蔡越 周媛苑

摘要：目的? 探討基于聚焦解決模式的心理干預聯(lián)合漸進式功能鍛煉對老年股骨粗隆間骨折術后患者負性情緒及生活質量的影響。方法? 采用隨機數(shù)字表法將134例老年股骨粗隆間骨折患者分為對照組和觀察組，各67例。對照組術后給予漸進式功能鍛煉，觀察組在對照組的基礎上給予基于聚焦解決模式的心理干預聯(lián)合漸進式功能鍛煉。比較兩組術后6個月內功能鍛煉的依從性、術前（干預前）、術后6個月（干預后）Harris髖關節(jié)評分、術前、術后3 d、1個月、3個月、6個月抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評分及術后6個月生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分。結果? 觀察組功能鍛煉的時間依從性、次數(shù)依從性均高于對照組（P<0.05）;兩組術后6個月Harris評分均較術前升高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）;觀察組術后3 d、1個月、3個月、6個月時SAS和SDS評分均低于對照組（P<0.05）;觀察組軀體職能、心理職能、情緒職能、認知職能和社會職能均高于對照組（P<0.05）。結論? 基于聚焦解決模式的心理干預聯(lián)合漸進式功能鍛煉可增加患者康復的信心，緩解患者的負性心理，提高患者康復鍛煉依從性，加速術后康復，提高生活質量，值得臨床借鑒應用。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折;功能鍛煉;心理護理;聚焦解決模式;負性心理;生活質量

中圖分類號：R473.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.061

文章編號：1006-1959（2019）12-0179-04

Abstract：Objective? To investigate the effects of psychological intervention based on focused solution mode and progressive functional exercise on negative emotion and quality of life in elderly patients with intertrochanteric fracture. Methods? A total of 134 elderly patients with intertrochanteric fractures were divided into control group and observation group by random number table method， 67 cases each. In the control group， progressive functional exercise was given after operation， and the observation group was given psychological intervention based on the focus resolution mode combined with progressive functional exercise on the basis of the control group. Compliance with functional exercise within 6 months after surgery， preoperative （before intervention）， postoperative 6 months （post-intervention） Harris hip score， preoperative， postoperative 3 d， 1 month， 3 months and 6 months depression self-rating scale （SDS） and anxiety self-rating scale （SAS） scores and the postoperative 6-month quality of life comprehensive assessment questionnaire （GQOLI-74） score. Results? The time compliance and frequency compliance of the observation group were higher than that of the control group （P<0.05）. The Harris score of the two groups was higher than that before the operation （P<0.05）， and the observation group was higher than the control group. The SAS and SDS scores of the observation group were lower than those of the control group at 3 d， 1 month， 3 months and 6 months after operation （P<0.05）. The physical function， psychological function and emotion of the observation group were observed. The functions， cognitive functions and social functions were higher than the control group （P<0.05）.Conclusion? Psychological intervention based on focused solution mode combined with progressive functional exercise can increase the confidence of patients' rehabilitation， relieve the negative psychology of patients， improve the compliance of rehabilitation exercises， accelerate postoperative rehabilitation and improve the quality of life. It is worthy of clinical application.

Key words：Intertrochanteric fracture;Functional exercise;Psychological nursing;Focused solution mode;Negative psychology;Quality of life

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture）指股骨上端粗隆水平以上至股骨頸基底之間的骨折，股骨粗隆間主要由骨松質構成，骨質疏松可破壞骨小梁微結構，輕微外力即可導致患者股骨粗隆間骨折，老年患者骨質疏松發(fā)生率增加，因此股骨粗隆間骨折多見于老年人[1]。股骨粗隆間骨折的臨床治療原則為盡早獲得骨折良好復位和牢固固定，早期恢復患肢功能，減少患者臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，手術治療可快速恢復患肢功能，控制并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質量，是治療老年股骨粗隆間骨折的常用方式[2]。術后早期功能鍛煉有助于預防褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓、肌肉萎縮和關節(jié)僵直等并發(fā)癥，改善患者的關節(jié)功能，有利于恢復日常生活動作的協(xié)調性[3]。研究顯示，突發(fā)性外傷、劇烈的疼痛、手術的創(chuàng)傷、術后臥床、帶管等因素均可增加患者心理負擔，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、擔憂等負性心理情緒，負性心理情緒可降低患者治療、康復的依從性，不利于術后康復[4]。在術后康復訓練的基礎上給予心理干預，改善患者的負性心理情緒有助于增加患者康復訓練依從性，改善康復效果[5]。本研究意在探討基于聚焦解決模式的心理干預聯(lián)合漸進式功能鍛煉對老年股骨粗隆間骨折術后患者負性情緒及生活質量的影響，聚集解決模式的心理干預在骨科術后康復中的應用價值，現(xiàn)報到如下。

1資料與方法

1.1 一般資料? 選擇2015年1月～2016年12月在南京鼓樓醫(yī)院接受手術治療的股骨粗隆間骨折患者134例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各67例。對照組中男26例，女41例;年齡60～75歲，平均年齡（68.52±3.92）歲;骨折原因：跌摔傷39例，車禍傷19例，墜落傷9例;骨折類型：A1型31例，A2型36例;學歷：小學初中27例，高中中專24例，大專以上學歷16例;家庭月收入：<3000元/月29例，3000～5000元/月23例，>5000元/月15例;合并疾病：糖尿病21例，高血壓24例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病7例。觀察組中男29例，女38例;年齡60～75歲，平均年齡（68.05±4.14）歲;骨折原因：跌摔傷41例，車禍傷20例，墜落傷7例;骨折類型：A1型35例，A2型32例;學歷：小學初中30例，高中中專24例，大專以上學歷13例;家庭月收入：<3000元/月31例，3000～5000元/月22例，>5000元/月14例;合并疾?。禾悄虿?3例，高血壓23例，冠心病8例，慢性阻塞性肺疾病8例。兩組性別、年齡、骨折類型、學歷、家庭月收入、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①有外傷史和股骨粗隆間骨折臨床癥狀、體征，經X線、CT等影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折;②首次單側骨折，術前檢查無手術禁忌證，擬接受手術治療;③患者具有一定讀寫能力和理解能力。排除標準：①雙側粗隆間骨折;②既往有股骨骨折史者;③精神疾病或認知障礙，不能正確理解研究內容者;④骨折前不能存在行動障礙者;⑤擬納入其他臨床研究者。

1.3研究方法? 兩組患者均采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，均由同一組醫(yī)師完成治療。

1.3.1對照組? 術后給予漸進式功能鍛煉：術后第1 天起給予踝關節(jié)及足趾屈伸功能鍛煉、雙下肢肌肉等長收縮鍛煉，3次/d;術后1～2周進行主動屈伸髖關節(jié)功能鍛，每3 d 1次;術后3～4周將肌肉收縮鍛煉及踝、足趾屈伸功能鍛煉改為4次/d;術后5～8周，將髖關節(jié)活動改為1次/d，術后9～12周，患者由仰臥位到坐位，在上肢輔助下行屈髖活動，3次/d;術后13～16周，復查X線片，若有連續(xù)性骨痂通過，則由坐位到站位;術后24周可完全負重。功能鍛煉早期按AO無痛原則理念指導功能鍛煉，出院后由患者自己掌握鍛煉方法進行功能鍛煉。

1.3.2觀察組? 在對照組的基礎上，給予基于聚焦解決模式的心理干預，按照聚焦解決模式的5個步驟實施：①問題描述：與患者建立良好關系，通過與患者溝通交流，引導患者講述自己的心理感受，詳細向患者講述股骨粗隆骨折的原因、手術治療方案、術后康復鍛煉的重要性等健康知識，掌握患者擔心的問題，進行重點講解，并通過分享治療成功的患者，提高患者對健康知識和康復鍛煉的了解，增加患者對手術和術后康復的信心。②構建具體可行的目標：根據(jù)患者康復鍛煉計劃，掌握患者的康復預期，了解可能影響患者負性心理和康復鍛煉的因素，與患者共同探討康復計劃和康復目標，鼓勵患者從容易的目標做起，由小的改變開始做起，逐步達到預定的計劃。③探查例外：正面引導患者骨折和手術引起的心理問題，如焦慮、恐懼、抑郁、失眠等，對患者試圖解決問題表示贊美、支持，并通過患者家屬使其了解自身價值。④實行反饋：針對之前患者做出的努力，探究其存在的自身優(yōu)勢和處理問題的有利資源，給予相應的稱贊和鼓勵，加強自主能動性，加強其解決問題、實現(xiàn)目標的信心。⑤評價進步：引導患者看到自己努力取得的進步，充分肯定并總結經驗，幫患者明確下一步的有效行為?；颊咝g后每日干預時間30～60 min，出院后建立微信平臺進行問題討論和總結，每2周進行電話隨訪，干預30 min。

1.4觀察指標 ①觀察兩組術后6個月內功能鍛煉的依從性：采用時間依從性和次數(shù)依從性進行評價，時間依從性指患者功能鍛煉時間占應鍛煉時間的百分比，次數(shù)依從性指患者功能鍛煉次數(shù)占應鍛煉次數(shù)的百分比。②觀察兩組術前、術后6個月Harris髖關節(jié)評分 Harris髖關節(jié)評分包括疼痛、關節(jié)功能、關節(jié)活動度、畸形等4個緯度，滿分100分，得分越高說明患者功能恢復越好[6]。③術前、術后3 d、1個月、3個月、6個月采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評價患者的抑郁和焦慮情緒，SAS和SDS均為20個條目，粗得分×1.25為標準分，得分越高說明患者抑郁（焦慮）程度越嚴重[7]。④術后6個月采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）對患者生活質量評定，包括軀體職能、心理職能、情緒職能、認知職能和社會職能共5個緯度，每緯度滿分均為100分，得分越高說明生活質量越好。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理。計量資料表示為（x±s），采用t檢驗，計數(shù)資料采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組功能鍛煉依從性相比較? 觀察組功能鍛煉的時間依從性、次數(shù)依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組不同時間Harris評分相比較? 兩組術前Harris評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術后6個月Harris評分與術前相比較均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組不同時間SAS和SDS評分比較? 兩組術前SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后3 d、1個月、3個月、6個月時SAS和SDS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組術后6月生活質量評分比較? 觀察組軀體職能、心理職能、情緒職能、認知職能和社會職能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

骨折后患肢功能的恢復主要包括骨折愈合、關節(jié)和肌肉正常運動、不留有后遺癥等3個方面，現(xiàn)代骨折治療的目的已轉變?yōu)楣钦勰茉诠δ芑顒又杏?，功能能在骨折愈合過程中恢復[8]。功能康復鍛煉是運動療法的一部分，主要包括肌力鍛煉、關節(jié)活動鍛煉、平衡和協(xié)調鍛煉、步行功能鍛煉等內容，可幫助患肢恢復正常功能，是老年股骨粗隆間骨折術后治療不可或缺的部分[9]。正確而積極的功能鍛煉，可減少骨折局部組織充血、水腫、增生及繼發(fā)的關節(jié)僵直、肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥，是促進患者早日康復的重要環(huán)節(jié)[10]。但任何功能鍛煉均應以保持骨折固定的穩(wěn)定為前提，臨床需綜合考慮功能鍛煉和內固定穩(wěn)定性之間的關系[11]。本研究早期采用遞增、強度由弱到強、鍛煉量由少到多的漸進式方式進行功能鍛煉，達到臨床愈合后才完全負重，兼顧內固定穩(wěn)定、骨折愈合和功能鍛煉，使其更適合患者的康復訓練程序。

研究顯示，股骨粗隆間骨折多為老年患者，心理承受能力差，手術操作復雜，術后恢復時間較長，需要長期的功能鍛煉，對功能鍛煉期間的疼痛過度擔憂，功能鍛煉期間患者易產生不同程度的焦慮、抑郁甚至抵觸情緒，降低了患者功能鍛煉的依從性，影響肢體康復和生活質量[12]。因此，對患者進行心理干預，降低患者的抑郁、焦慮等負性情緒，緩解患者的抵觸情緒，對增加功能鍛煉的依從性和促進患者康復均具有重要意義，但傳統(tǒng)的心理護理模式多簡單采用交談、建立良好護患關系等方式實現(xiàn)，缺乏干預的目標和反饋，臨床應用具有一定局限性[13]。聚焦解決模式通過把干預的關注點集中在與個體共建解決方案來達到自身期望的結果，是在積極心理學背景下的發(fā)展起來的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預模式，是新型的護理心理干預模式[14]。

本研究對老年股骨粗隆患者采用基于聚焦解決模式的心理干預，通過對患者病情、家庭背景、心理接受程度等全面掌握，了解患者的康復計劃和心理狀況，通過不同的康復計劃和心理狀況采用不同的溝通方式，與患者進行有效溝通，共同探討和參與康復計劃和心理問題解決方案，結果顯示：觀察組康復鍛煉時間和次數(shù)依從性、術后6月Harris評分和生活質量評分均高于對照組，術后3 d、1個月、3個月、6個月時SAS和SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明與傳統(tǒng)的模式相比較，當患者面對心理問題時，聚焦護理模式強調尋找自身資源和培養(yǎng)能力，強調調動患者積極性的重要性，幫助患者找到解決心理問題的建設性方案，而不是一味的尋找問題的成因和進行填鴨式的心理疏導，改變了傳統(tǒng)的心理護理以護理為切入點的模式，通過努力營造體現(xiàn)關心、愛心、同情心和責任心的護理文化氛圍，更利于解決患者的心理問題，與相關研究結論一致[15]。

總之，基于聚焦解決模式的心理干預聯(lián)合漸進式功能鍛煉可增加患者康復的信心，緩解患者的負性心理，提高患者康復鍛煉依從性，加速術后康復，提高生活質量，有一定推廣價值。

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收稿日期：2019-3-20;修回日期：2019-3-31

編輯/馮清亮