孫燕瓊

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指提前對潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估，并采取正確決策，把風(fēng)險(xiǎn)降至最低的管理過程。靜脈留置針輸液法具有操作簡便、對血管的刺激小、方便搶救及治療工作的順利實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用[1，2]。然而，這種輸液方法也有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，在輸液過程中一旦發(fā)生皮下血腫、液體滲漏、靜脈炎等情況時(shí)，輕者影響患者就醫(yī)感受，嚴(yán)重時(shí)還會危及患者的生命，可致醫(yī)療糾紛，因此盡量避免發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)對提高醫(yī)療效果、提升護(hù)理質(zhì)量有重要意義[3]。我院心衰病房的患者廣泛使用淺靜脈留置針輸液，因心衰患者的補(bǔ)液量少、速度慢，需長時(shí)間靜脈用藥，多數(shù)需微量泵入去乙酰毛花苷、多巴胺、硝酸甘油、左西孟旦、米利農(nóng)、單硝酸異山梨酯等藥物，這些藥物輸注時(shí)間較長、有的濃度較高，有的輸注次數(shù)較多，如去乙酰毛花苷有時(shí)需1次/8h、1次/6h或1次/4h泵入，硝酸甘油需1次/8h、1次/12h泵入，米力農(nóng)3ml/h泵入等等，有的患者尿量少補(bǔ)液完數(shù)小時(shí)后需臨時(shí)靜注或微量泵入呋塞米或托拉塞米針，有的需臨時(shí)補(bǔ)充10%氯化鉀、10%濃氯化鈉等注射液，使用留置針可以盡快的開放靜脈通道，避免反復(fù)穿刺，減輕患者痛苦，還可減少護(hù)士的工作量。如夜間發(fā)生急性心梗、急性左心衰等危重患者的搶救時(shí)，在一定程度上增加了穿刺困難,如患者有留置針可以盡快把藥物輸入，為危重患者的搶救贏得寶貴時(shí)間，因此靜脈留置針在我院心衰病房應(yīng)用廣泛。但靜脈留置針也存在極大風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員可通過提前識別存在的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，分析原因，有針對性地采取防范措施，將不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)中，以提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 資料 選取2016年6月至2017年5月實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前1年內(nèi)我院心衰住院患者采用靜脈留置針輸液的220例患者設(shè)為對照組,男性142例，女性78例，年齡16～81歲，平均年齡57.46歲。實(shí)施后1年內(nèi)2017年6月至2018年5月收治的260例設(shè)為觀察組，均為心衰住院患者，男性166例，女性94例，年齡14～82歲，平均年齡57.34歲。兩組基本資料對比P>0.05，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予淺靜脈置管常規(guī)護(hù)理，包括置管前健康宣教、置管后留置針脫落和堵塞的基礎(chǔ)護(hù)理、封管等。觀察組在淺靜脈置管一般護(hù)理措施基礎(chǔ)上，找出留置針脫管、堵塞、回血凝聚、皮下血腫、液體滲漏、靜脈炎等風(fēng)險(xiǎn)后提前給予系統(tǒng)的、有針對性的綜合干預(yù)措施[4]，具體如下：①做好風(fēng)險(xiǎn)評估：了解患者是否服用氯吡格雷及華法林、利伐沙班、阿司匹林等藥物，是否有慢阻肺及貧血等疾病。②做好靜脈留置針培訓(xùn)考核工作：要求護(hù)理人員樹立正確的操作觀念，嚴(yán)格按照操作規(guī)程要求及考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理人員的操作技術(shù)，提高技術(shù)水平。③履行告知義務(wù)：向患者及家屬說明使用留置針的目的及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，取得患者及家屬的理解和配合。④明確靜脈留置針的風(fēng)險(xiǎn)種類類型：包括血管部位、血管選擇、滯留時(shí)間、敷貼更換時(shí)間、護(hù)理人員技術(shù)水平等方面。 ⑤護(hù)理人員要做好記錄工作：針對置管期間出現(xiàn)的問題及時(shí)做好處理及記錄，風(fēng)險(xiǎn)管理小組要及時(shí)對一階段的工作情況進(jìn)行總結(jié)，有針對地制定出合理的解決對策。對血管不好的患者由有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行穿刺，并對患者整體的輸液過程勤巡視、勤觀察，發(fā)現(xiàn)問題積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.結(jié)果

觀察組留置針脫管、堵塞、回血凝聚、皮下血腫、液體滲漏、靜脈炎等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組護(hù)理質(zhì)量評分(6.41±1.18)高于對照組(5.24±1.31)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較[例(%)]

表2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量及滿意度情況

注：觀察組干預(yù)后護(hù)理質(zhì)量評分及患者滿意度均較對照組改善，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

3.1 提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識 靜脈留置針輸液是有創(chuàng)治療，如果護(hù)理操作不當(dāng)，容易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。對輸液過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題制定有效的防范措施，并對發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，定期進(jìn)行靜脈留置針操作培訓(xùn)，強(qiáng)化素質(zhì)教育，嚴(yán)格遵守護(hù)理法律法規(guī)，減少護(hù)患糾紛，杜絕護(hù)理差錯事故。

3.2 認(rèn)真健康宣教 護(hù)士掌握風(fēng)險(xiǎn)管理知識, 在置管前應(yīng)有針對性地向患者及家屬說明留置針應(yīng)用的目的、并發(fā)癥，置管后向患者及家屬講解和示范留置針的安全使用方法和注意事項(xiàng)，讓家屬和患者一起參與留置針的護(hù)理，增進(jìn)護(hù)患情感交流，保證安全使用。

3.3 合理選擇穿刺部位和血管 選擇走向直、充盈、彈性好、清晰、無靜脈竇的血管穿刺，對有外傷、皮膚病及體表感染或癱瘓肢體選擇健側(cè)肢體的血管。避免選擇下肢置管輸液，如雙上肢暫時(shí)無法輸液不得不選擇在下肢置管輸液時(shí)，盡量縮短留置時(shí)間，及時(shí)更換到上肢輸液。

3.4 選擇最佳型號留置針 應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、輸液量多少及血管情況選擇合適型號的留置針，盡量選擇最細(xì)的留置針。

3.5 穿刺方法 在距離穿刺點(diǎn)10～15cm處扎止血帶，然后采用2%安爾碘對局部皮膚消毒2次、待干，繃緊局部皮膚，將留置針的外套管放松，以15°～30°角進(jìn)針且保持針尖斜面向上，見回血后降低穿刺角度在10°左右，沿靜脈走向再進(jìn)針少許，保證外套管進(jìn)入血管內(nèi)，右手固定針芯，左手將外套管緩慢推入血管,皮膚外只留2～3mm外套管，觀察周圍皮下無滲漏后拔出針芯，貼膜妥善固定好留置針，用膠布將肝素帽與輸液針頭連接處呈“U”型妥善固定于皮膚，打開輸液器調(diào)節(jié)夾，調(diào)節(jié)好滴速，最后標(biāo)明置管日期及時(shí)間。

3.6 留置針穿刺肢體的護(hù)理 穿刺側(cè)的手需保持抬高15～20cm，可輕微活動，禁止在留針的肢體上測血壓 。連續(xù)輸液者，每日更換輸液器，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)滴速，及時(shí)記錄。

3.7 加強(qiáng)護(hù)士對藥物基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí) 對血管有刺激的藥物或高滲性藥物如氯化鉀、多巴胺、氨基酸、甘露醇等，先用生理鹽水或其他常規(guī)補(bǔ)液開通靜脈通路，并在輸液后用生理鹽水沖洗管路，降低藥物對血管壁的刺激，防止化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。

4.討論

靜脈留置針和普通的頭皮靜脈針相比，在選擇血管和操作方法上有著不同，針對心衰患者的血管特點(diǎn)(反復(fù)多次住院、反復(fù)多次使用過去乙酰毛花苷、多巴胺、硝酸甘油、呋塞米、托拉塞米、氯化鉀、濃氯化鈉等對血管有刺激性的藥物，有的皮膚松弛、有的不同程度水腫、有的血容量不足血管不充盈，或者根本看不到血管)，如何減輕患者痛苦，提高穿刺成功率及降低置管后風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，均對護(hù)士提出了更高的要求，要求護(hù)士有更熟練的穿刺技術(shù)和更精細(xì)的護(hù)理技巧[8]。通過風(fēng)險(xiǎn)管理在心衰住院患者靜脈留置針輸液中的應(yīng)用，把風(fēng)險(xiǎn)管理方法滲透到每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)和每名護(hù)士的工作中，使護(hù)士樹立強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)意識，增強(qiáng)了責(zé)任心，避免了工作中的隨意性，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，利于處理突發(fā)病情，減輕護(hù)士的工作量，降低護(hù)士的工作壓力，保證患者日常輸液 、輸血和搶救需要，真正體現(xiàn)了“以患者為中心”的現(xiàn)代護(hù)理理念，對提高護(hù)理質(zhì)量和提升患者及家屬的滿意度有很大幫助，今后我們將繼續(xù)大力推進(jìn)留置針在心衰住院患者中的應(yīng)用，使患者受益、醫(yī)護(hù)受益。