鄒君俊，顧麗華，陳 波*，戴月琴，吳 鶯

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常熟 215500）

機(jī)械通氣是救治危重癥患者的重要手段之一，但其主要并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP）卻是ICU機(jī)械通氣患者最常見的感染[1]，其發(fā)生率為6-52%或1.6-52.7/1000機(jī)械通氣日，病死率為19.4-51.6%。VAP易造成撤機(jī)困難，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用[2]。集束化策略（ventilator care bundles,VCB）于2006年由美國(guó)健康研究所首先提出，并經(jīng)臨床研究表明，VCB能有效降低VAP發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，降低病死率[3]。但是相關(guān)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)于VAP的集束化策略落實(shí)率并不高[4-5]，集束化措施中的任何一項(xiàng)能否落實(shí)到位都與VAP的發(fā)生息息相關(guān)?；诖耍狙芯刻接懺贗CU采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化策略落實(shí)率對(duì)VAP發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1-5月和2018年1-5月入住我院綜合性ICU的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）建立人工氣道行機(jī)械通氣≥48小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入科前機(jī)械通氣時(shí)間≥48小時(shí)；（2）機(jī)械通氣前已明確存在肺部感染；（3）床頭抬高禁忌證(骨盆、胸椎、頸椎、腰椎骨折者)。本研究共納入228例患者，將2017年1-5月收治的115例患者作為對(duì)照組；將2018年1-5月收治的113例患者作為研究組。兩組患者原發(fā)病包括呼吸衰竭、心肺復(fù)蘇術(shù)后、心力衰竭、腦外傷、多發(fā)傷等ICU常見病，兩組患者在性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 研究方法

采取整群抽樣前后對(duì)照的研究方法，對(duì)兩組的VAP集束化策略的落實(shí)率及VAP發(fā)生率進(jìn)行比較，并評(píng)價(jià)干預(yù)效果。本次研究根據(jù)科室的實(shí)際情況納入的集束化策略包括：（1）床頭抬高30-45°；（2）至少每6小時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理；（3）保持氣囊壓力在25-30cmH2O；（4）聲門下分泌物引流；（5）冷凝水及時(shí)傾倒；（6）有效落實(shí)深靜脈血栓（DVT）預(yù)防措施。對(duì)照組采用常規(guī)管理方法，由護(hù)理組長(zhǎng)每日督查床位護(hù)士將各項(xiàng)措施落實(shí)到位，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查。研究組采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，逐步提高VCB各項(xiàng)措施的落實(shí)率。

1.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施方案

（1）成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組 由科主任，護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理組長(zhǎng)及部分高年資護(hù)士組成質(zhì)控小組。每月召開質(zhì)控會(huì)議，小組內(nèi)使用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、柏拉圖等質(zhì)量改進(jìn)常用工具進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)VAP集束化策略落實(shí)率低的原因，提出新的改進(jìn)對(duì)策。

（2）對(duì)VCB落實(shí)過程中存在的問題進(jìn)行分析 質(zhì)控小組成員通過展開討論對(duì)VAP集束化策略落實(shí)率低的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題為：①人：護(hù)士因工作繁忙忽視措施的落實(shí)，且對(duì)于預(yù)防VAP的相關(guān)知識(shí)缺乏、重視程度不夠，認(rèn)為部分措施的不到位對(duì)VAP的影響不大；護(hù)理人員流動(dòng)性強(qiáng)；患者不愿意抬高床頭。②物：病床自帶的角度標(biāo)識(shí)位于床板下緣，不便于觀察，護(hù)士每次抬高床頭都需要彎下腰查看，導(dǎo)致依從性差。③環(huán)節(jié)：氣囊壓力測(cè)壓間隔時(shí)間及方法不規(guī)范。

（3）改進(jìn)措施

①教育培訓(xùn)與考核 制定科室培訓(xùn)計(jì)劃，采取講座的形式，對(duì)VAP的概念、病因以及預(yù)防VAP的集束化策略內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。床邊演示集束化策略的具體落實(shí)，如氣管插管患者的口腔護(hù)理、人工氣道氣囊壓的測(cè)壓方法、呼吸機(jī)管路的管理等，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行理論及操作考核。采用講課激勵(lì)法，鼓勵(lì)N2-N3護(hù)士積極爭(zhēng)做氣道管理培訓(xùn)老師，定期對(duì)VAP預(yù)防進(jìn)行復(fù)訓(xùn)，通過講者與聽者兩種角色的不斷轉(zhuǎn)化，從理論與技術(shù)上鞏固對(duì)VAP預(yù)防的認(rèn)知與措施的落實(shí)。同時(shí)，科室制定氣道培訓(xùn)講師激勵(lì)策略，將培訓(xùn)與護(hù)士崗位晉級(jí)與績(jī)效掛鉤，賦予一定分值，作為年度評(píng)優(yōu)、考核等依據(jù)。提高護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

②明確各項(xiàng)措施的落實(shí)頻次 通過制作預(yù)防VAP集束化策略落實(shí)巡檢表，對(duì)各項(xiàng)措施的落實(shí)頻次做出明確規(guī)定：(1)每4小時(shí)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)；對(duì)于連續(xù)2次監(jiān)測(cè)氣囊壓力不在目標(biāo)范圍內(nèi)的患者，可采用朱艷萍等[6]報(bào)道的一次性壓力傳感器測(cè)量法，將人工氣道氣囊連接一次性壓力傳感器，連接心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力值。(2)每2小時(shí)進(jìn)行聲門下分泌物吸引；(3)每小時(shí)查看冷凝水，并及時(shí)傾倒，使其不超過集水杯的二分之一；(4)每次翻身后查看床頭抬高角度，保證床頭抬高30-45°；(5)至少每6小時(shí)進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，使用生理鹽水進(jìn)行口腔擦拭或沖洗，并使用沃得康護(hù)創(chuàng)敷料直接噴在口腔黏膜及舌苔以及氣管插管處，必要時(shí)增加護(hù)理與噴霧次數(shù)。(6)每班交接班時(shí)巡查DVT預(yù)防措施的落實(shí)。巡檢表掛在機(jī)械通氣患者床尾，每次巡查后在表格上進(jìn)行記錄，每天由護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行查檢，并在晨間交班時(shí)對(duì)巡查結(jié)果及各項(xiàng)措施的落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

③增加床頭抬高角度標(biāo)識(shí) 在床頭護(hù)欄處統(tǒng)一放置床頭抬高角度器，方便護(hù)士觀察床頭角度，降低僅憑經(jīng)驗(yàn)抬高床頭導(dǎo)致差異狀況發(fā)生。并將角度器30-45°部分用紅色標(biāo)記出來，便于護(hù)士操作時(shí)準(zhǔn)確判斷床頭抬高角度。

④規(guī)范人工氣道氣囊壓力測(cè)壓流程 改進(jìn)前，護(hù)士采用直接連接法測(cè)壓，即將氣囊導(dǎo)管和測(cè)壓表進(jìn)行連接，壓力充氣至30cmH2O后斷開連接。改進(jìn)后采用了旋轉(zhuǎn)式快速連接法，即采用導(dǎo)管單向閥上旋的方式連接測(cè)壓表，采用導(dǎo)管單向閥下旋的方式斷開測(cè)壓表[8]，并將測(cè)壓時(shí)的目標(biāo)充氣壓力調(diào)整為32cmH2O[9]。保證了氣囊導(dǎo)管與測(cè)壓表的緊密連接，最大程度減少因連接造成的漏氣，維持有效的氣囊內(nèi)壓力。

⑤規(guī)范預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism，VTE）措施執(zhí)行流程 患者入科后2小時(shí)內(nèi)完成VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)患者使用caprini評(píng)估量表、非手術(shù)患者使用padua評(píng)估量表，將VTE風(fēng)險(xiǎn)程度匯報(bào)醫(yī)師，在醫(yī)師的指導(dǎo)下合理選擇機(jī)械和/或藥物預(yù)防的方法。機(jī)械預(yù)防措施包括間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）和梯度壓力彈力襪（graduated compression stockings，GCS），護(hù)士需每班觀察GCS的穿戴效果和IPC的運(yùn)行情況，協(xié)助患者每12h穿脫1次GCS，間歇1h，避免GCS卷邊造成的下肢皮膚破損和印痕，患者每天使用IPC的時(shí)間不應(yīng)少于18h[10]。根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，合理、規(guī)范、遵囑應(yīng)用藥物預(yù)防措施。

1.4 資料收集

2名質(zhì)控小組成員每周3次督查集束化策略措施的落實(shí)情況，如下情況視為未落實(shí)：檢查床頭抬高角度，任意1次＜30°；每24h口腔護(hù)理次數(shù)<4次；檢查任意1次氣囊壓力＜25cmH2O；聲門下分泌物吸引間隔>2小時(shí)；呼吸機(jī)集水杯內(nèi)冷凝水量大于集水杯的1/2；未規(guī)范落實(shí)預(yù)防VTE的物理措施或藥物措施。6項(xiàng)中任意1項(xiàng)未落實(shí)即視為集束化策略總體未落實(shí)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后預(yù)防VAP集束化策略落實(shí)率、改良Beck口腔評(píng)估法評(píng)分[11]、VAP發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料及率采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)防VAP集束化策略落實(shí)率比較

查檢對(duì)照組集束化策略落實(shí)情況345例次，研究組集束化策略落實(shí)情況339例次。研究組集束化策略落實(shí)率及各項(xiàng)措施落實(shí)率均高于對(duì)照組，除口腔護(hù)理落實(shí)率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.84）外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 改進(jìn)前后預(yù)防VAP集束化策略落實(shí)率（%）比較

2.2 改良Beck口腔評(píng)估法評(píng)分比較，見表3。

表3 改良Beck口腔評(píng)估法評(píng)分情況

2.3 VAP發(fā)生率比較，見表4。

表4 改進(jìn)前后患者VAP發(fā)生率（‰）

3 討 論

集束化策略是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。近些年已成為ICU的一種護(hù)理新模式[12]，且對(duì)于降低VAP的發(fā)生率效果顯著[13,14]。但有文獻(xiàn)認(rèn)為只有高臨床依從性的預(yù)防VAP集束化策略才能顯著降低VAP發(fā)生率，較高的臨床依從性才是確保集束化策略有效的關(guān)鍵因素[15]。由于國(guó)內(nèi)ICU護(hù)士對(duì)預(yù)防VAP護(hù)理知識(shí)的欠缺及重視程度不足，是導(dǎo)致集束化策略落實(shí)率不理想的重要原因[4,16]。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作為一種科學(xué)的管理理念，已被有效應(yīng)用于臨床工作和疾病管理中[17]。本研究在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，首先通過激勵(lì)護(hù)士爭(zhēng)做氣道管理培訓(xùn)師，與ICU護(hù)士崗位晉級(jí)與績(jī)效掛鉤策略，提高和強(qiáng)化護(hù)士對(duì)VAP相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)與措施的落實(shí)來提高護(hù)士對(duì)VSB的依從性;其次明確各項(xiàng)措施的落實(shí)頻次、規(guī)范VCB措施的落實(shí)流程。最后通過運(yùn)用預(yù)防VAP集束化策略落實(shí)巡檢表，對(duì)護(hù)士各項(xiàng)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督查、反饋、分析與改進(jìn)。自持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后ICU護(hù)士預(yù)防VAP集束化策略落實(shí)率從28.40%升至80.83%，VAP發(fā)生率從14.15‰降至5.75‰，本次研究的結(jié)果一方面提高了ICU的護(hù)理質(zhì)量，使患者獲益；另一方面提高了ICU護(hù)士的職業(yè)自信感，鍛煉了講課能力與運(yùn)用質(zhì)量改進(jìn)工具的能力，使護(hù)士獲益。

ICU患者常因氣管插管、鼻飼等因素造成口腔環(huán)境改變導(dǎo)致口腔內(nèi)大量致病菌聚集，引起口臭、口腔潰瘍等口腔并發(fā)癥,與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有直接關(guān)系[18]。但是ICU患者大多呈昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法配合進(jìn)行張口動(dòng)作，又因氣管插管和牙墊的存在，對(duì)口腔護(hù)理操作的要求非常高。口腔護(hù)理作為我科的護(hù)理常規(guī)，雖然對(duì)照組與研究組在口腔護(hù)理的落實(shí)率方面雖沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,但通過長(zhǎng)期培訓(xùn)和考核提高了我科護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理的重視程度，規(guī)范了口腔護(hù)理的操作標(biāo)準(zhǔn)?；颊咴诳诖?、牙齦/口腔黏膜、舌頭、分泌物四個(gè)方面的評(píng)分以及改良Beck口腔評(píng)估法總分均高于對(duì)照組，兩組的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)在口腔護(hù)理中，應(yīng)用了沃得康護(hù)創(chuàng)敷料對(duì)預(yù)防牙菌斑生成，控制口腔病原微生物滋生也起到了一定的作用。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠有效提高ICU護(hù)士預(yù)防VAP集束化策略措施的落實(shí)率，從而降低VAP的發(fā)生率，值得臨床借鑒。