張 磊 康學(xué)棟

原衛(wèi)生部于2007年5月1日起實(shí)施的《處方管理辦法》旨在規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2010年2月10日，原衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，規(guī)范了醫(yī)院處方點(diǎn)評工作[1]。我院藥劑科住院藥房在開展日常藥品調(diào)劑工作的同時(shí)，抽調(diào)主管藥師以上職稱的同志成立了處方點(diǎn)評小組，對住院病區(qū)處方開具及合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評，了解臨床住院患者的用藥情況，加強(qiáng)處方審核，對不合理處方進(jìn)行總結(jié)分析，在促進(jìn)臨床合理用藥的同時(shí)，也促進(jìn)了藥師掌握合理用藥知識，提高了藥師專業(yè)素養(yǎng)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 資料來源 選取我院2018年1月至12月處方，每月處方按照每隔30張抽取1張，每月抽查100張，全年共計(jì)抽查1200張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

1.2.1 點(diǎn)評內(nèi)容：按照《處方管理辦法》，用藥適宜性內(nèi)容包括處方用藥與臨床診斷是否相符；是否有用藥指征；選用藥品是否合適；劑型、用法、用量、給藥途徑是否正確；有無重復(fù)用藥、有無配伍禁忌或不良的相互作用等。處方點(diǎn)評小組對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行最后審核及干預(yù)工作[2]。

1.2.2 點(diǎn)評依據(jù)：以《中國藥典》及世界衛(wèi)生組織(WH0)、中華醫(yī)學(xué)會等專業(yè)委員會制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)，有權(quán)威性的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，達(dá)成專家共識的合理用藥評價(jià)指標(biāo)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書等為依據(jù)。

2.結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果 1200 張?zhí)幏街写嬖诓缓侠硖幏?42張(11.83%)，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》分類[2]，均屬于用藥不合理處方，具體見表1。

表1 不合理處方類別排序及所占比例

2.2 分析

2.2.1 不合理處方類型一：給藥劑量過大

案例一： 患者，男性，18歲，入院診斷為腦干膠質(zhì)瘤。處方用藥給予硫酸阿米卡星注射液0.4g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，1日2次。

處方點(diǎn)評：處方中藥物的給藥量不符合患者年齡要求。該處方中阿米卡星注射液用量為0.8g/d,而該名患者體重為44Kg,因此該藥的用量為18.18mg/(kg·d)。該藥說明書明確指出“18歲及以下患者使用硫酸阿米卡星的極量為15mg/( kg·d)”。若超過極量，易造成腎損傷。臨床藥師建議給藥間隔不變，但該藥的給藥量應(yīng)低于極量。

案例二： 患者，女性，46歲，入院診斷為左小腿慢性潰瘍。處方用藥給予小牛血清去蛋白注射液15ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1日1次。

處方點(diǎn)評：小牛血清去蛋白注射液適應(yīng)癥如下：①腦部缺血性損害。②動脈血管病。③腿部或其他慢性潰瘍、燒傷。④放射引起的皮膚、黏膜損傷的預(yù)防和治療。但用于潰瘍的治療時(shí)，其每次10ml靜注，1日1次。該處方中的藥物給藥量明顯大于說明書規(guī)定劑量。

2.2.2 不合理處方類型二：存在禁忌證

案例： 患者，女性，45歲，入院診斷為病毒性肝炎、高血壓。處方用藥給予異甘草酸鎂注射液0.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1日1次。

處方點(diǎn)評：異甘草酸鎂適用于慢性病毒性肝炎，改善肝功能異常。但處方說明書中明確指出：“高血壓患者禁用”，并且配伍應(yīng)該以10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注。

2.2.3 不合理處方類型三：服藥時(shí)間不適宜

案例： 患者，男性，80歲，入院診斷為膽囊炎伴腹部悶脹。處方用藥給予頭孢哌酮他唑巴坦2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，1日2次；泮托拉唑膠囊20mg，口服，1日2次；多潘立酮片10mg，口服，1日3次。患者服藥3天后，上腹部脹痛未緩解。經(jīng)詢問發(fā)現(xiàn)患者將泮托拉唑和多潘立酮同時(shí)服用。

處方點(diǎn)評：泮托拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸分泌，從而會降低胃動力藥多潘立酮口服生物利用度，而多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸壁，可增強(qiáng)胃蠕動，促進(jìn)胃排空，亦可降低泮托拉唑療效。藥師建議兩藥合用時(shí)，應(yīng)間隔2小時(shí)，多潘立酮應(yīng)予飯后服用[3]。

2.2.4 不合理處方類型四：配伍禁忌

案例： 患者，男性，68歲，入院診斷為胰腺癌。處方用藥給予5%葡萄糖氯化鈉200ml中加入水溶性維生素6ml靜脈滴注；20%脂肪乳250ml中加入10%氯化鉀7.5ml靜脈滴注，1日1次。

處方點(diǎn)評：輸液與添加藥物存在配伍禁忌。水溶性維生素不宜與強(qiáng)電解質(zhì)在同一容器中混合，強(qiáng)電解質(zhì)可產(chǎn)生同離子效應(yīng)，電位中和作用及鹽析作用等，析出不溶性有機(jī)堿及有機(jī)酸，造成不溶性微粒數(shù)增加，同時(shí)亦可造成水包油，乳滴的油相和水相分裂，油水分離，導(dǎo)致藥物損壞，故水溶性維生素不能加入含電解質(zhì)的葡萄糖注射液中，只能加入無電解質(zhì)的葡萄糖注射液或注射用水中。此外，亦不應(yīng)向脂肪乳中加任何藥物或電解質(zhì)，因其可導(dǎo)致破乳，或引起脂肪小球聚集[4]。

2.2.5 不合理處方類型五： 用藥指征不明確

案例： 患者，男性，19歲，入院診斷為慢性咽炎。處方用藥給予伊曲康唑膠囊0.1g,口服，1日1次。

處方點(diǎn)評：無使用抗菌藥物指征。慢性咽炎時(shí)慢性感染所引起的彌漫性咽部病變，常伴有其他上呼吸道疾病。常因急性咽炎反復(fù)發(fā)作、鼻炎、鼻竇炎的膿液刺激咽部，或鼻塞而張口呼吸，導(dǎo)致慢性咽炎發(fā)生。慢性咽炎通常非細(xì)菌感染所致，無目的地使用抗菌藥可能導(dǎo)致咽部正常菌群失調(diào)，引起二重感染，或?qū)е录?xì)菌耐藥。急性咽炎一般使用青霉素類、紅霉素類以及磺胺類藥物等[5]。伊曲康唑?yàn)榫哂腥颦h(huán)的合成抗真菌藥，臨床主要用于深部真菌所引起的系統(tǒng)感染，如牙生菌病、球孢子菌病等，也可用于念珠菌病和隱球菌病[6]。

2.2.6 不合理處方類型六：給藥劑量不適宜肝/ 腎功能不全時(shí)未及時(shí)減量

案例： 患者，女性，43歲，入院診斷為肝硬化。處方用藥給予頭孢西丁3g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，1日2次。

處方點(diǎn)評：用法、用量均不適宜。頭孢西丁為時(shí)間依賴性抗菌病，常規(guī)給藥頻次為6～8小時(shí)給藥1次，該藥的半衰期只有64.8分鐘，給藥頻次不足容易產(chǎn)生耐藥；且常規(guī)用量為每次1～2g,血漿濃度即達(dá)飽和，多余藥物以原型經(jīng)尿路排泄[7]。單次大劑量給藥并不能增加抗菌的效果，只會增加患者的腎功能損害，造成患者身體和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。因此，建議頭孢西丁給藥時(shí)每次1～2g,每6～8小時(shí)給藥1次，老年人和兒童適當(dāng)減量。

3.總結(jié)

審核處方是我院住院藥房藥師調(diào)劑工作的重要環(huán)節(jié)[8]，但是在目前高強(qiáng)度的工作下，也會出現(xiàn)漏查的情況。我科住院藥房自從成立了專門的處方點(diǎn)評小組，當(dāng)審核出不合理電子處方時(shí)及時(shí)與醫(yī)師溝通、修正，可干預(yù)掉絕大部分不合理處方。這樣，大大提高了處方審核質(zhì)量，同時(shí)也讓藥師們在不經(jīng)意的情況下學(xué)習(xí)和了解了更多藥物在不同疾病方面的用藥等相關(guān)知識，促進(jìn)大家不斷提高藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)。