李英 袁寶芳

摘要：總結(jié)1例帕金森患者下肢靜脈潰瘍的傷口護(hù)理。對(duì)傷口感染清創(chuàng)期、肉芽生長(zhǎng)修復(fù)期等不同時(shí)期進(jìn)行充分評(píng)估，基于濕性愈合理念，選用水凝膠、藻酸鹽敷料、親水纖維銀離子敷料、有邊泡沫敷料應(yīng)用于傷口愈合的不同階段，為創(chuàng)面創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，同時(shí)輔以冷激光照射、壓力治療。傷口處理33 d后，面積明顯縮小，基底100%紅色肉芽組織，創(chuàng)周上皮化明顯。

關(guān)鍵詞：下肢靜脈潰瘍;帕金森;傷口愈合

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.065

文章編號(hào)：1006-1959（2019）12-0191-02

Abstract：To summarize the wound care of a lower extremity venous ulcer in Parkinson's patients. Full evaluation of wound infection， debridement period， granulation growth and repair period， etc. Based on the concept of wet healing， hydrogel， alginate dressing， hydrophilic fiber silver ion dressing， and edge foam dressing are applied to different wound healing. In the stage， create a moist healing environment for the wound， supplemented by cold laser irradiation and pressure treatment. After 33 d of wound treatment， the area was significantly reduced， and the base tissue was 100% red granulation tissue， and the peri-epithelialization was obvious.

Key words：Lower extremity venous ulcer;Parkinson's;Wound healing

下肢靜脈潰瘍（lower extremity venous ulcer）是較常見的難愈性潰瘍之一，其患病率為0.44%～1%，年齡越大發(fā)病率越高，主要分為靜脈反流型及致靜脈梗阻型兩大類，臨床以疼痛、感染、大量滲液為主要表現(xiàn)，創(chuàng)面遷延難愈且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活[1-3]。帕金森病是中老年人最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病之一，致殘性較強(qiáng)，隨著病情進(jìn)展患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙，影響傷口的自我護(hù)理[4]。2017年10月20日，南通大學(xué)附屬醫(yī)院傷口造口門診接診了1例帕金森患者下肢靜脈潰瘍的傷口，傷口、造口治療師運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過(guò)傷口局部及全身評(píng)估確定護(hù)理問(wèn)題，設(shè)定護(hù)理目標(biāo)，采取傷口清創(chuàng)、控制感染、冷光源照射、壓力治療，配合全身綜合治療的處理，全程以濕性愈合理念為指導(dǎo)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，77歲，帕金森病史5年余，嘴角及上肢靜止性震顫明顯，運(yùn)動(dòng)遲緩，未予治療;1年前右下肢內(nèi)踝上皮膚破潰，未予重視，自行在家處理，破潰增大，于2017年10月20日至傷口造口門診就診。否認(rèn)糖尿病、高血壓等病史。

2護(hù)理評(píng)估

2.1全身評(píng)估? 患者意識(shí)清楚，BMI 18 kg/m2，T 36.5℃，P 84次/min，R 18次/min，BP 140/78 mmHg，隨機(jī)血糖8.2 mmoL/L。測(cè)踝肱壓指數(shù)（ankle-brachial pressure index，ABPI）為0.65，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，皮溫偏低?；颊咴V右下肢夜間脹痛明顯，疼痛NRS評(píng)分5分。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體3.02 mg/L，Hb 106 g/L，血清白蛋白31 g/L。血管B超示右下肢動(dòng)脈（股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈）內(nèi)壁毛糙，見數(shù)枚強(qiáng)光斑附著，最大2.5 mm×1.5 mm;右下肢深靜脈無(wú)異常;右小腿淺靜脈曲張，其內(nèi)見絮狀回聲。診斷：右下肢深動(dòng)脈內(nèi)壁毛糙，見斑塊附著;右小腿淺靜脈曲張伴不全性血栓。

2.2傷口局部評(píng)估? 傷口大小6 cm×4 cm×1.5 cm，形狀不規(guī)則，中等量黃色粘稠滲液，輕度異味;因患者自行在傷口涂滿龍膽紫，首次清洗后無(wú)法辨認(rèn)傷口基底顏色。傷口邊緣增厚;傷口周圍皮膚大面積色素沉著。

3護(hù)理措施級(jí)效果評(píng)價(jià)

3.1傷口護(hù)理

3.1.1傷口清洗? 患者傷口中等量黃色粘稠滲液，選用安爾碘棉球進(jìn)行傷口局部消毒，后用生理鹽水棉球由外向里清洗，掌握先傷口周圍皮膚后創(chuàng)面的原則，最用無(wú)菌紗布以按壓的方式去除多余水份。傷口處理28 d后，創(chuàng)面100%紅色肉芽組織，傷口周圍上皮化明顯，滲液少，直接用生理鹽水棉球清洗后覆蓋敷料。

3.1.2清創(chuàng)期? 清創(chuàng)的主要目的是為可治愈的傷口減少或去除死亡及壞死組織，因?yàn)檫@些組織是促炎癥反應(yīng)刺激物，也是細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基[5]。①患者初診時(shí)，創(chuàng)面涂滿龍膽紫，形成干痂，清洗后無(wú)法分辨?zhèn)诨捉M織顏色，選用水凝膠自溶性清創(chuàng);因患者高齡，傷口周圍皮膚脆弱，涂潤(rùn)膚乳保護(hù);二級(jí)敷料選用有邊泡沫。做好傷口動(dòng)態(tài)評(píng)估，每次處理前測(cè)量傷口面積，拍攝傷口照片，拍照時(shí)注意光線和角度，盡量保持一致。②第2次傷口處理，創(chuàng)面清洗后基底顏色清晰，表現(xiàn)為100%黃色組織，評(píng)估后，以自溶性清創(chuàng)為主，配合保守性利器清創(chuàng)?；颊哐獕荷愿撸鍎?chuàng)時(shí)避免引起疼痛導(dǎo)致血壓增高，根據(jù)患者耐受程度，先用鑷子移除失活的、疏松的、無(wú)血管組織。

3.1.3修復(fù)期? 通過(guò)徹底清創(chuàng)，傷口床準(zhǔn)備良好，基底為100%紅色肉芽，創(chuàng)緣上皮細(xì)胞開始爬行，此時(shí)處理的重點(diǎn)是控制感染，管理滲液，保護(hù)和促進(jìn)肉芽組織增生，保護(hù)新生上皮。接診7 d，第3次處理傷口，患者傷口基底100%紅色健康肉芽，伴有肌腱外露。選用親水纖維銀覆蓋創(chuàng)面，保護(hù)肌腱，控制感染、吸收滲液，周圍皮膚涂潤(rùn)膚乳，外層有邊泡沫覆蓋，每3～4 d處理傷口1次。接診19 d，第8次換藥，傷口面積縮小為3 cm×2.5 cm，滲液較前明顯減少，低稠度，4～5 d處理傷口1次。接診28 d，第10次換藥，傷口縮小為1.8 cm×1.5 cm，內(nèi)層敷料改為藻酸鹽，外層泡沫覆蓋。接診33 d，第11次處理傷口，傷口縮小為1.5 cm×1 cm，少量澄清滲液，創(chuàng)周上皮化明顯。

3.1.4輔助治療? ①壓力治療：壓力治療能有效促進(jìn)靜脈回流和預(yù)防反流，起到減輕下肢淤血和水腫，重新分布下肢皮膚血流，增加表淺毛細(xì)血管灌注，促進(jìn)潰瘍愈合[6]。4層壓力繃帶被國(guó)際公認(rèn)是最有效的壓力治療方法，而踝部壓力需≥40 mmHg才最有效[7]。本例患者傷口處理后使用彈力繃帶纏繞小腿，進(jìn)行壓力治療。②冷激光照射：研究證明，冷激光在傷口愈合的炎癥期、增生期、重塑期都發(fā)揮著積極的作用，它能縮短炎癥期，使血管增生和傷口收縮加快，從而加速傷口愈合?；颊呙看蝹谔幚砗?，均進(jìn)行局部創(chuàng)面的冷激光照射治療20 min。

3.2疼痛管理? 患者夜間疼痛明顯，以脹痛為主，每次換藥時(shí)有輕度疼痛。換藥時(shí)需動(dòng)作輕柔，盡量避免有痛清創(chuàng);若與傷口接觸的敷料已經(jīng)干燥，在移除前要徹底浸濕敷料，特別是傷口邊緣部位;選擇合適的外層固定敷料，減少揭除時(shí)的疼痛。指導(dǎo)患者夜間疼痛明顯時(shí)可以搖高床頭，以減輕夜間疼痛，增加舒適度。經(jīng)過(guò)33 d的傷口處理，患者夜間疼痛明顯減輕，疼痛評(píng)分2分。

3.3心理護(hù)理? 患者小學(xué)文化，來(lái)自農(nóng)村，靠?jī)号狆B(yǎng)，因傷口長(zhǎng)時(shí)間不愈合，擔(dān)心無(wú)法治愈，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者有帕金森病史，自身協(xié)調(diào)能力差，無(wú)法自行護(hù)理傷口，內(nèi)心焦慮。面對(duì)患者的心理狀態(tài)，專業(yè)人員針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者看傷口進(jìn)展的照片，對(duì)傷口轉(zhuǎn)歸有個(gè)直觀的感受，增加傷口愈合的信心，同時(shí)取得家屬的關(guān)心和支持[8]。隨著傷口良好的進(jìn)展，患者焦慮評(píng)分由第一次就診的116分降低至58分，信心不斷增強(qiáng)。

3.4飲食護(hù)理? 患者BMI指數(shù)偏低，隨機(jī)血糖8.2 mmoL/L，指導(dǎo)患者飲食以低鹽、高蛋白、高維生素為主，同時(shí)避免二手煙，以促進(jìn)傷口愈合[9]。指導(dǎo)患者少食多餐，控制含糖飲食，管理血糖。少吃辛辣刺激、肥膩之品，少食海鮮發(fā)物。

3.5健康教育? 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑口服邁芝靈片進(jìn)行全身治療，交代患者注意休息，避免久站。指導(dǎo)家屬觀察患者雙下肢皮膚的顏色、溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)，若出現(xiàn)下肢皮膚顏色加深及其他不適第一時(shí)間前往醫(yī)院[9]。

4總結(jié)

該例下肢靜脈潰瘍的患者由于有帕金森病史，自身認(rèn)知存在一定障礙，所以在傷口處理的過(guò)程中家屬的教育和配合至關(guān)重要。同時(shí)，原發(fā)疾病的治療對(duì)傷口的愈合起著很大的作用。在傷口局部處理上，重點(diǎn)在于徹底清創(chuàng)、控制感染、管理滲液、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)上皮化;每次傷口處理均需做好全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果選擇合適的清創(chuàng)方法和適宜的敷料，并根據(jù)患者病情的變化及時(shí)調(diào)整，才能最大限度的減輕患者的痛苦，促進(jìn)傷口早日愈合。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙靜，吳玲.壓迫治療在下肢靜脈潰瘍患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（6）：733-737.

[2]Mc Aree BJ，Berridge DC.Investigation of the patient with avenous ulcer[J].Phlebology，2010，25（1）：20-27.

[3]Vowden KR，Vowden P.The prevalence，management and outcome for patients with lower limb ulceration identified in awound care survey within one English health care district[J].J Tissue Viability，2009，18（1）：13-19.

[4]沈婷.帕金森病患者臨床癥狀與代謝亂的相關(guān)性研究[D].浙江大學(xué)，2016.

[5]Sibbald RG，Orsted HL，Coutts PM，et al.Best practice recommendations for preparing the wound bed： update 2006[J].Adv Skin Wound Care，2007，20（7）：390-405.

[6]Kolluri R.Management of venous ulcers[J].Tech Vasc Interv Radiol，2014，17（2）：132-138.

[7]Ubbink DT，Santema TB，Stoekenbroek RM.Systemic Wound Care：A Meta-review of Cochrane Systematic Reviews[J].Surg Technol Int，2014（24）：99-111.

[8]譚春麗，彭星，楊杰.1例脊髓壓迫癥伴下肢靜脈潰瘍患者的護(hù)理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2016，30（4）：261.

[9]秦川.1 例老年下肢靜脈潰瘍病人應(yīng)用新型敷料的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2015，13（31）：3201-3202.

收稿日期：2018-11-15;修回日期：2018-11-25

編輯/王海靜