鄭英 翟衛(wèi)春 耿聞男 李斌 于曉輝 康生朝

患者，男，67歲，因“胸悶、氣短1月”就診?；颊哂?016年5月無明顯誘因出現胸悶、氣短，在外院進行心臟彩超診斷為“擴張型心肌病”，存在慢性心功能衰竭，行腹部MRI提示肝右后葉下段內多發(fā)占位性病變，多考慮為肝癌伴周圍多發(fā)子灶形成，為進一步診治以“擴張型心肌病”、“肝占位性病變”收住筆者所在醫(yī)院。既往有乙肝病毒感染病史20年，8年前診斷為乙肝肝硬化，無家族遺傳性疾病史。專科查體：慢性肝病面容，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大。心臟叩診心界明顯擴大，第一心音強弱不等，律不齊，全腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：(1)腹部MRI提示肝右葉占位性病變(6.6 cm×5.6 cm)，周圍可見多個子灶形成，考慮惡性腫瘤性病變(見圖1)；肝硬化，脾大。(2)超聲造影提示右肝后葉較大腫瘤(大小約6.6 cm×5.6 cm)，符合惡性腫瘤造影劑灌注特征。(3)心臟彩超提示左心擴大，左室收縮功能減低，舒張功能減低，射血分數為39%，提示擴張型心肌病。(4)心電圖提示心房顫動，心室率為73次/min。(5)實驗室檢查：凝血功能提示PT：17.7 s，PTA：53.6%；肝炎系列：HBsAg(+)，抗-HBe(-)；HBV-DNA-PCR：3.16×105拷貝/mL；AFP 37.10 μg/L；BNP(心房尿鈉肽)：784.5 pg/mL。肝功能檢查提示轉氨酶、膽紅素、白蛋白均正常；初步診斷：1. 擴張型心肌病，1.1慢性心力衰竭。1.2心功能III級。2.原發(fā)性肝細胞癌并肝內轉移(BCLC分級B級，PS評分：1分)。3.乙肝肝硬化代償期(Child-Pugh分級A級)。4.心律失常，4.1房顫。5.慢性乙型病毒性肝炎(HBeAg陰性)。治療經過：患者以“胸悶、氣短”為首發(fā)癥狀就診，擴張型心肌病診斷明確，給予口服“鹽酸貝那普利片”、“ 螺內酯片”和“ 呋噻米片”。但患者既往有乙肝肝硬化基礎，在此基礎上發(fā)生肝細胞癌變，診斷為肝細胞癌并肝內多發(fā)轉移，腫瘤多學科會診認為患者存在擴張型心肌病并發(fā)心力衰竭、心律失常等，有手術及介入治療的禁忌證，且肝癌已有肝內多發(fā)轉移，建議給予射波刀定位放射，治療的同時口服“索拉菲尼”、“ 替比夫定”，皮下注射“胸腺肽α1(日達仙)”，術后患者無明顯不適，出院3個月、6個月后兩次復查MRI肝癌瘤體由治療前的6.6 cm×5.6 cm縮小到2.8 cm×3.5 cm(見圖2)，AFP正常。2017年4月復查MRI提示肝右葉原瘤體較前有所增大(3.2 cm×3.5 cm)，瘤體邊緣少許血供，肝右后葉上段異常信號影(1.2 cm×1.5 cm，見圖3)，考慮惡性腫瘤，肝右前葉上段異常信號影及左外葉異常信號影，未見異常血供，考慮為硬化結節(jié)。但超聲造影均提示肝右葉原瘤體大小為5.6 cm×4.9 cm，肝右后葉考慮新生物。當時，患者無胸悶、氣短，心功能II級，心律失常穩(wěn)定，故行選擇性肝動脈造影見肝右動脈及其分枝增粗，走行紆曲，分枝增多，可見眾多病理血管顯示，實質期以肝右葉為著，可見多發(fā)結節(jié)狀及斑片狀染色增濃病灶，考慮肝右葉癌并多發(fā)子癌灶，隨行化療栓塞術，術后患者恢復良好。出院后繼續(xù)綜合治療，多次系統(tǒng)復查見肝右葉原瘤體明顯縮小，肝內數個強回聲病灶考慮硬化結節(jié)(見圖4)。HBV-DNA低于最低檢測值，AFP降至正常，BNP明顯降低，凝血功能尚可，mRecist評估CR，肝功能Child-Pugh分級為A級，BCLC分期為A期。隨訪患者存活20個月，病情平穩(wěn)。最后診斷：1.原發(fā)性肝細胞癌并肝內多發(fā)轉移(TACE、射波刀治療術后，BCLC分期A級，mRecist評估CR ，PS評分：0分)；2. 擴張型心肌?。?.1慢性心功能衰竭2.2心功能II級；3.肝細胞癌并肝內多發(fā)轉移TACE及射波刀治療術后；4.乙肝肝硬化代償期(Child-Pugh分級A級)；5.心律失常：5.1房顫；6.慢性乙型病毒性肝炎(HBeAg陰性)。

圖1 治療前腹部MRI

圖2 射波刀術后4月腹部MRI

圖3 射波刀術后8月腹部MRI

圖4 TACE術后2月腹部MRI

討論本例患者有乙肝肝硬化背景，因擴張型心肌病并發(fā)心力衰竭在心內科就診時行肝臟MRI發(fā)現中等大小的癌灶并肝內轉移。雖然，入院后評估肝功能為A級，且肝硬化處于代償期，仍因有嚴重的心臟問題(心臟彩超提示射血分數為31%)不能耐受麻醉，無法行手術及相關侵入性治療，給予改善心功能治療的同時行射波刀定位放療[1]、分子靶向、免疫調節(jié)、抗病毒治療，病情得以穩(wěn)定，控制了腫瘤進展速度，定期復查期間又發(fā)現原HCC復發(fā)及其周圍小癌灶。此時，心功能較前明顯改善，立即行TACE，再次有效控制了HCC的復發(fā)及轉移[2]。出院后繼續(xù)進行分子靶向、免疫調節(jié)、抗病毒治療，定期復查，隨訪20個月肝臟未見明確新發(fā)癌灶，肝功能、心功能均穩(wěn)定，HBV病毒載量低于檢測值，患者生活質量明顯改善。綜上所述，對于有擴張型心臟病及中度以上心衰無法手術的HCC，應給予射波刀定位放療[3]和TACE聯合[4]治療，同時再給予免疫調節(jié)、分子靶向、抗病毒等藥物綜合治療，是控制HCC復發(fā)及轉移的有效方案。