王 斐，劉英新

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是機械通氣過程中常見而且嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 9%～27%，一旦發(fā)生可導致脫機困難，延長患者住院時間，甚至威脅患者生命［1］。

失效模式與效應分析（Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA），是一種醫(yī)療質(zhì)量管理模式，前瞻性的對某個流程可能發(fā)生的失效進行量化分析，識別出失效的原因和影響，并為避免失效制訂可行性措施［2，3］。 筆者所在科室運用 FMEA 模式，改進氣管插管患者的護理流程，有效降低了VAP發(fā)生率，現(xiàn)將結果報告如下。

1 一般資料

由科室護士長、責任組長、責任護士、主管護師、工作5年以上的護士共10人組成，其中本科學歷6人，大專學歷4人，副主任護師1人，主管護師3人，護師6人。護士長負責對團隊成員進行“醫(yī)療失效模式與效應分析”知識的系統(tǒng)培訓。降低氣管插管患者VAP發(fā)生率，保證臨床護理安全。

2 方法

2.1 排列失效模式運用FMEA分析步驟，對影響因素進行風險評估，按照RPN值由高到低的順序排列失效模式。RPN值=頻度（O）＊探測度（D）＊嚴重度（S）。O、D、S 分別以 1～10 分表示，其中 1 表示“非常不可能發(fā)生或非?？赡鼙惶綔y到”，10表示“非?？赡馨l(fā)生或非常不可能被探測到”［4，5］，團隊成員運用頭腦風暴評估出失效模式并賦予分值，RPN值大于125分的確認為需要改善的失效模式［6］（表1），分別是：（1）消毒隔離不規(guī)范，表現(xiàn)為護士洗手依從性差、多重耐藥菌感染患者接觸隔離落實不到位、呼吸機管路維護不合格；（2）口腔護理不到位，歸因于護士未充分認識口腔護理的重要性，執(zhí)行差；（3）無床頭抬高指示標識、護士監(jiān)管不到位，致使床頭抬高不達標。

2.2 討論改進方案

2.2.1 規(guī)范消毒隔離 進行 《多重耐藥菌感染防控》《消毒隔離新標準解讀》等相關知識培訓培訓；科室感控組成員負責進行手衛(wèi)生專項督導抽查，每周10人次；制定接觸隔離實施標準流程，嚴格落實，建立多重耐藥菌感染患者管理規(guī)范流程（圖1）。（1）嚴格掌握氣管插管適應證，首選經(jīng)口氣管插管，短期內(nèi)無法拔管，盡早氣管切開。每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)。（2）使用具備加溫加濕功能的一次性呼吸機管路，呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1～2次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換，螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。呼吸機管道應低于氣管插管接頭。（3）胸部物理療法和呼吸鍛煉：指導患者正確咳嗽，常規(guī)給予翻身、拍背、吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通暢；吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務人員應做好手衛(wèi)生。（4）正確進行呼吸機及相關配件的消毒，呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%乙醇溶液擦拭，1次/d，遇污染時隨時清潔消毒。耐高溫的物品送供應室進行清洗、消毒、滅菌，干燥封閉保存。（5）機械通氣患者定期監(jiān)測氣囊壓力，減少并發(fā)癥。

表1 多重耐藥菌感染患者管理規(guī)范流程圖

2.2.2 嚴格口腔護理操作規(guī)范 VAP的發(fā)生與口腔的清潔程度密切相關，有效的口腔護理是預防VAP的重要措施［7］。進行《VAP預防》等相關知識培訓；提倡口腔沖洗，嘗試由兩名護士互相配合為氣管插管患者刷牙；插管患者常規(guī)進行口、鼻腔沖洗。尤其對于存在醫(yī)院獲得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、長期臥床等），應保持口腔清潔衛(wèi)生，給予口腔護理，常規(guī)口腔沖洗Q8h，減少口腔細菌定植。

2.2.3 合理抬高床頭 自行設計床頭抬高標尺，設計床頭抬高卡，制作成指示牌；對床頭抬高執(zhí)行情況進行專項督導。如無禁忌證，應將床頭抬高30～45°，使患者處于半臥位，以減少胃內(nèi)容物的反流和誤吸［8］。

2.3 效果評價2017年12月開始改進氣管插管患者的護理流程，2018年11月由FMEA小組再次評估失效模式的RPN值，與2017年11月評估的失效模式的RPN值比較，見表2。

表1 改進前氣管插管患者護理中的失效模式、原因及RPN值（分）

表2 改進前、后氣管插管患者護理中的失效模式RPN值比較

2.4 數(shù)據(jù)處理失效模式RPN值以分表示，分析改進前后失效模式RPN值的變化，是否有明顯下降。

3 討論

VAP是一種醫(yī)院獲得性感染性疾病，VAP的危險因素與診斷標準及危險因素的控制不一致有關，因此每次研究結果并不完全相同［9］。由表1可見，該次研究通過FMEA模式確定了與護理相關的VAP的危險因素：（1）消毒隔離不規(guī)范，表現(xiàn)為護士洗手依從性差、多重耐藥菌感染、隔離落實不到位、呼吸機管路維護不合格；（2）口腔護理不到位，歸因于護士未充分認識口腔護理的重要性，執(zhí)行差；（3）無床頭抬高指示標識、護士監(jiān)管不到位，致使床頭抬高不達標。從而以此為依據(jù)，對失效模式進行有效護理干預。表2可見，RPN值較改進前降低了81.6%，科室氣管插管患者VAP發(fā)生率由53.3%下降到20%；結果表明，通過“規(guī)范消毒隔離措施并優(yōu)化‘多重耐藥菌感染患者管理規(guī)范流程’、嚴格口腔護理操作規(guī)范、合理抬高床頭”等一系列護理干預措施，存在的失效模式得到顯著改善。

失效模式與效應分析方法在降低氣管插管患者VAP發(fā)生率中的應用，能夠貼近臨床，客觀、準確地選擇出亟待解決的問題，團隊成員全面分析各相關因素，制訂出實施性強的護理措施，并取得顯著成效，團隊凝聚力得到增強、思維得到擴展。但VAP發(fā)生率的降低是多種因素共同參與的結果，李東英等［10］研究表明，一次性壓力傳感器的使用能持續(xù)動態(tài)監(jiān)測氣囊壓力，調(diào)整氣囊壓力始終處于理想范圍，有效降低氣囊壓力超范圍引起的VAP等并發(fā)癥。故應用FMEA對氣管插管患者進行護理管理，可有效減少VAP發(fā)生率，保證患者生命安全，但護理工作煩瑣復雜，需要護士在時刻遵守護理操作規(guī)范的基礎上，不斷優(yōu)化護理工作流程，更好地服務于患者。在今后臨床工作中，更加合理、充分地利用好FMEA這一質(zhì)量管理工具，為患者解決亟待解決的問題，提高患者生命質(zhì)量，同時鍛煉護士綜合解決臨床問題的能力。