王鑫暉， 胡為才

食管癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有較高的患病率和死亡率，嚴(yán)重危害患者生命安全。目前食管癌根治術(shù)是臨床常用的治療手段，既往臨床多采用開(kāi)胸手術(shù)，雖可切除病灶，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但其創(chuàng)傷性較大，對(duì)肺功能有一定的損傷，且并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后[1-2]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷的提升，胸腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于食管癌治療中，經(jīng)研究證實(shí)可獲得于開(kāi)胸手術(shù)一致的療效，且術(shù)后并發(fā)癥少、機(jī)體創(chuàng)傷小，利于患者預(yù)后[3-4]。鑒于此，本研究將進(jìn)一步探求食管癌患者采用胸腔鏡下小切口切除術(shù)對(duì)其炎性反應(yīng)及肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省汝州市人民醫(yī)院2015年4月至2017年4月收治的食管癌患者96例，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，將其按盲抽法分為兩組，各48例。觀察組中男28例，女20例；年齡40～73歲，平均年齡(55.26±5.42)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期19例，Ⅲ期11例。對(duì)照組中男26例，女22例；年齡40～72歲，平均年齡(55.21±5.36)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為食管癌，且經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)腫瘤外侵；患者及其家屬了解研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)；無(wú)凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤疾?。挥惺中g(shù)禁忌證者；合并血液系統(tǒng)疾病者。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

表1 對(duì)照組與觀察組一般資料比較

組別性別(男/女)(x±s)年齡(歲)(x±s)腫瘤TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期對(duì)照組(n=48)26/2255.21±5.36162012觀察組(n=48)28/2055.26±5.42181911 t值0.1690.0450.407 P值0.6810.9640.684

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)：患者呈右側(cè)臥位，行復(fù)合麻醉，經(jīng)左后外側(cè)做長(zhǎng)20 cm的切口，于第6肋間隙上緣進(jìn)胸，直視下游離胸段食管，清掃縱隔淋巴結(jié)；上腹正中做切口游離胃并清掃胃周淋巴結(jié)，然后制成一個(gè)管徑3 cm長(zhǎng)20 cm的管胃，提至頸部，系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)后，行胃食管吻合術(shù)，無(wú)明顯出血后，常規(guī)留置引流管，縫合切口。

觀察組采用胸腔鏡下小切口切除術(shù)：患者呈平臥位，麻醉方式與對(duì)照組一致，于右腋中線(xiàn)第7肋間做觀察孔，置入10 mm Trocar，注入CO2氣體建立氣胸，壓力維持在8 mmHg，使右肺處于塌陷狀態(tài)，另于腋后線(xiàn)第5及第3肋間、肩胛下角線(xiàn)第8肋間各做1操作孔，分別置入10 mm Trocar，常規(guī)行食管旁、隆突下、上縱隔處、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃。胸部操作：打開(kāi)縱隔胸膜后進(jìn)行探查，將食管腫瘤切除后，充分分離右喉返神經(jīng)并使其顯露，并徹底清掃該處淋巴結(jié)；然后從食管正常部位開(kāi)始，下至膈肌裂孔，上至胸廓入口，將食管旁和食管淋巴結(jié)整塊游離，食管固有動(dòng)脈使用電鉤或超聲刀切斷，避免損傷胸導(dǎo)管，常規(guī)切斷奇靜脈弓；將游離的血管向右牽引后，對(duì)雙側(cè)主支氣管旁和隆突下淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)中避免損害支氣管；向前方牽引氣管，顯露使主動(dòng)脈弓與左側(cè)氣管中間區(qū)域，清掃脂肪組織中左喉返神經(jīng)周?chē)馨徒Y(jié)；然后經(jīng)第7肋間置入胸腔引流管，第8肋間放置縱隔引流管。頸部和腹部操作：體位改為平臥位，游離胃，對(duì)肝總、胃左、腹腔動(dòng)脈旁及胃小彎側(cè)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，制作管狀胃，經(jīng)縱隔食管床將其拉至頸部，管狀吻合器行食管胃端側(cè)吻合術(shù)，常規(guī)放置頸部引流管、胃管，然后行空腸造瘺術(shù)，并放置造瘺管。

兩組術(shù)后均予以抗生素治療，術(shù)后第2天予以流質(zhì)飲食，并于1周后逐漸過(guò)渡至半流食。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組淋巴結(jié)清除數(shù)目、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月，術(shù)后第1天、7天抽取兩組患者清晨靜脈空腹血5 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平；于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，采用ST-150型肺功能儀(日本福田)檢測(cè)兩組患者用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)等肺功能指標(biāo)；記錄兩組術(shù)后肺部感染、心律失常及頸部吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)情況 術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月，無(wú)病例脫落。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組淋巴結(jié)清除數(shù)目相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相較于對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 炎性因子水平 兩組術(shù)后第1 d各項(xiàng)炎性因子水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7 d，觀察組IL-6、IL-10、TNF-α水平均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 肺功能 兩組術(shù)前肺功能指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)1個(gè)月后，觀察組FVC%、FEV1%均較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 對(duì)照組和觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

組別淋巴結(jié)清除數(shù)目(個(gè))術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組(n=48)7.85±1.62263.52±50.24102.35±10.2411.36±2.01觀察組(n=48)7.62±1.56198.62±42.2193.04±9.577.65±1.98 t值0.7096.5824.6029.110 P值0.480<0.001<0.001<0.001

表3 對(duì)照組和觀察組術(shù)后第1、7 d炎性因子水平對(duì)比

表4 對(duì)照組和觀察組手術(shù)前后肺功能對(duì)比

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)，其中肺部感染1例、心律失常1例，頸部吻合口瘺1例；對(duì)照組為20.83%(10/48)，其中肺部感染5例、心律失常2例，頸部吻合口瘺3例。組間相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.360，P=0.037)。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活環(huán)境不斷的改變，食管癌患病率呈逐漸上升趨勢(shì)發(fā)展，嚴(yán)重危害人們身體健康[4]。既往臨床多采用開(kāi)胸食管癌根治術(shù)治療疾病，雖能將病灶組織切除，但其創(chuàng)傷性較大，且手術(shù)過(guò)程中胸腔臟器組織長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，加之手術(shù)操作中可對(duì)肺門(mén)和側(cè)肺造成擠壓、挫傷等，從而損傷循環(huán)功能及肺功能，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者預(yù)后[5]。臨床研究表明，手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)可增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，尋求一種對(duì)肺功能影響小、創(chuàng)傷性小的手術(shù)方式具有重要作用。

近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于食管癌治療中，其具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，同時(shí)可最大程度保留肺和胸廓的完整性，備受臨床醫(yī)師青睞[7]。炎性因子水平可直接反應(yīng)機(jī)體組織的損傷程度，其中IL-6、TNF-α均屬于促炎因子，可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的表達(dá)，且表達(dá)水平與損傷程度呈正相關(guān)；IL-10屬于抑炎因子，可抑制巨噬細(xì)胞的活化，抑制免疫應(yīng)答，機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后其水平顯著升高，對(duì)促炎因子過(guò)量表達(dá)起到拮抗作用，維持機(jī)體細(xì)胞因子平衡，當(dāng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減輕后，其水平也逐漸降低。有研究表明，微量IL-6、TNF-α、IL-10水平可有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕應(yīng)激反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第7天 IL-6、IL-10、TNF-α水平均較對(duì)照組低，并發(fā)癥發(fā)生較對(duì)照組低，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果提示，胸腔鏡下小切口切除術(shù)可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且并發(fā)癥少。觀察組術(shù)后1個(gè)月肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果提示，胸腔鏡下小切口切除術(shù)對(duì)肺功能影響較小，分析原因在于手術(shù)在腹腔鏡下完成，術(shù)中術(shù)野較為清晰，且手術(shù)切口較小，可減輕機(jī)體創(chuàng)傷性，減少術(shù)中出血量，且腔鏡下對(duì)細(xì)胞組織具有局部放大作用，從而減少對(duì)胸壁肌群及膈肌的損傷，且術(shù)中胸腔暴露時(shí)間短，有效減輕術(shù)后粘連程度，而手術(shù)在胸腔鏡下完成，最大限度保留肺的完整性，從而利于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)[9-10]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，胸腔鏡下小切口切除術(shù)治療食管癌不僅可減輕機(jī)體創(chuàng)傷性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且在減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、提升肺功能等方面更具優(yōu)勢(shì)，利于改善患者預(yù)后。