王立書 陳如利 吳飛

1 視疲勞相關(guān)問題

1.1 視疲勞及其產(chǎn)生原因

視疲勞（asthenopia）指人們?cè)谌粘５囊曈X活動(dòng)中不能保證清晰持久的閱讀或視物，有的表現(xiàn)為看遠(yuǎn)視疲勞，有的表現(xiàn)為看近視疲勞，有的表現(xiàn)為看遠(yuǎn)和看近都視疲勞。其癥狀為眼睛脹痛、視物不清、閱讀不持久、瞇眼看物體，嚴(yán)重者頭暈?zāi)垦?、甚至出現(xiàn)斜視弱視，以上現(xiàn)象常被稱為眼視疲勞綜合癥，有時(shí)雙眼看比單眼看時(shí)癥狀更明顯。此外，干眼癥者也容易出現(xiàn)視疲勞，眼睛在一般情況下，角膜表面的淚水會(huì)構(gòu)成一層膜，保護(hù)在角膜和結(jié)膜的表面，稱為淚膜。人每次眨眼（瞬目）之后會(huì)重構(gòu)這一層淚膜，淚膜可以維持眼表濕潤(rùn)和舒適，因而眼睛不易出現(xiàn)眼干及疲勞等癥狀。如果眼睛一直盯著一個(gè)目標(biāo)（如電腦、手機(jī)等），持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)，瞬目次數(shù)減少，眼表無(wú)法及時(shí)覆蓋一層完整淚膜，就會(huì)造成眼表干燥，久之則產(chǎn)生視疲勞的癥狀。此外淚液分泌量減少，有眼干癥狀者，也容易出現(xiàn)視疲勞。

視疲勞產(chǎn)生的原因有： 1.長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼，造成過度調(diào)節(jié)。2.過度迷戀電子產(chǎn)品造成用眼過度。再加上學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)日益加重，造成長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼，使眼睛長(zhǎng)期處于過度調(diào)節(jié)狀態(tài)，眼睛得不到放松，必然造成近視增加和視疲勞問題。3.青少年近視眼比例逐年增加，已嚴(yán)重影響我國(guó)青少年的視覺質(zhì)量及身心健康，引起黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。如果近視眼得不到及時(shí)矯正、矯正有誤、或矯正后雙眼不平衡均會(huì)造成視疲勞。4.青少年近視眼未矯正或矯正有誤造成調(diào)節(jié)異常，如果有了近視眼不及時(shí)矯正，除了看遠(yuǎn)模糊以外，還會(huì)造成調(diào)節(jié)能力下降，從而容易形成視疲勞。5.調(diào)節(jié)和集合是正常搭配的關(guān)系，如果近視欠矯或未矯正產(chǎn)生的集合低于常態(tài)化，造成調(diào)節(jié)和集合的關(guān)系處于異常狀態(tài)，長(zhǎng)期下去不僅容易產(chǎn)生外隱斜，而且容易形成視疲勞。

1.2 青少年看近視疲勞的癥狀

視疲勞，視近模糊，易困乏，不能持久閱讀，造成學(xué)習(xí)一會(huì)兒玩一會(huì)兒；

閱讀速度慢，看近愛摘眼鏡，眨眼頻繁，特別是下午較明顯；

由遠(yuǎn)處看近處時(shí)，出現(xiàn)瞬時(shí)模糊的現(xiàn)象，一會(huì)兒又能看清；

近距離閱讀時(shí)偶爾出現(xiàn)重影、丟字、落字、串行等，眨眼后重影消失；

看近時(shí)雙眼看不如單眼看舒服，喜歡閉一只眼閱讀；

長(zhǎng)時(shí)間閱讀后眼累，下午明顯，伴眼干、眼脹頭痛。

1.3 視疲勞的篩查

1.3.1 問卷調(diào)查法

可以通過信息平臺(tái)或網(wǎng)絡(luò)等渠道，把視疲勞調(diào)查問卷發(fā)送到學(xué)校，學(xué)校利用業(yè)余時(shí)間組織青少年自查，初步判別青少年是否存在視疲勞癥狀。調(diào)查問卷結(jié)果如超過16分即有視疲勞癥狀。

內(nèi)容如下：在下面的15種狀況中，根據(jù)發(fā)生的次數(shù)分為：從不發(fā)生（0分），很少發(fā)生（1分），偶爾發(fā)生（2分），總是發(fā)生（3分），反復(fù)發(fā)生（4分）。計(jì)算15個(gè)問題的得分總數(shù)，超過16分者有視疲勞的癥狀。

A. 看書或近距離工作時(shí)，是否覺得眼部疲勞或不適？

B. 看書或近距離工作時(shí)，是否頭痛？

C. 看書或近距離工作時(shí)，是否覺得易困乏？

D. 看書或近距離工作時(shí)，注意力是否不集中？

E. 是否對(duì)記憶看過的東西感到困難？

F. 看書或近距離工作時(shí)，是否會(huì)出現(xiàn)雙影？

G.看書或近距離工作時(shí)，是否覺得文字移動(dòng)、跳動(dòng)、游動(dòng)或在紙面上漂?。?/p>

H. 是否覺得看書速度慢？

I. 看書或近距離工作時(shí)，是否覺得眼脹、眼酸？

J.看書或近距離工作時(shí)，是否有一種眼球拉伸感？

K.看書或近距離工作時(shí)，是否會(huì)出現(xiàn)視物模糊或聚焦不準(zhǔn)確？

L. 看書或近距離工作時(shí)，是否會(huì)“串行”？

M. 看書或近距離工作時(shí)，是否不得不反復(fù)讀同一行？

N. 是否回避看書或近距離工作？

O.是否從視遠(yuǎn)變到視近或從視近轉(zhuǎn)到視遠(yuǎn)聚焦困難？

注：《視疲勞調(diào)查問卷》由美國(guó)“FDA”認(rèn)證，主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

得分＜16分為輕度視疲勞

16≤得分≤28分為中度視疲勞

得分＞28分為重度視疲勞

1.3.2 門診檢查

在驗(yàn)光配鏡臨床工作中，通過咨詢問診了解到青少年有視力模糊、視物不能持久、閱讀速度慢、閱讀書本串行、學(xué)習(xí)注意力不能集中等現(xiàn)象時(shí)，我們應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行全面的屈光檢查，在屈光不正得到準(zhǔn)確矯正后，再進(jìn)行遠(yuǎn)眼位和近眼位檢查，然后再作調(diào)節(jié)和集合功能等相關(guān)檢查。通過以上檢查結(jié)果對(duì)比分析，進(jìn)一步找出視疲勞的原因，從而進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練和相應(yīng)處理。

2 視疲勞檢查方法

2.1 觀察指標(biāo)

檢查遠(yuǎn)視力和近視力或原眼鏡矯正后的遠(yuǎn)視力和近視力；

遠(yuǎn)眼位和近眼位是否正常；

看遠(yuǎn)和看近的集合功能；

調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)滯后量、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)幅度；

調(diào)節(jié)性輻輳/調(diào)節(jié)（AC/A）數(shù)值；

觀察被檢者的閱讀習(xí)慣和閱讀距離；

有無(wú)影響視力的相關(guān)眼疾病。

2.2 檢查方法

首先檢查裸眼的遠(yuǎn)視力和近視力，初步判斷其屈光狀態(tài)；再檢查原眼鏡的矯正視力，并通過交替遮蓋檢測(cè)遠(yuǎn)近眼位，來進(jìn)一步分析造成疲勞的原因是屈光不正問題還是調(diào)節(jié)和集合問題，還是綜合問題；然后進(jìn)行主客觀驗(yàn)光。

2.2.1 屈光不正的檢查和矯正

通過電腦和檢影驗(yàn)光確定客觀驗(yàn)光結(jié)果，通過霧視驗(yàn)光、紅綠視標(biāo)測(cè)試、散光表和交叉柱鏡檢測(cè)，最后經(jīng)過雙眼平衡檢測(cè)確定雙眼的屈光狀態(tài)。在屈光不正完全矯正的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行下一步的檢查。

2.2.2 遠(yuǎn)近眼位檢查

遠(yuǎn)距離水平眼位檢測(cè)（Von-Graefe法、Maddox Rod法），正常參考值：遠(yuǎn)方0～3△exo以內(nèi)，超過標(biāo)準(zhǔn)值，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)分析和處理。

遠(yuǎn)距離水平方向聚散力的檢測(cè)，正常參考值：

遠(yuǎn)方BI：X/10/5

BO：10/15/12。

遠(yuǎn)距離垂直方向聚散力的檢測(cè)，正常參考值：0～1△。

近方水平眼位檢測(cè)，正常參考值：近方0～6△exo。

近方水平方向聚散力檢測(cè)，正常參考值：

近方：BI：14/21/17

BO：15/22/16。

2.2.3 調(diào)節(jié)檢測(cè)

（1）調(diào)節(jié)反應(yīng)測(cè)試，正常參考值：

FCC：+0.25～+0.75。

（2）正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（33～40cm處檢查），正常參考值：

NRA：+2.50～+3.00

PRA：＞-2.50。

（3）調(diào)節(jié)靈敏度（1分鐘），正常參考值：

單眼：12cpm以上

雙眼：8cpm以上

（4）調(diào)節(jié)幅度檢測(cè)，最小調(diào)節(jié)幅度：15～0.25×年齡。

2.2.4 AC/A測(cè)試

正常值為4+2△

隱斜法：AC/A=PD+（△近-△遠(yuǎn)）/D

近感性集合的參與，導(dǎo)致測(cè)出的數(shù)值偏高。

2.2.5 數(shù)據(jù)的分析與處理

如果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)近眼位、調(diào)節(jié)和集合功能正常、雙眼或單眼遠(yuǎn)近視力不良，配鏡矯正即可；若通過戴鏡無(wú)法解決，則在戴鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對(duì)性的視覺訓(xùn)練。

2.3 訓(xùn)練方法

實(shí)驗(yàn)組依據(jù)患者視功能檢查情況，制定個(gè)性化的“9周訓(xùn)練方案”。在合理的屈光矯正基礎(chǔ)上，進(jìn)行每天1次的家庭訓(xùn)練和每周 1～2 次的訓(xùn)練室加強(qiáng)訓(xùn)練。家庭訓(xùn)練包括字母表、雙面鏡/視力卡、聚散球、偏心環(huán)卡等，每天訓(xùn)練 1～2 個(gè)項(xiàng)目，每次訓(xùn)練 5～10分鐘；訓(xùn)練室訓(xùn)練的訓(xùn)練時(shí)間為每周 1～2次，每次 30～40 分鐘，最長(zhǎng)不超過 1 小時(shí)；9～12 周為一個(gè)療程。

2.4 使用方法

2.4.1 集合卡

將小視標(biāo)放在靠近鼻尖的一側(cè)，雙眼注視視標(biāo)并保證視標(biāo)在 3 秒內(nèi)融合，保持融合狀態(tài) 5～10 秒，然后交替注視遠(yuǎn)近不同距離的視標(biāo)共 10 次。如果患者覺得融合有困難，可將視標(biāo)遠(yuǎn)移或者下移，使其獲得一個(gè)初始的融合，然后慢慢訓(xùn)練至移近鼻尖。

2.4.2 雙面鏡/視力卡

選擇能夠看清楚但不能達(dá)到正常值的雙面鏡度數(shù)和視力卡視標(biāo)；在眼前交替放置正鏡片和負(fù)鏡片，讓被檢者看40cm處近視力卡，要求按照視力卡上視標(biāo)的順序依次讀出每個(gè)字符，要求翻轉(zhuǎn)一次雙面鏡讀出一個(gè)視標(biāo)的開口方向，再翻轉(zhuǎn)一次，再讀出下一個(gè)視標(biāo)的開口方向，依次進(jìn)行且始終保持視力卡上的視標(biāo)清晰；先單眼訓(xùn)練再雙眼訓(xùn)練，訓(xùn)練終點(diǎn)是單眼＞11cpm，雙眼＞8cpm（年 齡：8 ～30 歲）。

2.4.3 鏡片閱讀和排序方法

單眼前加-3.00D～-4.00D鏡片注視視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰；然后換用+1.00～+1.50D鏡片注視視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰；重復(fù)數(shù)次后，描述正負(fù)鏡片的區(qū)別。

+2.00D～-6.00D中選擇8個(gè)鏡片，鏡片度數(shù)間隔從1.00D、0.75D、0.50D依次減小；訓(xùn)練終點(diǎn)是能夠準(zhǔn)確、快速排列間隔0.50D的 8個(gè)鏡片。

2.5 視疲勞的改善方法

預(yù)防視疲勞用專業(yè)儀器（雙面鏡等）進(jìn)行視覺訓(xùn)練。減少用眼視近，保持正常的閱讀距離，保證舒適的閱讀光線。增加戶外運(yùn)動(dòng)和登高望遠(yuǎn)來改善眼睛疲勞程度。按時(shí)做眼保健操，放松眼睛。

3 看近視疲勞的案例分析

3.1 案例1

女，16歲，家長(zhǎng)觀察孩子經(jīng)常眨眼。

主訴：視力下降伴有看近時(shí)間久了眼睛酸脹疲勞，無(wú)戴鏡史。

檢查項(xiàng)目 初次檢查驗(yàn)光前檢查視疲勞問卷 32分遮蓋試驗(yàn)（交替遮蓋、遮與去遮） 近：外→內(nèi),遠(yuǎn)：3△exo、近：10△exo屈光檢查OD：-1.00 1.0雙眼平衡Worth 4-dot 4看遠(yuǎn)立體視正常OS ：-1.00/-0.50×180 1.0 主導(dǎo)眼視功能檢查：根據(jù)遠(yuǎn)眼位正常，近眼位異常，作如下檢查集合近點(diǎn)（NPC）10cm聚散功能 近方：BI：14/21/17 BO：10/16/11調(diào)節(jié)幅度（AMP）OD 5D OS 4.5D調(diào)節(jié)靈敏度±2.50 20/30 OD 3.5cpm(-) OS 3.5cpm(+)OU 3.5cpm(+)

3.1.1 診斷結(jié)果

輕度近視散光未矯正是次要原因，集合功能不足是主要原因。集合近點(diǎn)遠(yuǎn)移，＞10～12cm為集合不足。調(diào)節(jié)幅度 16歲正常調(diào)節(jié)幅度應(yīng)為15-16×0.25=11D，低于正常值2D為調(diào)節(jié)不足。視疲勞問卷分值超過28 為重度視疲勞。調(diào)節(jié)靈敏度單雙眼均異常，多為集合功能出現(xiàn)異常。

3.1.2 分析思路

視疲勞問卷得分較高，提示有較嚴(yán)重的視疲勞癥狀。

屈光不正度較低，主訴視力下降，考慮和視疲勞的癥狀相關(guān)。

眼位外斜，集合近點(diǎn)遠(yuǎn)移提示集合不足；調(diào)節(jié)幅度下降提示調(diào)節(jié)不足，同時(shí)伴隨調(diào)節(jié)靈敏度異常，調(diào)節(jié)放松困難，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)超前。調(diào)節(jié)靈敏度異常會(huì)使遠(yuǎn)裸眼視力下降，解決調(diào)節(jié)問題對(duì)主訴緩解會(huì)有幫助。

近視未矯正造成看近時(shí)動(dòng)用調(diào)節(jié)比實(shí)際調(diào)節(jié)刺激少，或者不動(dòng)用調(diào)節(jié)導(dǎo)致看近時(shí)調(diào)節(jié)和集合失調(diào)。

3.1.3 處理方案

配鏡矯正，加強(qiáng)宣傳愛眼護(hù)眼知識(shí)。

調(diào)節(jié)、集合功能訓(xùn)練。

1～3個(gè)月復(fù)查，重點(diǎn)是調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、集合近點(diǎn)。

3.1.4 訓(xùn)練方案

訓(xùn)練室（一周1次，每次30分鐘），字母表；聚散球；裂隙尺；雙面鏡。

家庭訓(xùn)練（一天1次，每次15～30分鐘），聚散球；雙面鏡；救生圈卡。

3.1.5 結(jié)果

訓(xùn)練1月后來店檢查看近疲勞癥狀明顯好轉(zhuǎn)，集合近點(diǎn)7，調(diào)節(jié)幅度9D，調(diào)節(jié)靈敏度正常。囑咐其堅(jiān)持戴鏡，定期檢查。

3.2 案例2

張某，29歲，看遠(yuǎn)沒問題，看近30分鐘眼睛疲勞，流淚，不喜歡看近，視線由遠(yuǎn)及近轉(zhuǎn)移時(shí)困難，一定程度影響工作。

3.2.1 初步檢查

原戴鏡視力：

遠(yuǎn)視力：R：0.8

L：0.8

近視力：R：0.9

L：0.9

遮蓋法測(cè)眼位：遠(yuǎn)方：2△exo

近方：11△exo

集合近點(diǎn)NPC：12cm

眼球運(yùn)動(dòng)：正常

主導(dǎo)眼測(cè)試：右眼

3.2.2 主觀驗(yàn)光結(jié)果

R：-2.75/-0.50×165

L：-1.25/-0.75×10

PD=62mm

3.2.3 視功能眼位檢查

近方眼位（棱鏡分離法）：14△exo

近方BO（集合力）：6/15/4

近方BI（開散力）：12/20/11

AC/A：2

FCC ：- 0.25D

NRA：+1.75D

PRA ：-3.25D

3.2.4 癥狀分析

通過問診和初步檢查，眼位檢查和NPC測(cè)量，初步得出集合問題；然后進(jìn)一步通過檢查得知：近方眼位外隱斜偏大、近方集合力（BO值）低、AC/A值（梯度法）偏低，由此判斷為集合不足。NRA偏低，也說明由于集合力不足，促使在看近時(shí)，一直處于過度調(diào)節(jié)狀態(tài)。

3.2.5 處理方法

該顧客為復(fù)性近視性散光，理想的方法是：（1）屈光不正完全矯正；（2）作集合功能視覺訓(xùn)練，增加集合力，具體的視覺訓(xùn)練內(nèi)容：Brock 線訓(xùn)練、裂隙尺。1個(gè)月的視覺訓(xùn)練時(shí)間效果明顯。

（注意：如果視覺訓(xùn)練實(shí)施困難的情況下，可以做BI棱鏡處方，但是棱鏡處方是一種消極的處理辦法，適用于老年人，不適用于青少年。）

1個(gè)月后復(fù)查結(jié)果如下：1.NPC：8cm近方外隱斜：9△外隱斜；近方BO（集合力）：14/18/11

調(diào)節(jié)穩(wěn)定： NRA ：+2.50D

PRA ：-3.25D

通過訓(xùn)練，看近所需的集合接近正常，疲勞癥狀明顯緩解，能夠勝任的工作。鼓勵(lì)其繼續(xù)訓(xùn)練，定期檢查，勞逸結(jié)合。

3.3 案例3

陳某，女，10歲，小學(xué)4年級(jí)學(xué)生，看近不能持久，家長(zhǎng)反映說其學(xué)一會(huì)兒玩一會(huì)兒，成績(jī)下降，有戴鏡史，但不常戴。

3.3.1 初步檢查

原鏡度數(shù)：R -1.25/-1.00×167（0.4）

L -1.00/-1.00×180（0.4）

電腦驗(yàn)光結(jié)果：R -2.62/-2.12×170

L -2.50/-2.12×180

集合近點(diǎn)NPC：10cm（分離）

3.3.2 屈光檢查

R -2.00/-1.75×172

L -1.75/-1.75×2

3.3.3 視功能檢查

遠(yuǎn)方：8△外隱斜

近方：15△外隱斜

遮蓋試驗(yàn)，眼球由外向內(nèi)轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)近均有明顯外隱斜。

3.3.4 馬氏桿檢查

遠(yuǎn)方眼位：8△外斜位

遠(yuǎn)方BI：x/15/7

遠(yuǎn)方BO：12/15/14

近方眼位：15△外斜位

近方BI：x/25/19

近方BO：x/21/17

AC/A比：2.5

FCC：+0.25D

NRA：+2.75

PRA：-1.50

3.3.5 雙面鏡測(cè)試

單眼：5cpm

雙眼：4cpm

3.3.6 癥狀分析

主訴看遠(yuǎn)不清楚，說明可能存在屈光不正，根據(jù)遠(yuǎn)眼位和BO值判斷存在較大的外隱斜，且不滿足Sheard準(zhǔn)則。看近不能持久，可能是調(diào)節(jié)異?；蛘呒狭Σ?，根據(jù)數(shù)據(jù)可以判斷，被檢者由于長(zhǎng)時(shí)間佩戴欠矯近視鏡，造成調(diào)節(jié)力差，根據(jù)近方眼位和看近集合力值，判斷不能滿足看近所需的集合，造成看近疲勞，不能視物持久。NPC檢測(cè)值不正常，集合不足是主要原因，調(diào)節(jié)不足是次要原因。

3.3.7 處理方法

屈光不正完全矯正，同時(shí)宣講愛眼護(hù)眼知識(shí)，囑咐其應(yīng)經(jīng)常戴眼鏡，如果近視和散光度數(shù)長(zhǎng)期欠矯，不僅視物不清，而且所動(dòng)用的調(diào)節(jié)少，帶動(dòng)的集合也少，使隱斜量越來越大。調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，用+2.00DS雙面鏡，先單眼，達(dá)到正常值以后，再訓(xùn)練雙眼，每天10～15分鐘，堅(jiān)持訓(xùn)練。集合功能訓(xùn)練，先用Brock線，再用裂隙尺。注意用眼衛(wèi)生、定期復(fù)查。

家長(zhǎng)重視是視覺訓(xùn)練質(zhì)量提高的保障，患者每周日都來中心進(jìn)行視覺訓(xùn)練，并定期復(fù)查。

1個(gè)月后復(fù)查結(jié)果如下：

NPC：6cm

遠(yuǎn)方：4△外隱斜；

BO：15/20/14

近方：9△外隱斜

BO：x/26/22；

調(diào)節(jié)穩(wěn)定：

NRA ：+3.00（33cm處檢查）

PRA：-3.50

Worth4點(diǎn)和立體視均正常

通過訓(xùn)練，看近所需的集合接近正常，滿足看近持久舒適地閱讀，學(xué)習(xí)成績(jī)有所提高，鼓勵(lì)其繼續(xù)訓(xùn)練，定期檢查，注意用眼衛(wèi)生。

2個(gè)月后復(fù)查結(jié)果如下：

NPC：5cm

遠(yuǎn)方：正位、馬氏桿檢測(cè)點(diǎn)線重合

近方：5△外隱斜

Worth4點(diǎn)和立體視均正常

通過兩個(gè)月的持續(xù)訓(xùn)練，該患者一切數(shù)據(jù)達(dá)到正常，我們建議其以后每?jī)芍芑?個(gè)月復(fù)查，鞏固訓(xùn)練成果。穩(wěn)定后3～6個(gè)月檢查一次。

4 總結(jié)

作為一名合格的驗(yàn)光師，要以人為本，以提高顧客的視覺質(zhì)量、解決顧客的視疲勞為最終目標(biāo)。耐心地與顧客咨詢，通過溝通了解顧客的癥狀和需求，通過全面檢查對(duì)屈光不正進(jìn)行精準(zhǔn)矯正，然后再找出造成看近視疲勞的原因，最后通過矯正和訓(xùn)練，使視疲勞的癥狀改善或解除。此外，在驗(yàn)光工作中還應(yīng)該進(jìn)行愛眼護(hù)眼知識(shí)的宣傳，減少青少年近視的發(fā)生率和發(fā)展速度，讓我們用專業(yè)和勤奮，換來“人類清晰視界的美好人生”。?