張鵬飛, 張凱

我國直腸癌的發(fā)病率占結直腸癌總發(fā)病率的60%～70%,并且腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占大多數(shù),青年人(<30歲)直腸癌發(fā)病率明顯較國外高[1]。低位直腸癌始終是結直腸外科手術治療的難點,在根治性切除和功能保護兩者之間存在相互制約和矛盾。手術切除仍然是直腸癌的主要治療方法。隨著腹腔鏡技術日臻成熟和醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累,腹腔鏡全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)、經(jīng)肛內鏡顯微外科手術(transanal endoscopic microsurgery,TEM)及經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(transanal minimally invasive surgery,TAMIS)等精細化技術的發(fā)展,在保證腫瘤根治性切除的基礎上,可最大限度保留器官和保護神經(jīng)功能,進一步改善患者生活質量。撫順市中心醫(yī)院2013年6月至2017年10月應用腹腔鏡輔助下直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(TaTME)治療直腸癌患者52例,與同期具有可比性的114例完全經(jīng)腹全直腸系膜切除術進行比較。本文旨在探討腹腔鏡輔助下直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術的臨床效果及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月至2017年10月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院64例腹腔鏡輔助下直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術患者的臨床資料(經(jīng)肛組),與同期具有可比性的132例完全經(jīng)腹全直腸系膜切除術患者(完全經(jīng)腹組)進行比較。所有196例患者,術前均經(jīng)病理確診。納入標準為:① 術前影像學檢查未見遠處器官轉移;② 年齡<75歲;③ 術前白蛋白>30 g/L,血紅蛋白>90 g/L。其中經(jīng)肛組有6例術前檢查有肝轉移,4例年齡>75歲,2例術前白蛋白<30 g/L,血紅蛋白<90 g/L;完全經(jīng)腹組有8例術前檢查有肝轉移,7例年齡>75歲,3例術前白蛋白<30 g/L,血紅蛋白<90 g/L;故兩組共排除30例。

經(jīng)肛組患者52例,其中男40例,女12例,年齡50～73歲,腫物距肛緣距離4～8 cm,Dukes分期為A～B期;完全經(jīng)腹組患者114例,其中男82例,女32例,年齡52～75歲,腫物距肛緣距離5～8 cm,Dukes分期為A～B期。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),具有可比性。全部患者均在同一治療組接受治療,手術由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術方法

1.2.1 完全經(jīng)腹組 全直腸系膜切除術方法:用超聲刀游離乙狀結腸系膜和直腸兩側腹膜,向下腹膜返折處,于腸系膜上動脈根部切斷直腸上動靜脈,用鈦夾結扎,全直腸系膜切除過程同開腹手術。切割閉合器在腫瘤下緣3～5 cm處切斷腸管,于左下腹開4～6 cm切口,用塑料袋保護切口,拉出腸管,切除擬要切除的腸管;近端腸管置入吻合器釘座,荷包縫合后放回腹腔,從肛門伸入吻合器與釘座結合,行結直腸端端吻合。

1.2.2 經(jīng)肛組 術前準備及腸道準備同完全經(jīng)腹組,麻醉采用氣管插管全麻。TaTME可選擇經(jīng)肛開放手術、TEM或TAMIS操作平臺。體位采用頭低的截石位,雙側下肢需抬高并外展,以充分顯露肛門。臍部為腹腔鏡觀察孔,恥骨聯(lián)合上方右側置12 mm主操作孔,雙側中下腹各置1個5 mm輔助操作孔。

經(jīng)腹操作部分:腹腔鏡下按照TME原則游離直腸系膜至盆底,止點為直腸前方切開腹膜返折達精囊腺或陰道后穹窿水平,直腸后方系膜游離至第5骶椎或尾椎水平。術中充分游離并裁剪乙狀結腸系膜,并在欲切除處離斷乙狀結腸系膜。在骶前放置紗布,便于經(jīng)肛手術時骶前操作平面的辨識。

經(jīng)肛操作部分:對于腫瘤下緣距肛緣<5 cm的患者,需選擇開放操作平臺,在開放視野直視下操作,距腫瘤下緣2 cm環(huán)形全層切斷內括約肌,切除部分或全部內括約肌,縫合關閉內括約肌斷端,經(jīng)括約肌間的層面、盆底裂孔進入盆底,放置TEM操作平臺,繼續(xù)TaTME的“自下而上”游離直腸系膜。對于腫瘤下緣距離肛緣≥5 cm的患者,可直接使用TEM操作平臺,距離腫瘤下緣1 cm處雙重荷包縫合,關閉腸腔以隔離腫瘤并建立直腸內的操作空間。在荷包縫合的遠端1 cm處環(huán)形切開直腸壁全層,進入盆底。按照“后方-側方-前方”的順序,循盆筋膜臟層與壁層間的“神圣平面”自下而上游離直腸系膜,直到與腹部操作平面會合,完成全直腸系膜切除。直腸前方的層面Denoxilliers筋膜需仔細辨認,男性患者注意保護尿道、前列腺和精囊,女性患者避免損傷陰道后壁。

標本移除及消化道重建：經(jīng)肛拖出直腸癌TME標本,在腹腔鏡輔助下完成腸管的端-端吻合。對于超低位或部分低位直腸癌患者,可在直視下完成結腸-直腸或結腸-肛管的手工吻合。視患者肛門功能的節(jié)制性及吻合口的安全,選擇是否行預防性末端回腸或橫結腸造瘺。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、術后排尿功能恢復時間,術后引流量、盆腔感染率、保肛成功率、吻合口瘺例數(shù)以及術后環(huán)周切緣陽性率等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 治療結果

兩組均無手術死亡病例,在術后引流量、排尿功能恢復時間上,經(jīng)肛組與完全經(jīng)腹組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在手術時間上,經(jīng)肛組長于完全經(jīng)腹組,這個考慮跟經(jīng)肛組手術操作的熟練程度有一定關系,隨著手術熟練程度的提高,經(jīng)肛手術的時間會有進一步的縮短;在盆腔感染率、保肛成功率、吻合口瘺發(fā)生率上,經(jīng)肛組與完全經(jīng)腹組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而在環(huán)周切緣陽性率上,經(jīng)肛組要優(yōu)于完全經(jīng)腹組(P<0.05)。詳見表1。

3 討論

2010年,美國Sylla、中國陳光遠等[3-4]在世界上率先開展并報道腹腔鏡輔助下符合經(jīng)自然腔道內鏡外科手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)理念的經(jīng)肛內鏡直腸癌根治術。2012年,張浩等[5-6]首先報道了完全NOTES理念下經(jīng)肛全直腸系膜切除手術。2013年,Lacy 等[7]報告了20例經(jīng)肛NOTES理念下“自下而上”的TME手術。TaTME手術真正實現(xiàn)了NOTES理念下的TME手術,該熱點術式被推向了新高潮。2017年9月,我國《直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除專家共識及手術操作指南》[8]建議,TaTME手術可采用TEM或TAMIS平臺進行,而腹腔鏡輔助TaTME手術可發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛各自的優(yōu)勢,但受其適應癥及手術方式的限制,學習曲線較長,廣泛推廣有一定難度。

傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹TME手術,對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹窄等中低位直腸癌患者較難于顯露直腸系膜周圍間隙,且分離越接近盆底,手術操作越困難[9];難于準確判斷標本遠端的切緣,可能造成全直腸系膜切除的完整性不佳或標本的環(huán)周切緣陽性等風險,甚至無法保留肛門[10-11]。結合我院上述臨床研究分析,TaTME在環(huán)周切緣陽性率上,可能具有一定優(yōu)勢。TaTME手術采用經(jīng)肛進入盆腔的入路方式,可更直接地進入低位直腸系膜的周圍間隙,相對簡便地完成遠端直腸系膜的游離切除,可能更有利于確保手術標本環(huán)周切緣(circumferential resection margin,CRM)的安全性,得到更高質量的TME手術標本,可能會降低直腸癌患者局部復發(fā)的風險[12];TaTME手術可在直視或腔鏡的輔助下,從直腸腔內精確地離斷遠端直腸并保證手術標本遠端切緣的安全性;TaTME手術無需為取出標本在腹部行額外切口,可經(jīng)肛取出標本并完成消化道重建,符合NOTES理念,具有更好的微創(chuàng)和美容效果;TaTME手術避免了經(jīng)腹離斷直腸所需的多次擊發(fā)腹腔鏡直線切割閉合器,部分專家認為可能會降低吻合口瘺的發(fā)生率[13];TaTME手術因為減少了機械吻合手術器械的使用,也意味著可以降低患者的經(jīng)濟負擔,具有良好的經(jīng)濟效益。然而,TaTME手術對直腸癌患者的局部復發(fā)、遠期生存等影響尚不明確[14],該方法主要適用于需要準確解剖和切除中下段直腸及系膜的惡性腫瘤[15-17]。

綜上所述,TaTME作為一種全新的直腸癌外科治療思維和術式,在保證腫瘤根治切除的基礎上進一步實現(xiàn)微創(chuàng)與美觀效果的統(tǒng)一,并體現(xiàn)NOTES理念。TaTME把TME理念與經(jīng)肛“自下而上”操作相結合,對于解剖游離低位直腸以及系膜可能更有優(yōu)勢,可改善“困難骨盆”的低位直腸癌患者手術切除難度,提高標本質量,這代表了未來直腸癌手術發(fā)展的方向。當然,TaTME有著嚴格的手術適應證,其在保肛成功率及吻合口瘺發(fā)生率上,是否較完全經(jīng)腹手術有明顯優(yōu)勢,還需大樣本的臨床研究來進一步證實;另外TaTME術式會有一部分直腸系膜的殘留,這對直腸癌術后復發(fā)或轉移是否會帶來影響還有待于進一步臨床研究證實。

不可否認,對于部分困難骨盆的患者,經(jīng)肛全直腸系膜切除為手術提供了另一個視角和思路。在未來的一段時間里,TaTME仍將是國內外結直腸癌外科領域內臨床實踐和臨床研究的一個熱點。

表1 經(jīng)肛組與完全經(jīng)腹組患者術中術后情況比較