包穎

摘要：本文提出了建立的一點(diǎn)對多模式下的遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)構(gòu)架，包括系統(tǒng)的設(shè)備、系統(tǒng)架構(gòu)、數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)、開發(fā)工具及通信過程，并提出了中心醫(yī)院和多個分院之間的集團(tuán)化模式下的互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療會診的流程和質(zhì)量控制方法，并探討了遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)學(xué)影像的傳送與診斷的意義以及存在的問題。

[關(guān)鍵詞]遠(yuǎn)程醫(yī)療 會診 數(shù)據(jù)交換 標(biāo)準(zhǔn) 視頻系統(tǒng)

1 概述

目前遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)已從最初的電視監(jiān)護(hù)、電話遠(yuǎn)程診斷發(fā)展到利用高速互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行數(shù)字、圖像、語音的綜合傳輸，實(shí)現(xiàn)實(shí)時語音和高清晰圖像的交流。隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息化廣泛深入的應(yīng)用，對遠(yuǎn)程醫(yī)療的需求已不僅僅局限于語音和高清晰圖像的交流，而且還有與患者的電子病歷和健康檔案信息系統(tǒng)進(jìn)行融合，以便可以隨時調(diào)閱和記錄患者醫(yī)療信息，使遠(yuǎn)程醫(yī)療效果更佳，實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)療活動。遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用使專家資源得以在有限的時間和空間內(nèi)最大限度得到提升，同時方便了患者，在多院區(qū)、醫(yī)院聯(lián)體以及醫(yī)院集團(tuán)等各種類型的三級醫(yī)院中具有極大的推廣意義。

現(xiàn)已有眾多家醫(yī)院已經(jīng)建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，但由于各個醫(yī)院的情況各不相同，而且建立時間有前后，因此遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的硬件和軟件構(gòu)架有些差異。特別是由于醫(yī)療音像數(shù)據(jù)格式，通信接口標(biāo)準(zhǔn)不同，對遠(yuǎn)程會診的效果有影響。

本論文論述了蘇州大學(xué)醫(yī)院院附屬第一醫(yī)院及其分院之間的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)硬件和軟件平臺，著重就其構(gòu)架、硬件接口標(biāo)準(zhǔn)、影像文件格式等進(jìn)行描述，并給出了遠(yuǎn)程醫(yī)療的管理流程。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)設(shè)計(jì)與會診模式

2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)設(shè)計(jì)

蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院按照分級診療的原則，采用1+N集團(tuán)化的基本構(gòu)架設(shè)計(jì)，即在醫(yī)院本部設(shè)立一個遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺，輻射到N個分院，通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系起來。另外還考慮與國內(nèi)外著名醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，最大限度發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用。醫(yī)院本部設(shè)立遠(yuǎn)程會診平臺管理中心，負(fù)責(zé)整個系統(tǒng)的運(yùn)行管理和質(zhì)量保證，使得整個系統(tǒng)在集團(tuán)化模式下運(yùn)行。

通過遠(yuǎn)程會診平臺，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程?？圃\斷、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程醫(yī)療教育、視頻會議、遠(yuǎn)程數(shù)字資源共享等功能。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療會診模式

圖1為遠(yuǎn)程醫(yī)療會診流程圖。如圖所示，以會診平臺及其數(shù)據(jù)中心為核心，申請科室的主治醫(yī)生使用遠(yuǎn)程客戶端系統(tǒng)，即醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）以及圖像存檔及通信系統(tǒng)（Picture Access and Communication System，PACS）提請資料和遠(yuǎn)程服務(wù)申請，由會診平臺管理中心進(jìn)行審核，并組織安排中心醫(yī)院和一家或者多家分院遠(yuǎn)程診療服務(wù)活動。結(jié)束后將本次的診療活動與費(fèi)用等信息形成記錄保存在管理中心中。作為質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，主治醫(yī)生需要簽署對本次診療的最終判斷，存檔并反饋給參加會診的專家。該流程管理方法結(jié)合了蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的特點(diǎn)，較黃釗等人提出的流程簡單，而且容易操作。

由于各分醫(yī)院的建立時間不同，設(shè)立的科室各有側(cè)重，因此最早的中心醫(yī)院一點(diǎn)對多點(diǎn)的管理模式，即單個單位提供遠(yuǎn)程會診服務(wù)，多個單位接受服務(wù)這種模式管理起來比較簡單，但會診提供方單位存在不夠全面問題。為此圖1所示的管理模式是按中心醫(yī)院遠(yuǎn)程會診平臺管理中心負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程會診和數(shù)據(jù)交換，多個提供遠(yuǎn)程會診單位和接受均與管理中心相連，形成集團(tuán)化會診模式。

上述管理過程中重要的是需要懂計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和操作，又具有全科醫(yī)療水平的平臺管理人員。另外需要注意的是會診需要的病情報告、圖像等資料的完整性。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療會診技術(shù)平臺

3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)

圖2是蘇州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)平臺網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架。中心醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)方面，配虛擬服務(wù)器、視音頻通信應(yīng)用系統(tǒng)、有多點(diǎn)控制單元（Multipoint Control Unit，MCU）、遠(yuǎn)程65英寸屏幕顯示器以及電子白板等，各分院遠(yuǎn)程醫(yī)療室配有虛擬服務(wù)器、音視頻通信應(yīng)用系統(tǒng)、電子顯示器、控制器等，通過電信院內(nèi)通信網(wǎng)絡(luò)連接起來，其網(wǎng)絡(luò)的速度為4M/S。本系統(tǒng)與其他醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)類似，但本系統(tǒng)為了保證在會診時圖像文件傳輸和語音交流時不出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，采用了專用通信網(wǎng)。

3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的軟件系統(tǒng)與數(shù)據(jù)格式

3.2.1 醫(yī)療數(shù)據(jù)構(gòu)成系統(tǒng)

遠(yuǎn)程會診中心建設(shè)是院內(nèi)臨床協(xié)作平臺的基礎(chǔ)，以異構(gòu)系統(tǒng)集成接口方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部PACS、電子病歷卡（Electronic Medical Record，EMR）、HIS、LIS（Laboratory Information System，LIS）等臨床業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的集成接入，按照面向服務(wù)構(gòu)架（Service Oriented Architecture，SOA）的設(shè)計(jì)理念，被集成醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)需與平臺交互的功能組件、數(shù)據(jù)組件封裝成“服務(wù)”，屏蔽被集成系統(tǒng)所采用的具體技術(shù)及其實(shí)現(xiàn)方式，以標(biāo)準(zhǔn)的接口方式與遠(yuǎn)程會診中心服務(wù)平臺銜接，同時根據(jù)需要提供交換數(shù)據(jù)的緩存。

遠(yuǎn)程會診平臺管理中心為全院患者的診療數(shù)據(jù)接入，如圖3所示。

3.2.2 醫(yī)療數(shù)據(jù)整合

圖4是全院患者數(shù)據(jù)整合流程圖。其中數(shù)據(jù)接口是通過接口工具將全院PACS、放射科信息系統(tǒng)（Radiology Information System，RIS）、EMR、HIS、LIS等臨床業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)與醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像信息集成平臺接口，由中間件訂制接口流程并發(fā)布;數(shù)據(jù)采集是將臨床業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)查詢方式抽取出來，放置到醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像信息集成平臺進(jìn)行緩存;數(shù)據(jù)清洗是對已進(jìn)行緩存的影像數(shù)據(jù)和患者診療資料進(jìn)行處理，清理掉無效的身份證號碼，無效的聯(lián)系方式等，保證進(jìn)入到區(qū)域影像數(shù)據(jù)平臺存儲的數(shù)據(jù)是真實(shí)有效的數(shù)據(jù);標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換是對一些編碼數(shù)據(jù)按照國家標(biāo)準(zhǔn)或國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，保證全院所提供的數(shù)據(jù)描述保持一致，如轉(zhuǎn)換為國家性別代碼、ICD-10編碼等;數(shù)據(jù)整合是以患者為主線對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、歸類，形成患者索引庫，醫(yī)學(xué)數(shù)字成像與通信格式（Digital Imaging and Communication，DICOM）影像文件和XML格式的診療數(shù)據(jù);數(shù)據(jù)打包：將整合后的數(shù)據(jù)按照HL7CDA的格式把數(shù)據(jù)組織打包，創(chuàng)建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)傳輸文件，從而保證數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)的一致。

上述醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)格式的規(guī)范和整理是按照國際和國內(nèi)現(xiàn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化來建設(shè)的，目的是準(zhǔn)備將來與更多醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷。

3.2.3 醫(yī)學(xué)影像獲取

DICOM影像獲取的基本原則是依據(jù)PACS系統(tǒng)本身的接口特點(diǎn)，遵循DICOM標(biāo)準(zhǔn)，支持DICOM影像的獲取與動態(tài)傳送，包括醫(yī)用計(jì)算機(jī)x線斷層掃描（Computer Tomography，CT）、磁共振圖像（MR）、計(jì)算機(jī)x線攝影圖像（Computed Radiography，CR）、數(shù)字化x線圖像（Digital Radiography，DR）、血管造影圖像（DSA）、ECT、PET/CT、數(shù)字乳腺、數(shù)字胃腸、超聲等影像數(shù)據(jù)。支持DICOM圖像的定時獲取、實(shí)時獲取，存儲為DICOM格式。支持非DICOM圖像的定時獲取、實(shí)時獲取，存儲為DICOM或JPG格式。

一般檢驗(yàn)，病理，心電，超聲的報告以及電子病歷，醫(yī)囑的數(shù)據(jù)獲取方面，將從各個臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)采集、并清洗標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，數(shù)據(jù)整合的方式以患者為主線整合和以診療事件為主線整合，生成衛(wèi)生信息化要求的標(biāo)準(zhǔn)XML數(shù)據(jù)包。

心電圖、超聲圖像獲取將從各個臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)采集、并清洗標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，數(shù)據(jù)整合的方式以患者為主線整合和以診療事件為主線整合，生成符合衛(wèi)生信息化要求的jpeg圖像格式。

3.2.4 開發(fā)工具及關(guān)鍵技術(shù)

本系統(tǒng)選擇jave，c++，objective-c作為前端開發(fā)工具，采用mysql作為后臺數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。在視音頻方面，基于OMCS系統(tǒng)，OMCS語音視頻框架是集成了音頻、視頻、遠(yuǎn)程桌面、電子白板等多種媒體于一身的網(wǎng)絡(luò)連接系統(tǒng)，只要連接到OMCS服務(wù)器，就可以隨時訪問任何一個在線的多媒體設(shè)備。OMCS系統(tǒng)，在視頻方面，它支持160x120、320x240、480x360、640x480等多種采集分辨率?？稍谶\(yùn)行時，動態(tài)修改該分辨率，支持高、中、低三種視頻編碼質(zhì)量，支持幀頻1～25fps，支持多種視頻設(shè)備：普通攝像頭、USB攝像頭、虛擬攝像頭、視頻卡等，音頻方面支持8k、16k、32k音頻采樣率;在音頻方面支持高、中、低三種音頻編碼質(zhì)量。支持回音消除（AEC）、靜音檢測（VAD）、噪音抑制（DENOISE）、自動增益（AGC）等網(wǎng)絡(luò)語音技術(shù)。保證了視頻和音頻能夠流暢而清晰的傳輸。

4 遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的應(yīng)用與問題

4.1 遠(yuǎn)程會診

本系統(tǒng)可以同時邀請多人組成一個會診組，以患者為中心，利用系統(tǒng)可建立患者和專家、醫(yī)生與專家之間的實(shí)時視頻，面對面、多學(xué)科間的交流，利用院內(nèi)檢查、檢驗(yàn)、電子病歷，視頻語音，同屏技術(shù)了解患者病情，有效減少患者、專家的長途流動，降低醫(yī)療風(fēng)險，方便醫(yī)院管理。

4.2 遠(yuǎn)程交班

以患者為中心，利用系統(tǒng)可在本科室交班的時候利用院內(nèi)檢查、檢驗(yàn)、電子病歷，視頻語音，同屏技術(shù)了解患者病情，有效利用信息，減少醫(yī)生診療時間，降低醫(yī)療風(fēng)險，方便醫(yī)院管理。

4.3 遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)交流會診

建立遠(yuǎn)程教學(xué)室，安排專家定期與醫(yī)生進(jìn)行交流，培訓(xùn)和提升醫(yī)生的醫(yī)學(xué)理論、操作實(shí)踐技能。能現(xiàn)場進(jìn)行雙向交流、提問，利用院內(nèi)信息系統(tǒng)進(jìn)行演示，必要時可同步錄像存儲，并在醫(yī)院視頻點(diǎn)播系統(tǒng)中學(xué)習(xí)查看，有效發(fā)揮專家資源的價值。

4.4 存在問題

上述所示遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)在包含了多種硬件和軟件，因此需要建立相應(yīng)的管理制度的健全和監(jiān)督。例如事前設(shè)備檢查不到位，到會診時間點(diǎn)，發(fā)生沒有語音，或者視屏上看不見圖像等，甚至網(wǎng)絡(luò)連不，上等問題。

遠(yuǎn)程會診時會出現(xiàn)患者病歷、影像資料、病理報告等材料不全，直接影響會診效果。其原因一般是主治醫(yī)生沒有仔細(xì)檢查，或者管理中心人員醫(yī)療素質(zhì)尚需提高。

醫(yī)患雙方對遠(yuǎn)程會診的作用認(rèn)識不足夠。主要原因是患者和醫(yī)生對多科室協(xié)同會診的認(rèn)識沒有到位，不愿意填表申請等。因此開始引進(jìn)遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)時利用率不高。

上述問題只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，特別是加強(qiáng)包括管理人員的投入和制度建設(shè)就能見效。

5 結(jié)語

蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)運(yùn)行多年，實(shí)踐表明它的引入大大提高了醫(yī)生工作效率，為患者節(jié)約了看病的時間和費(fèi)用，減少了病人痛苦。特別是重癥病人不需要長途顛簸，也可以贏取寶貴的就診時間。幫助各個分院醫(yī)生確診某些疑難雜癥，提供醫(yī)療技術(shù)方面的支持?？梢赃_(dá)到醫(yī)療資源、人力資源的共享。使醫(yī)生突破地理范圍的限制，共享病人的病歷和檢查、檢驗(yàn)資料。從而有利于臨床研究的發(fā)展。具備遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的醫(yī)院，可以提高醫(yī)院的知名度，擴(kuò)大醫(yī)院的業(yè)務(wù)。

隨著計(jì)算機(jī)云技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)生可以隨時在線調(diào)閱患者全景病歷資料，也可以在移動終端實(shí)時調(diào)閱和處理移動影像，醫(yī)生可以在iOS、安卓等不同系統(tǒng)的終端，建立基于醫(yī)療的信息、語音留言、實(shí)時對講、網(wǎng)絡(luò)通話和視頻、語音群聊及視頻等通訊功能，從而迅速確診病情、對癥治療。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，人們將隨時隨地都能獲得所需的醫(yī)療服務(wù)。

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