郝 冉，汪銘潔，王 艷

斷肢再植是根據(jù)肢體離斷性質(zhì)進(jìn)行骨骼、筋膜、肌腱、肌肉、表皮等修復(fù)的技術(shù)，可在一定程度上減少肢體損傷對患者日常生活的影響［1］。肢體離斷程度及局部情況、全身情況的觀察及處理直接影響了斷指再植手術(shù)的難度及后期的功能恢復(fù)，此過程中許多患者因?yàn)閾?dān)心再植肢體不能存活、疾病知識(shí)缺乏而產(chǎn)生嚴(yán)重不良情緒，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不佳，甚至手術(shù)失?。?］。因此，對斷指再植患者進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，以患者為中心，對患者認(rèn)知、心理、生活行為和康復(fù)訓(xùn)練等細(xì)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)，不僅能促進(jìn)患者身心健康發(fā)展，也能提高再植肢體的存活率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。 焦耿軍等［4］運(yùn)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在顯著降低斷指再植患者焦慮、抑郁情緒的同時(shí)，也促進(jìn)了其睡眠質(zhì)量的提高，輔助了手術(shù)的臨床療效。因此，該文在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)上對斷肢再植患者進(jìn)行合理的心理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年8月—2018年4月筆者所在醫(yī)院收治的98例斷肢再植患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組50例實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理及合理的心理干預(yù)，對照組48例進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。對照組男 27例，女 21例；年齡 18～69歲，平均（45.7±7.4）歲；斷離性質(zhì)：切割性11例、輾軋性18例、擠壓性9例、撕裂性6例、其他4例。觀察組男28例，女22 例；年齡 19～70 歲，平均（46.5±7.6）歲；斷離性質(zhì)：切割性12例、輾軋性19例、擠壓性10例、撕裂性5例、其他4例。研究對象一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可分組比較。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18～70歲，非妊娠期或哺乳期婦女，自愿簽署知情同意書；經(jīng)心電圖、超聲、CT、凝血功能等檢查，患者全身情況穩(wěn)定，能接受再植手術(shù)；離斷肢體較完整，再植成活率高；肢體于常溫下缺血＜6 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：受損肢體的主要血管、肌群破壞嚴(yán)重不可進(jìn)行再植手術(shù)者；急性感染期或休克期；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器損傷者；患有嚴(yán)重精神疾病或意識(shí)障礙、中途退出者。

1.2 方法兩組均根據(jù)患者斷肢離斷程度及性質(zhì)進(jìn)行止血、創(chuàng)口處理、抗感染等基礎(chǔ)治療，對照組提供常規(guī)護(hù)理，包括：（1）院前急救：盡快脫離危險(xiǎn)地帶，將患者及斷肢送往醫(yī)院；斷肢近側(cè)使用無菌敷料加壓包扎，防止大出血；大出血者使用止血帶進(jìn)行壓迫止血，且1 h放松一次，放松時(shí)需注意壓住近側(cè)大血管；離斷肢體使用夾板固定，避免二次損傷；脫落肢體及骨骼組織使用消毒敷料覆蓋保存，有條件的情況下進(jìn)行密封冷藏；建立靜脈通道，如患者發(fā)生休克，立即進(jìn)行抗休克治療。（2）急救處理：迅速了解患者受傷史，有無基礎(chǔ)疾病，盡快抽血檢查、備血；觀察受傷部位情況，必要時(shí)進(jìn)行頭顱、胸腔、腹腔等攝片檢查，以觀察顱腦及內(nèi)臟等主要臟器受損情況，便于及時(shí)通知相關(guān)科室，對危及生命的嚴(yán)重合并傷行共同診治；通知醫(yī)師及麻醉師做好相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備。（3）術(shù)后護(hù)理：擺放正確體位，防止肢體腫脹與血栓；根據(jù)患者生命體征和臨床癥狀等進(jìn)行對癥護(hù)理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理及合理的心理干預(yù)：（1）認(rèn)知行為糾正：耐心向患者及家屬解釋斷肢再植的重要性、方法，引導(dǎo)患者根據(jù)自己的實(shí)際情況正確看待手術(shù)，避免期望過大或沮喪應(yīng)對；結(jié)合患者文化程度、心理狀態(tài)、精神行為補(bǔ)充疾病相關(guān)知識(shí)，為患者規(guī)范自我行為、提高依從性奠定理論基礎(chǔ)。（2）心理護(hù)理：安撫患者情緒后，深入了解其內(nèi)心感受與需求；展示成功案例、播放輕松愉快的音樂、保持病房的整潔舒適、多與樂觀病友交流經(jīng)驗(yàn)，可用心理暗示使患者形成強(qiáng)大的信心；調(diào)動(dòng)家屬的樂觀及積極性，共同激勵(lì)患者積極配合診療，避免過于緊張、焦慮；鼓勵(lì)患者多與親人、朋友聯(lián)系，以擴(kuò)展人際關(guān)系，消除孤獨(dú)感。（3）生活飲食干預(yù)：結(jié)合患者血壓、心率等生命體征和斷肢愈合情況、營養(yǎng)狀態(tài)、飲食習(xí)慣、民族特點(diǎn)、宗教信仰等制定飲食方案，合理膳食的同時(shí)也消除患者抵觸情緒；根據(jù)患者肢體功能狀態(tài)提供相應(yīng)幫助，督促患者本人盡可能地完成能力之內(nèi)的活動(dòng)；制定個(gè)體化訓(xùn)練方案，通過步行訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、屈伸訓(xùn)練、穴位按摩等循序漸進(jìn)地恢復(fù)再植肢體的功能。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)檢查結(jié)果及參考《外科疾病診療與護(hù)理指南》［5］對兩組進(jìn)行下列比較：（1）癥狀自評量表-SCL90：包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)、精神病性九個(gè)因子，每個(gè)因子0～50分，得分越高，患者心理障礙越嚴(yán)重。（2）功能恢復(fù)：優(yōu)：再植術(shù)后觀察3～4周，血液循環(huán)良好，傷口完全愈合，肢體感覺和關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)；良：再植術(shù)后觀察3～4周，再植肢體存活，傷口逐漸愈合，可進(jìn)行簡單活動(dòng)；中：再植肢體存活，但功能恢復(fù)及傷口愈合不佳；差：再植肢體未存活或并發(fā)嚴(yán)重感染，甚至需進(jìn)行截肢。（3）并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部數(shù)據(jù)初步以EpiData3.1軟件校正，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件；計(jì)數(shù)資料用“n（%）”表示，并以 χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀自評量表-SCL90對照組護(hù)理后軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、精神病性評分顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；兩組護(hù)理后的敵對、偏執(zhí)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 功能恢復(fù)觀察組優(yōu)32例，良10例，中6例，差2例；對照組優(yōu)20例，良15例，中8例，差5例。觀察組功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，顯著低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率20.83%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

3 討論

斷肢再植是一項(xiàng)較為復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)，包括術(shù)中骨支架重建、血循環(huán)重建、血管吻合、肌肉與神經(jīng)的修復(fù)等，不僅對手術(shù)醫(yī)師的要求極高，術(shù)前術(shù)后更需要患者身心持續(xù)保持在健康狀態(tài)，為功能恢復(fù)提供基礎(chǔ)條件［6］。但常規(guī)護(hù)理往往更注重預(yù)防感染、促進(jìn)血循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥等，對患者主觀能動(dòng)性、心理感受不夠重視，這就使得患者身心長期處于“被動(dòng)接受”的狀態(tài)，在產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒時(shí)，精神也會(huì)過于敏感，甚至對周圍人的幫助、醫(yī)護(hù)人員的診療和護(hù)理產(chǎn)生敵對情緒，從而加速應(yīng)激反應(yīng)，刺激機(jī)體大量釋放炎性物質(zhì)，增加痛感，影響再植手術(shù)效果［7，8］。

表1 兩組癥狀自評量表-SCL90比較（±s）

表1 兩組癥狀自評量表-SCL90比較（±s）

因子 觀察組（n=50）對照組（n=48）t P軀體化護(hù)理前 37.56±6.52 36.80±6.11 0.595 0.553護(hù)理后 24.28±4.83 29.46±5.18 5.122 0.000強(qiáng)迫癥狀護(hù)理前 35.32±6.14 36.09±6.26 0.615 0.540護(hù)理后 23.17±4.58 28.86±5.02 5.866 0.000人際關(guān)系敏感護(hù)理前 38.67±6.45 39.25±7.13 0.423 0.674護(hù)理后 27.18±5.06 31.54±5.61 4.043 0.000抑郁護(hù)理前 37.38±6.40 36.27±5.96 0.888 0.377護(hù)理后 24.12±4.63 28.17±5.15 4.097 0.000焦慮護(hù)理前 38.29±6.78 37.44±6.39 0.638 0.525護(hù)理后 26.10±5.18 30.36±5.84 3.824 0.000敵對護(hù)理前 31.16±5.82 30.64±5.27 0.463 0.644護(hù)理后 20.24±4.39 21.68±5.54 1.429 0.156偏執(zhí)護(hù)理前 33.62±5.47 32.71±5.12 0.849 0.398護(hù)理后 21.36±4.25 23.05±4.59 1.892 0.062精神病性護(hù)理前 29.73±5.16 30.85±5.63 1.027 0.307護(hù)理后 20.19±4.24 22.14±4.75 2.146 0.034

表2 兩組并發(fā)癥對比［例（%）］

自評量表-SCL90中的軀體化評分是患者病情進(jìn)展中，頭暈、頭痛、記憶力等的綜合評價(jià)，主要反映了患者身體的不適感，在一定程度上揭示了患者的耐受力［9］。因此，觀察組護(hù)理后的軀體化評分顯著低于對照組，說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合合理的心理干預(yù)能夠提高斷肢再植患者對臨床治療的接受程度。趙青等［10］認(rèn)為，強(qiáng)迫癥患者存在注意和無計(jì)劃沖動(dòng)功能的損害，這意味隨著強(qiáng)迫癥狀的改善，患者的依從性也會(huì)明顯提高。

人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮等主要是評價(jià)患者的情感思維、意識(shí)行為及生活習(xí)慣，通過這些因子評分了解患者心理障礙程度，對治療方案的實(shí)施和調(diào)整尤為重要［11］。兩組護(hù)理前后的敵對、偏執(zhí)評分比較雖無顯著差異，但觀察組護(hù)理后的其余因子評分顯著高于對照組，可見在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的心理干預(yù)，能從根本上改善患者心理狀態(tài)、精神、行為、認(rèn)知。

雖然優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)對于斷肢再植患者有較好的影響。不過，斷肢再植預(yù)后始終影響患者身心健康的第一因素，對于肢體完全離斷或再植肢體存活率較低的患者，優(yōu)質(zhì)護(hù)理所能起到的作用還十分有限，故而在實(shí)施過程中，還需因人而異，不斷改良［12］。 白順寧等［13］研究表明，肢體與關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練是提高斷肢再植預(yù)后的關(guān)鍵，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理必不可少的環(huán)節(jié)。當(dāng)肢體功能恢復(fù)不佳、創(chuàng)口經(jīng)久不愈、肢體畸形，甚至壞死、感染時(shí)，就需要考慮截肢，這對患者造成巨大創(chuàng)傷，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也會(huì)有損醫(yī)院形象［14］。所以，盡管觀察組功能恢復(fù)比對照組更好，在護(hù)理過程中還需遵循實(shí)事求是的原則，避免盲目承諾，讓患者及家屬對手術(shù)效果期望過高［15，16］。