng)計學意義(P=0.029<0.05)。即射頻消融治療出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的概率要高。

討 論

在本次研究中，一共選取了113例小肝癌的患者分別進行激光消融和射頻消融治療，并根據(jù)癌灶大小和位置是否高危進行分組，比較這兩種治療方法對于不同大小和不同位置小肝癌的療效差異。結果顯示，對于不同大小小肝癌的治療中，激光消融和射頻消融均發(fā)揮了很好的療效。激光消融和射頻消融對于癌灶直徑大小為“≤1 cm”，“1～2 cm”和“2～3 cm”的消融率分別為：90%/95.5%，94.7%/90%，88.2%/86.7%。而且其差異不具有統(tǒng)計學意義。對于位置是否為高危的癌灶，在高危組，激光消融和射頻消融治療的完全消融率分別為92.3%和68%，且其差異具有統(tǒng)計學意義，這說明對于高危位置的小肝癌，激光消融具有更好的療效。這可能是因為激光消融的范圍更為穩(wěn)定，不像射頻消融一樣容易受到組織阻抗的影響[9]，因此對于高危位置的小肝癌，激光消融治療是一種更好的選擇。但是對于位置不是高危的小肝癌，激光消融(完全消融率為96.7%)和射頻消融(完全消融率為93.8%)均有良好的療效。安全性是不論激光消融還是射頻消融都需要考慮的一個重要問題，根據(jù)之前研究發(fā)現(xiàn)激光消融和射頻消融都會引起相應的大大小小的不良反應，但是總體安全性較強。本研究通過統(tǒng)計激光消融和射頻消融在術后的不良反應發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉方面，激光消融和射頻消融術后發(fā)生的概率不存在差異，但是在嚴重不良反應上，射頻消融發(fā)生的概率要高于激光消融，且具有統(tǒng)計學意義。這可能跟穿刺針的粗細相關，因為射頻消融使用的穿刺針較粗，容易損傷肝內(nèi)血管和膽道，而激光消融的穿刺針較細則可很好的避免這些刺傷的發(fā)生[10]。

本次研究的局限性有：(1)樣本量過小，病理類型較為單一，統(tǒng)計分析會發(fā)生一定的偏倚。(2)隨訪期較短，未能對病例進行長期的追蹤，對復發(fā)率和生存時間進行進一步的追蹤。

綜上所述，激光消融和射頻消融均是治療小肝癌的有效手段，對于不同大小小肝癌的消融都有著同樣的療效，但是對于高危位置的小肝癌以及在術后不良反應發(fā)生的情況上，激光消融則更具有優(yōu)勢。