馮勇, 喬偉, 張秀明, 高楊, 莊姍, 莊一平, 張晉, 孫磊, 陳駿

近年來(lái),隨著人們對(duì)健康體檢的重視和低劑量胸部CT的臨床廣泛應(yīng)用,肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高。CT等影像學(xué)檢查能夠提供許多信息用于鑒別肺部小結(jié)節(jié)的良惡性[1],但最終的確診仍然需要行病理學(xué)檢查。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢定位精確,創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)便,多項(xiàng)研究肯定了其用于肺內(nèi)腫塊、結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[2-3]。對(duì)于直徑≤1 cm的肺小結(jié)節(jié),無(wú)論是針吸活檢還是切割活檢,取材范圍相對(duì)較局限,穿刺活檢的價(jià)值報(bào)道較少。本文回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行經(jīng)皮穿刺肺小結(jié)節(jié)活檢的病例,探討其準(zhǔn)確性和臨床診斷應(yīng)用價(jià)值及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月至2017年12月經(jīng)皮肺穿刺活檢病例共4 872例,從中選擇肺小結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑≤1 cm的75例做回顧性分析。病例入選標(biāo)準(zhǔn):① CT檢查示肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié),縱隔窗(窗寬350 Hu,窗位40 Hu)測(cè)量肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑≤1 cm;② 有完整的病歷資料和隨訪(fǎng)資料。收集以下數(shù)據(jù):性別,年齡,病史,凝血功能,肺功能,肺結(jié)節(jié)大小、部位,穿刺方式,病理學(xué)診斷結(jié)果及并發(fā)癥。分析穿刺診斷的敏感度和準(zhǔn)確率及并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究為回顧性研究,不涉及患者的隱私和診療方案,獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,不要求患者知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料 75例患者的一般資料見(jiàn)表1。33例既往有惡性腫瘤病史,包括食管癌7例,肺癌4例,宮頸癌2例,肝癌3例,鼻咽癌3例,乳腺癌8例,甲狀腺癌1例,腎癌1例,肛管癌1例,直腸癌1例,另有2例患者分別有腎癌與肺癌、肝癌與肺癌的雙原發(fā)癌病史。6例行前后兩次肺穿刺,且兩次穿刺均為同一病灶,總計(jì)穿刺81次。

表1 75例患者臨床資料和活檢方式統(tǒng)計(jì)表

指標(biāo)針吸活檢組(n=65)切割活檢組(n=10)合計(jì)百分率(%) 年齡(歲)58.0(33～80)60.9(26～80)58.3(26～80) 性別(男/女)31/344/635/4046.7/53.3 部位 左上肺1611722.7 左下肺1021216.0 右上肺1721925.3 右中肺71810.7 右下肺1541925.3 既往惡性腫瘤病史 有3033344.0 無(wú)3574256.0 穿刺活檢次數(shù) 16186992.0 24268.0

1.3 穿刺活檢方法 ① 進(jìn)針路徑:穿刺術(shù)前仔細(xì)研究影像學(xué)資料,進(jìn)針路徑避開(kāi)肩胛骨和肋骨等骨性結(jié)構(gòu),同時(shí)避開(kāi)肺大皰、肺內(nèi)大血管和支氣管,盡量避開(kāi)肋間血管和葉間裂。根據(jù)擬定的進(jìn)針路徑確定穿刺活檢術(shù)體位。② 活檢方式:采用GE Hispeed雙排螺旋CT機(jī)定位,使用體表導(dǎo)管柵條定位法定位皮膚穿刺點(diǎn),皮膚消毒局麻后在CT引導(dǎo)下進(jìn)針。75例病例中針吸活檢65例,切割活檢10例。針吸活檢使用八光公司PRECISA Chiba活檢針,其中21例使用18 G針,44例使用20 G針。當(dāng)針尖到達(dá)靶病灶內(nèi)部后旋轉(zhuǎn)提插穿刺針3～5次,抽出針芯后接上50 ml注射器,持續(xù)負(fù)壓抽吸病變組織,用2個(gè)注射器,每個(gè)注射器內(nèi)抽取蠶豆大小的可凝固血性組織。切割活檢使用GALLINI公司同軸活檢槍,標(biāo)本槽選擇10 mm。當(dāng)導(dǎo)引針到達(dá)病灶邊緣后抽出針芯,每次取材輕微變換方向?qū)⒒顧z槍內(nèi)芯推進(jìn)病灶最佳位置,再扣動(dòng)扳機(jī),將活檢槍外套針管自動(dòng)推進(jìn)切割組織,并將切割槽封閉,然后拔出活檢針,完整取出切割槽內(nèi)組織條。在導(dǎo)引針位置不變的情況下如此反復(fù),切割獲取3條左右的滿(mǎn)意組織條后結(jié)束取材。10例導(dǎo)引針規(guī)格分別為17 G針3次,19 G針7次。③ 標(biāo)本的收集固定:所有穿刺標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定后送病理學(xué)檢查。

1.4 并發(fā)癥觀察 穿刺結(jié)束后復(fù)查CT觀察有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生,必要時(shí)次日復(fù)查胸片。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 惡性病變判定標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)后病理進(jìn)一步證實(shí);② 抗腫瘤治療后病灶縮小;③ 病灶增大并出現(xiàn)轉(zhuǎn)移;④ 伴惡病質(zhì)或?qū)е滤劳?。良性病變判定?biāo)準(zhǔn):① 術(shù)后病理證實(shí);② 未接受抗腫瘤治療病灶自行緩解;③ 接受抗腫瘤治療以外的其他治療后病灶緩解;④ 病灶超過(guò)1年以上時(shí)間無(wú)改變,末次隨訪(fǎng)時(shí)間為2018年12月31日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例一次穿刺成功率100%,均取到預(yù)定要求的標(biāo)本組織量。75例患者穿刺病理診斷與最終臨床診斷見(jiàn)表2。惡性病變?cè)\斷敏感度針吸活檢組為71.4%(35/49),切割活檢組為85.7%(6/7),兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.661)。良惡性病變總的診斷準(zhǔn)確率針吸活檢組為72.3%(47/65),切割活檢組為80.0%(8/10),兩組相比差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

表2 75例患者穿刺病理診斷/臨床診斷比較表

病理類(lèi)型穿刺病理診斷/臨床診斷 針吸活檢切割活檢合計(jì) 惡性病變35/496/741/56 非小細(xì)胞肺癌15/243/418/28 小細(xì)胞肺癌2/202/2 轉(zhuǎn)移癌18/223/321/25 惡性淋巴瘤0/100/1 良性病變12/162/314/19 不典型增生01/11/1 真菌感染1/101/1 結(jié)核0/100/1 炎癥11/111/212/13 錯(cuò)構(gòu)瘤0/100/1 血管瘤0/100/1 特發(fā)性肺結(jié)節(jié)性淀 粉樣變性0/100/1 異型細(xì)胞/間質(zhì)組織/ 肺組織18220 準(zhǔn)確率72.3%(47/65)80.0%(8/10)

2.3 并發(fā)癥 針吸活檢組和切割活檢組穿刺活檢后并發(fā)癥見(jiàn)表3。術(shù)后氣胸病例中有4例為遲發(fā)性氣胸(3例為術(shù)后第二天出現(xiàn),1例為術(shù)后1周出現(xiàn))。23例氣胸中有2例行胸腔閉式引流術(shù),其余經(jīng)吸氧、臥床休息后自行吸收。47例不同程度出血病例患側(cè)向下側(cè)臥休息觀察2～4 h后無(wú)不適,未做進(jìn)一步處理。6例穿刺術(shù)后鄰近肺野出血病例中有3例(50%)為肺轉(zhuǎn)移性肝癌病例。未發(fā)生空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 針吸活檢組和切割活檢組穿刺活檢后并發(fā)癥對(duì)比

并發(fā)癥針吸活檢(n=69)切割活檢(n=12)P值 氣胸24.6%(17/69)50.0%(6/12)0.090 針道少許滲血47.8%(33/69)41.7%(5/12)0.762 胸膜下小血腫1.4%(1/69)16.7%(2/12)0.056鄰近肺野出血4.3%(3/69)25.0%(3/12)0.039

注:采用Fisher精確概率法

3 討論

明確診斷有助于肺小結(jié)節(jié)的臨床處置[4-5]。肺結(jié)節(jié)的實(shí)性部分越多,惡性可能性就越大,對(duì)于直徑<6 mm的實(shí)性結(jié)節(jié),仍存在高風(fēng)險(xiǎn)因素[6-7]。在CT隨訪(fǎng)過(guò)程中新出現(xiàn)的小結(jié)節(jié),即使直徑很小,惡性概率仍很高[8]。文獻(xiàn)報(bào)道針吸活檢和切割活檢兩種方法對(duì)肺部病變的診斷敏感度分別為82%～99%和95.3%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3,9]。本研究中對(duì)小結(jié)節(jié)病例針吸活檢和切割活檢兩組診斷敏感度差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組病例針吸活檢敏感度為71.4%,低于文獻(xiàn)報(bào)道,筆者分析原因有以下兩點(diǎn):① 本組病例長(zhǎng)徑均≤1 cm,取材過(guò)程可能受穿刺針輕微角度變動(dòng)和患者呼吸狀態(tài)的影響;② 本組采用針吸活檢多。

文獻(xiàn)對(duì)于肺結(jié)節(jié)切割活檢取材量報(bào)道較多,而對(duì)針吸取材量報(bào)道少。Blondiaux等[10]報(bào)道如果病灶較大,可以多次切割取材以保證足夠的標(biāo)本量。Lee等[11]報(bào)道如果病灶偏小,或穿刺后針道出血明顯,可根據(jù)取材情況切割一次。筆者團(tuán)隊(duì)切割取材通常獲取2條組織條,可以滿(mǎn)足常規(guī)病理及免疫組化的標(biāo)本量要求;針吸取材,每個(gè)50 ml注射器內(nèi)需要抽取蠶豆大小的可凝固血性組織,一般2個(gè)注射器內(nèi)標(biāo)本量可以滿(mǎn)足常規(guī)病理及免疫組化的要求。實(shí)際穿刺過(guò)程中,抽吸或切割的次數(shù)需要根據(jù)病灶的特征、穿刺的難度、并發(fā)癥的有無(wú)、標(biāo)本的質(zhì)量等情況綜合決定,如果病灶及周?chē)M織相對(duì)安全,穿刺不良反應(yīng)小,可以考慮多次抽吸或切割活檢以獲取足夠的標(biāo)本量。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢最常見(jiàn)的并發(fā)癥為氣胸。影響氣胸發(fā)生的因素有:病灶大小、距離胸膜距離、是否存在肺氣腫、多次定位及反復(fù)穿刺、穿刺針與胸膜間的角度等[12]。本組病例氣胸發(fā)生率28.4%(23/81),有2例行胸腔閉式引流術(shù)。針吸活檢氣胸發(fā)生率(24.6%)雖較切割活檢氣胸發(fā)生率(50.0%)低,但兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),需要積累收集病例做進(jìn)一步的驗(yàn)證。

出血亦是常見(jiàn)并發(fā)癥,包括肺內(nèi)出血和胸腔內(nèi)出血,主要受病灶內(nèi)血管、病灶周?chē)?、穿刺路徑是否?jīng)過(guò)血管等因素影響[13]。在81次肺穿刺中,針道少許滲血(38/81)考慮與路徑中肺內(nèi)小血管損傷有關(guān);胸膜下小血腫(3/81)考慮與胸膜或肋間小血管損傷有關(guān);以上并發(fā)癥兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。穿刺術(shù)后鄰近肺野出血(6/81)考慮與肺內(nèi)進(jìn)針路徑中血管損傷、穿刺針活檢過(guò)程中提插及切割損傷、以及腫瘤破裂出血有關(guān),切割活檢(25.0%)大于針吸活檢(4.3%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),分析原因主要與切割活檢對(duì)肺小結(jié)節(jié)及鄰近正常肺組織損傷大有關(guān)。病灶本身的性質(zhì)也可能是影響出血的因素,本組4例肝癌肺轉(zhuǎn)移病例中有3例出現(xiàn)穿刺術(shù)后鄰近肺野出血,考慮與病灶本身血供豐富有關(guān)。本組無(wú)出血后嗆咳導(dǎo)致氣道阻塞、窒息及失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,CT引導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)經(jīng)皮穿刺針吸活檢的敏感度和準(zhǔn)確率較切割活檢無(wú)明顯差異,而在鄰近肺野出血并發(fā)癥的發(fā)生率方面低于切割活檢。肺部小結(jié)節(jié)穿刺針吸活檢因敏感度高、操作可控性好,出血風(fēng)險(xiǎn)小且耗材更經(jīng)濟(jì),在肺部小病灶穿刺活檢術(shù)前評(píng)估，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大的情況下可以?xún)?yōu)先選擇。但本研究仍存有一定的局限性:① 本研究切割活檢病例數(shù)少,切割活檢和針吸活檢各自的優(yōu)勢(shì)和不足,以及如何針對(duì)不同的個(gè)體合理選擇這兩種方法尚待進(jìn)一步探索;② 本研究為單中心研究,缺乏多中心數(shù)據(jù),因此還需要聯(lián)合多中心進(jìn)一步研究驗(yàn)證。