曾祥云, 熊財文, 簡麗絲, 陳詩偉, 羅湛濱

直腸癌是大腸癌中最常見的惡性腫瘤,不良飲食習(xí)慣是其發(fā)病的主要因素,煙酒等不良嗜好及Ⅱ型糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等基礎(chǔ)病亦可提高其發(fā)病率[1]。手術(shù)治療是直腸癌最主要的治療方式,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、腸道功能恢復(fù)快、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、機體免疫干擾小、恢復(fù)快、住院時間短,手術(shù)視野清晰開闊,不易損傷周圍組織臟器,切口疝發(fā)生率低等優(yōu)點,因此腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(TME)逐步成為目前治療直腸癌的標準及主流術(shù)式[2-3]。國內(nèi)外結(jié)直腸外科醫(yī)師在術(shù)中是否保留左結(jié)腸動脈(LCA)觀點各異,本文通過薈萃分析的方法對是否在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈的國內(nèi)外臨床隨機對照研究進行分析評價,旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入排除標準

納入標準:①研究對象為行腹腔鏡直腸根治術(shù)患者;②術(shù)前評估無需回腸造口;③術(shù)前未行放化療;④文獻對照實驗中保留組與不保留組性別、年齡、腫瘤分期等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義;⑤保留左結(jié)腸動脈腹腔鏡直腸癌根治術(shù)療效性觀察的隨機對照試驗;⑥提供1項以上研究終點指標。

排除標準:①既往有惡性腫瘤病史及重大腹部手術(shù)史;②聯(lián)合臟器切除;③術(shù)前新輔助放化療;④合并其他干預(yù)措施。

1.2 文獻檢索

檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed、EMBASE、Cochrane Library)網(wǎng)站以及運用文獻追溯等方法,以“腹腔鏡、直腸癌根治術(shù)、保留左結(jié)腸動脈、laparoscopic、radical resection for rectal cancer、LCA”等作為檢索詞檢索自建庫以來至2018年6月的隨機對照文獻。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評價

由兩名研究者對文獻質(zhì)量進行篩選,對有分歧的文獻由第三名研究人員討論決定是否納入。參考改良Jadad量表[4]對文獻分析評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Revman5.2軟件進行Meta分析。合并效應(yīng)量前先將納入的試驗進行異質(zhì)性檢驗,同質(zhì)性好的(P>0.1,I2<50%)采用固定效應(yīng)模型分析,存在顯著異質(zhì)性則采用隨機效應(yīng)模型分析,計數(shù)資料合并OR或RR值,計量資料合并MD或SMD值,均以95%置信區(qū)間表示,發(fā)表偏移采用倒漏斗圖進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及質(zhì)量評價

共檢索到相關(guān)文獻412篇,按納入、排除標準進行篩選,最終納入文獻8篇[5-12]RCT文獻,713例患者,保留LCA組359例,不保留LCA組354例。文獻特征及質(zhì)量評價詳見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)情況Meta分析 納入的8篇文獻中,研究終點為手術(shù)時間的文獻有6篇,術(shù)中出血量的文獻6篇[7-12],術(shù)中游離脾曲的文獻3篇[8,10,12],淋巴結(jié)清掃數(shù)的文獻5篇[5,7,9-11],經(jīng)異質(zhì)性檢驗后,分別采用相應(yīng)模型分析,均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究終點為術(shù)中預(yù)防性回腸造口的文獻4篇[5,8,10,12],經(jīng)異質(zhì)性檢驗,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型分析,P=0.02,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,表明保留LCA組術(shù)中回腸造口情況優(yōu)于不保留LCA組。詳見表2,圖1。

表1 文獻特征及質(zhì)量評價

納入研究左結(jié)腸動脈保留(例)不保留(例)分配隱藏是否遵循ITT原則Jadad評分文獻質(zhì)量 Guo等[5]20152829未描述是4高 Fujii等[6] 2018108107未描述是4高 崔念磊等[7]20143029未描述是3低 張中祥等[8] 20174040未描述是4高 宗亞光等[9] 20173535未描述是4高 曾海敬等[10]20174242未描述是3低 周林榮等[11]20184545未描述是4高 包勇磊等[12]20183127未描述是3低

以邊緣動脈弓為研究終點的文獻有2篇[5，9],經(jīng)異質(zhì)性檢驗,I2>50%,采用隨機效應(yīng)模型,P=0.01,P<0.05,表明保留LCA組邊緣動脈弓壓力情況優(yōu)于不保留LCA組,詳見圖2。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥及胃腸功能恢復(fù)Meta分析 納入的8篇文獻中,研究終點為術(shù)后吻合口瘺的文獻有8篇[5-12],經(jīng)異質(zhì)性檢驗,采用固定效應(yīng)模型,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),保留LCA組吻合口瘺發(fā)生率低于不保留LCA組,詳見圖3、表3。

研究終點為吻合口出血、尿潴留、切口感染的文獻分別為3篇[9,11-12]、2篇[8-9]、2篇[9,11],經(jīng)異質(zhì)性檢驗,均采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果均P>0.05,表明兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以術(shù)后首次排氣時間為研究終點的文獻6篇[7-12],經(jīng)異質(zhì)性檢驗,采用隨機效應(yīng)模型,P=0.001,表明保留LCA組術(shù)后首次排氣時間明顯優(yōu)于不保留LCA組,詳見圖4。

2.2.3 術(shù)后隨訪情況meta分析 納入的8篇文獻中,以術(shù)后復(fù)發(fā)為研究終點的文獻5篇[6,8-10,12],以轉(zhuǎn)移為研究終點的文獻3篇[8-9,12],以5年生存率為研究終點的文獻2篇[6,11],經(jīng)異質(zhì)性檢驗,均采用固定效應(yīng)模型分析,分別合并統(tǒng)計量結(jié)果后分析得出均P>0.05,表明保留LCA組與不保留LCA組術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及5年生存率情況無明顯差異。詳見表4。

表2 手術(shù)情況Meta分析

指標納入RCT數(shù)保留左結(jié)腸動脈組例數(shù)不保留左結(jié)腸動脈組例數(shù)異質(zhì)性檢驗I2檢驗?zāi)Ｐ秃喜⒔y(tǒng)計量P值 手術(shù)時間620920588%隨機8.53[-4.11,21.8]0.19 術(shù)中出血量622321882%隨機1.40[-5.56,8.37]0.69 術(shù)中游離脾曲311310946%固定0.39[0.14,1.09]0.07 術(shù)中回腸造口41411380%固定0.19[0.05,0.76]0.02 淋巴結(jié)清掃數(shù)518018084%隨機0.23[-0.27,0.73]0.37 邊緣動脈弓壓力2636498%隨機10.11[2.38,17.84]0.01

圖1 回腸造口森林圖

圖2 邊緣動脈弓壓力森林圖

圖3 吻合口瘺森林圖

3 討論

腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)(TME)作為直腸癌根治術(shù)的標準術(shù)式,國內(nèi)外學(xué)者對術(shù)中是否保留LCA持不同觀點,根據(jù)是否保留LCA分為IMA的低位及高位結(jié)扎[13]兩種不同的處理方式。

術(shù)中決定是否行LCA的保留不僅與患者IMA固有的解剖形態(tài)(直乙共干型、左乙共干型、三支干型、LCA缺如型)[14]有關(guān),還與施術(shù)者主觀上手術(shù)難易度、術(shù)中淋巴結(jié)的清掃程度及吻合口血供評估情況密切相關(guān)。Fujii等[6]研究中發(fā)現(xiàn)相比不保留LCA,保留LCA組IMA結(jié)扎手術(shù)時間明顯較長(P<0.001),但整體手術(shù)時間兩者無差異,說明保留LCA術(shù)式中要求IMA分支血管裸露的更精細操作及相應(yīng)淋巴結(jié)的清掃使得該區(qū)域手術(shù)難度及時間有所增加,但兩組患者總體手術(shù)時間無明顯差異,可能與施術(shù)者操作的經(jīng)驗及熟練度相關(guān)。直腸癌術(shù)中淋巴結(jié)的清掃對術(shù)后復(fù)發(fā)影響至關(guān)重要,尤其是第三站淋巴結(jié)，可作為其根治效果的重要指標。相關(guān)學(xué)者認為,不保留LCA IMA結(jié)扎方式,可整塊切除其根部淋巴結(jié),無術(shù)中人為操作導(dǎo)致IMA根節(jié)附近包絡(luò)包的撕裂,造成腫瘤溢出的風(fēng)險[15-16]。吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)的嚴重并發(fā)癥,應(yīng)盡可能避免[17]。術(shù)中無張力吻合及充分保障吻合口的血供是預(yù)防關(guān)鍵,回腸預(yù)防性造口具有消除吻合口反復(fù)受排泄物刺激的影響,給吻合口的愈合提供一個較有利的環(huán)境,是術(shù)中評估吻合口張力或血供情況欠理想時預(yù)防吻合口瘺一個重要的保護性因素[18]。保留LCA可以改善邊緣動脈弓的壓力,減少患者先〗天Riolan弓變異、缺失等影響[19-20],為吻合口提供較充足的血供,降低吻合口瘺發(fā)生率;另一方面,通過保留LCA改善斷端結(jié)腸的血供,促進患者胃腸功能恢復(fù)。根據(jù)兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、5年生存率隨訪結(jié)果,兩種術(shù)式安全性無明顯差異。

本評價結(jié)果顯示,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中,保留LCA可改善吻合口血供,降低預(yù)防性造口及吻合口瘺發(fā)生率,促進胃腸功能恢復(fù)。本研究中納入文獻大都未描述具體隨機化方法,文獻質(zhì)量一般;完成5年隨訪情況文獻較少,存在一定的局限性,有待更多多中心大樣本臨床隨機對照試驗研究驗證結(jié)論。

表3 術(shù)后并發(fā)癥及胃腸功能恢復(fù)情況Meta分析

指標納入RCT數(shù)保留LCA組例數(shù)不保留LCA組例數(shù)異質(zhì)性檢驗I2檢驗?zāi)Ｐ秃喜⒔y(tǒng)計量P值 吻合口瘺83593540%固定0.37[0.21,0.65]0.0006 吻合口出血31111070%固定0.69[0.23,2.07]0.5 尿潴留275750%固定0.37[0.10,1.37]0.13 切口感染280800%固定0.69[0.21,2.29]0.55 術(shù)后首次排氣時間622321894%隨機-0.77[-1.24,-0.31]0.001

圖4 術(shù)后首次排氣時間森林圖

表4 術(shù)后隨訪情況Meta分析

指標納入RCT數(shù)保留LCA組例數(shù)不保留LCA組例數(shù)異質(zhì)性檢驗I2檢驗?zāi)Ｐ秃喜⒔y(tǒng)計量P值 復(fù)發(fā)52462518%固定1.11[0.63,1.96]0.72 轉(zhuǎn)移310610247%固定0.85[0.35,2.09]0.72 5年生存率21531520%固定1.11[0.60,2.07]0.74