俞志超

隨著雙眼視覺(jué)問(wèn)題的低齡化，其中近視低齡化問(wèn)題更為凸顯，近期數(shù)據(jù)顯示中國(guó)近視人口比例為48.9%，人口近視發(fā)生率為33%，是世界平均水平22%的1.5倍。中國(guó)學(xué)生的近視率居世界第二，僅次于新加坡。越來(lái)越多的專家和學(xué)者建議兒童視覺(jué)干預(yù)時(shí)間需前推到3歲，即視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期，這個(gè)階段，伴隨著兒童視覺(jué)發(fā)育的常見(jiàn)問(wèn)題還有斜視、弱視。

2010年全國(guó)斜視弱視與兒童眼科年會(huì)對(duì)弱視給出定義：視覺(jué)發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正及形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的正常視力，或雙眼視力相差兩行或兩行以上。這一定義清晰地指導(dǎo)著眼視光醫(yī)生日常臨床工作對(duì)于弱視的診斷，避免了許多誤判、錯(cuò)判的情況發(fā)生。

當(dāng)然，如果確診患者是弱視，就需要及時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練治療、矯正。屈光不正的矯正是大多數(shù)弱視患者接受治療的第一步，而對(duì)弱視兒童患者進(jìn)行屈光矯正，就需要熟悉兒童在不同年齡階段的屈光狀態(tài)、矯正視力和視功能情況，否則矯正處方將存在許多的不確定性，如兒童的主觀表達(dá)能力、兒童情緒波動(dòng)、調(diào)節(jié)變化等因素產(chǎn)生的影響。

表1 兒童視覺(jué)發(fā)育中屈光參數(shù)的變化

弱視患者伴隨中心區(qū)視覺(jué)反應(yīng)降低，調(diào)節(jié)力（調(diào)節(jié)幅度）降低，弱視程度越重，調(diào)節(jié)力（調(diào)節(jié)幅度）越差。例如弱視眼矯正視力低于0.3，調(diào)節(jié)力只有1/2～1/3，部分弱視常規(guī)方法康復(fù)效果不明顯或者無(wú)效時(shí)，即可采用調(diào)節(jié)訓(xùn)練來(lái)改善、提高矯正視力，達(dá)到治療的效果，例如直線機(jī)、翻轉(zhuǎn)拍的使用。不同年齡段兒童的調(diào)節(jié)靈敏度的反應(yīng)參數(shù)如表2所示：

表2 兒童視覺(jué)發(fā)育中調(diào)節(jié)靈敏度的變化

眼視光醫(yī)生掌握了各年齡段兒童的眼睛狀態(tài)后，處理弱視患者的治療和矯正就變得有依有據(jù)、簡(jiǎn)單便捷，當(dāng)然治療和矯正的前提是規(guī)范和準(zhǔn)確的臨床檢查，獲取包括眼科疾病、屈光不正、雙眼視覺(jué)等參數(shù)，以便為下一步的臨床確診、弱視類型以及治療方案和步驟的確定提供數(shù)據(jù)支持，這也是弱視兒童檔案管理的開(kāi)始。弱視兒童的規(guī)范檢查流程如下圖所示：

弱視兒童標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查流程

1 弱視兒童標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查流程

1.1 眼科常規(guī)檢查

眼科常規(guī)檢查是斜弱視患者臨床檢查的第一步，通過(guò)眼科常規(guī)檢查排除眼前段的問(wèn)題以及其他眼后段排除患者視力的器質(zhì)性眼病，常用設(shè)備有裂隙燈和直接眼底鏡。直接眼底鏡的操作和診斷相對(duì)有難度，需要長(zhǎng)期的臨床和眼底病的經(jīng)驗(yàn)，不易掌握。裂隙燈作為眼科常備設(shè)備，使用操作都比較簡(jiǎn)易，而且目前多數(shù)的眼鏡店或視光中心都在配置。裂隙燈的檢查單眼控制在2分鐘，操作檢查的步驟依次是眼瞼、瞼緣和睫毛、淚器、結(jié)膜、淚膜、角膜、虹膜、瞳孔、晶狀體，操作的順序是先右后左、由鼻側(cè)向顳側(cè)、由前往后檢查眼球前段以及眼屈光系統(tǒng)各器官可能引起的視覺(jué)問(wèn)題。

1.2 視力檢查

視力檢查是非常必要的步驟，通過(guò)裸眼遠(yuǎn)/近視力、舊眼鏡遠(yuǎn)/近視力的檢查了解患者的實(shí)際視力情況，而近用視力的測(cè)量更是下一步屈光檢查是否完全的標(biāo)準(zhǔn)（遠(yuǎn)用矯正視力≥裸眼近視力）。12歲以下孩子的矯正視力標(biāo)準(zhǔn)如表3所示：

表3 常用不同年齡兒童正常遠(yuǎn)視力標(biāo)準(zhǔn)（單眼矯正視力下限）

1.3 屈光度檢查

屈光度檢查是眼視光醫(yī)生臨床診療工作的基礎(chǔ)，而斜弱視兒童的屈光度檢查是必檢項(xiàng)目。在表1兒童視覺(jué)發(fā)育中屈光參數(shù)的變化中已經(jīng)對(duì)于3～12歲兒童不同年齡段正常的遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)進(jìn)行了標(biāo)識(shí)，而其他類型的屈光狀態(tài)又是怎么樣的呢？如果視光醫(yī)生能夠熟練掌握，在斜弱視患兒的診斷和處理方面又前進(jìn)了一步。具體如表4所示：

表4 常用不同年齡兒童正常屈光度標(biāo)準(zhǔn)

1.4 Worth四點(diǎn)燈檢查

Worth四點(diǎn)燈是用來(lái)判斷兒童雙眼融合功能的檢查項(xiàng)目，特別是存在單眼抑制類的斜弱視問(wèn)題。手持式Worth四點(diǎn)燈可用于檢查33cm～5m之間的雙眼融合狀況，5m距離的四點(diǎn)燈對(duì)應(yīng)的是中心凹部位融合，而33cm的四點(diǎn)燈檢查對(duì)應(yīng)的是周邊視網(wǎng)膜融合。

1.5 立體視檢查

立體視覺(jué)的檢查是三級(jí)視功能檢查的最后一項(xiàng)，也是兒童視覺(jué)發(fā)育的目標(biāo)，優(yōu)良的三級(jí)視功能更利于注視。常用的定量測(cè)量立體視的工具有Titmus圖、隨機(jī)點(diǎn)立體圖，可以定量分析兒童立體視問(wèn)題。其中Titmus立體視測(cè)量本最大值是3000″，最小是40″，兒童7～9歲立體視發(fā)育完成，正常值在40″～60″，低于該值必須進(jìn)行立體視或融合訓(xùn)練，以便康復(fù)患者的三級(jí)視功能。

1.6 眼位檢查

眼位測(cè)量也是眼視光醫(yī)生臨床診療工作的常見(jiàn)問(wèn)題。兒童雙眼視覺(jué)的矯治與康復(fù)主要關(guān)注4個(gè)方面的問(wèn)題：年齡、屈光度、矯正視力以及眼位，因此眼位的定性和定量檢查都是非常必要的。普遍顯性斜視用角膜映光法，觀察眼睛反光點(diǎn)所處的位置，反光點(diǎn)在鼻側(cè)表明是外斜，反之則是內(nèi)斜（具體定量檢查根據(jù)反光點(diǎn)具體位置來(lái)推測(cè)）。而融合范圍內(nèi)的隱性眼位測(cè)量則是采用遮蓋法檢查，根據(jù)眼位的變化以及變化的速度來(lái)判斷患者的眼位差異以及集合或散開(kāi)功能的差異。

1.7 色覺(jué)檢查

色覺(jué)檢查經(jīng)常出現(xiàn)在體檢或者特殊檢查過(guò)程中，由于色覺(jué)問(wèn)題普遍存在于基因遺傳且其矯治手段有限且效果不好，所以不作為斜弱視患者必檢項(xiàng)目。

1.8 散瞳驗(yàn)光檢查

散瞳驗(yàn)光對(duì)于大多數(shù)的遠(yuǎn)視和少部分的近視患者是必須的，調(diào)節(jié)的干擾存在于驗(yàn)光的整個(gè)過(guò)程。不同年齡的散瞳驗(yàn)光間隔周期有所不同，3歲以下建議散瞳驗(yàn)光間隔周期是3個(gè)月（需要進(jìn)行散瞳驗(yàn)光的患者）； 7歲建議散瞳驗(yàn)光間隔周期是6個(gè)月；7歲以上建議散瞳驗(yàn)光間隔周期是12個(gè)月。

散瞳后復(fù)檢屈光矯正需要考慮年齡、度數(shù)、矯正視力和眼位4個(gè)因素。如果矯正視力和屈光度均符合表1參數(shù)，則無(wú)需戴鏡治療；如果矯正視力略低于表1參數(shù)且屈光度在正常范圍內(nèi)，則可觀察后再?gòu)?fù)查決定是否戴鏡治療；如果矯正視力低于表1參數(shù)，即便屈光度在正常范圍內(nèi)也需配鏡治療。屈光矯正處方需要考慮眼位的情況，如下表所示：

內(nèi)斜 外斜遠(yuǎn)視 全矯 欠矯近視 欠矯 全矯

斜弱視兒童的檢查需要眼視光師和醫(yī)生充分的耐心和靈活的溝通技能，在保證了兒童的高度配合后，才能完全發(fā)揮醫(yī)生和視光師的技術(shù)能力，系統(tǒng)、精確地檢查和診斷。下面案例則用來(lái)解讀前面所述的臨床檢查和治療。

2 案例解讀

患者張XX，8歲，女。戴鏡已有3年，一直在家做串珠子訓(xùn)練，但認(rèn)真度不好。

2.1 視力檢查

VOD：0.4

VOS：0.5

JOD：0.6

JOS：0.6（V代表遠(yuǎn)視力、J代表近視力）；

水平遠(yuǎn)眼位：OD內(nèi)斜12°，交替遮蓋眼肌向外轉(zhuǎn)動(dòng)且移動(dòng)緩慢有障礙；眼前段檢查正常，直接眼底鏡檢查黃斑中心凹存在反光，旁中心注視；

散瞳驗(yàn)光：R：+5.00/+0.75×35→0.5

L：+3.50/+0.50×130 →0.6 ；

AC/A=9

OU調(diào)節(jié)靈敏度：6cpm。

2.2 診斷結(jié)果

斜視性弱視；高AC/A值集合過(guò)度；眼底旁中心注視；OU復(fù)性遠(yuǎn)視散光。

2.3 診斷過(guò)程中存在的疑問(wèn)

該患者的配鏡的處方如何處理？斜視性弱視訓(xùn)練的方案在面臨旁中心注視時(shí)的問(wèn)題是什么？訓(xùn)練的器械如何選擇？交替遮蓋的方法如何選擇？如何做視功能訓(xùn)練？

2.4 斜視性弱視治療方案

治療項(xiàng)目 儀器設(shè)備及使用屈光矯正R：+5.00/+0.75×35→0.5 L：+3.50/+0.50×130 →0.6配戴雙焦鏡旁中心注視矯正 后像、光刷、紅色濾光片視覺(jué)刺激 氦氖激光、精細(xì)目力、紅綠閃、CAM、對(duì)比度交替遮蓋 交替遮蓋3：3：1視覺(jué)訓(xùn)練 散開(kāi)（裂隙尺、聚散球、紅綠矢量圖、實(shí)體鏡）調(diào)節(jié)訓(xùn)練 翻轉(zhuǎn)拍三級(jí)視功能重建 融合和立體視訓(xùn)練（同視機(jī)、立體鏡）

2.5 治療后回訪

4個(gè)月的治療內(nèi)斜有明顯的眼位恢復(fù)，基本可自己控制，視力達(dá)到雙眼0.8；5個(gè)月的治療內(nèi)斜已經(jīng)正位，雙眼視力已達(dá)到1.0；現(xiàn)在主要采用同視機(jī)來(lái)鞏固視力。?