唐雙英

【摘 要】國(guó)際疾病分類作為全球統(tǒng)一的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)以及方法，其具有較高的技術(shù)門檻與專業(yè)性要求等特點(diǎn)。現(xiàn)階段，我們國(guó)家的基層醫(yī)療單位正在著重推進(jìn)醫(yī)改建設(shè)。就目前而言，在醫(yī)療建設(shè)過程中，基層醫(yī)院還不夠重視疾病種類的梳理與編碼，而且也沒有通過專業(yè)的正規(guī)培訓(xùn)來獲得對(duì)疾病編碼的正確理解?；鶎俞t(yī)院中還存在醫(yī)療信息化建設(shè)相對(duì)落后，病例管理制度不完善等不足。這些工作的不足直接導(dǎo)致醫(yī)院的編碼準(zhǔn)確性不高，本文主要討論國(guó)際疾病分類編碼在基層醫(yī)院中的應(yīng)用及其不足與解決措施。

【關(guān)鍵詞】國(guó)際疾病；分類編碼；基層醫(yī)院；應(yīng)用研究

國(guó)際疾病分類是一種基于編碼所代表的疾病的多軸心分類系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)疾病數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)，檢索和分析，是世界疾病分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和方法[1]。自2002年年初以來，ICD-10已作為疾病分類標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)推廣。

一、疾病分類編碼工作現(xiàn)狀

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我們國(guó)家也正不斷深化衛(wèi)生醫(yī)療改革。而基于我國(guó)的人口分布以及醫(yī)療資源的分布特點(diǎn)，基層醫(yī)院工作制度的改革也越來越成為衛(wèi)生醫(yī)療改革中的重要領(lǐng)域，而且在實(shí)際改革過程中取得了不錯(cuò)的成績(jī)，尤其是在對(duì)診療制度管理、醫(yī)療支付手段、防控流行疾病、醫(yī)院級(jí)別制度審核等內(nèi)容的改革更是取得了更為顯著的提升。

（一）人才匱乏

雖然我們國(guó)家在社會(huì)工業(yè)發(fā)展以及經(jīng)濟(jì)實(shí)力上都取得了比較明顯的提升，但是與國(guó)民健康醫(yī)療直接相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)院事業(yè)起步和建設(shè)都比較遲緩，具有較高專業(yè)水平的編碼技術(shù)人才比較稀缺，對(duì)于相關(guān)病例以及醫(yī)療檔案的存儲(chǔ)和管理相關(guān)事宜也沒有很好地規(guī)劃落實(shí)。而ICD-10相關(guān)工作的開展需要的是非常專業(yè)精干的編碼員。人員的配備上，其無法直接來自常規(guī)的檔案管理工作者，因?yàn)槠淙鄙俦匾尼t(yī)學(xué)和臨床工作經(jīng)驗(yàn)；而另一方面，如果直接從醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部調(diào)度有醫(yī)學(xué)和臨床工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生來擔(dān)任，則往往因其長(zhǎng)期處于一線醫(yī)療工作，而對(duì)專業(yè)的編碼規(guī)則了解不足，也不能完全勝任。在專業(yè)技術(shù)人員比較稀缺的大環(huán)境下，基層醫(yī)院對(duì)病案編碼質(zhì)量也不夠重視，編碼人員的相關(guān)工作往往會(huì)由臨退休人員進(jìn)行代為兼任。

（二）對(duì)病案管理認(rèn)知不夠

在改革開放背景下，我國(guó)的醫(yī)療資源分配比較不均衡，衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)也愈發(fā)顯著，尤其體現(xiàn)在東西地區(qū)醫(yī)療資源差異性分布以及和醫(yī)療資源在醫(yī)院本身性質(zhì)的分配傾向，主要表現(xiàn)在私立與公立醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療資源。除了區(qū)域新醫(yī)療資源分配不均以及不同性質(zhì)醫(yī)院的醫(yī)療資源的搶占問題外，醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的另一個(gè)問題是，各級(jí)機(jī)構(gòu)之間往往關(guān)注點(diǎn)都在基礎(chǔ)的醫(yī)療設(shè)施的硬件加強(qiáng)上，而沒有重視甚至完全忽視病案的存儲(chǔ)和分析技術(shù)上的應(yīng)用。多數(shù)基層醫(yī)院對(duì)病案的管理認(rèn)知還停留在僅僅是保管，配合臨床抽查部分的出院病歷，臨床醫(yī)師填寫病案與編碼員病案編碼各自獨(dú)立完成。這也直接導(dǎo)致了我們基層醫(yī)院與國(guó)際先進(jìn)醫(yī)療體系在疾病分類與編碼的巨大差距 [2]。

（三）逐漸優(yōu)化階段

要讓醫(yī)院和醫(yī)生能夠?qū)Σ∪四軌蚋鼫?zhǔn)確、快速、高效地對(duì)病人進(jìn)行診斷，病人的相關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)和就診信息（病史）的獲取就變得至關(guān)重要。如果在現(xiàn)有的醫(yī)療體系中有對(duì)此類信息進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，那么無疑對(duì)病人的快速確診和有效治療是十分有幫助的。然而，在廣大的基礎(chǔ)醫(yī)院中，ICD-10體系的建設(shè)還處于試點(diǎn)階段，而這種分類管理體系制度的建設(shè)和完善也需要巨大的資金支持，而現(xiàn)階段我國(guó)還無法對(duì)廣大的基礎(chǔ)醫(yī)院全方位地提供足夠支持。

（四）臨床醫(yī)師疾病診斷跟與疾病分類編碼不一致

臨床醫(yī)師在首頁填寫疾病診斷時(shí)，往往比較簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)且缺乏完整性，甚至把癥狀、體征、手術(shù)名稱作為疾病診斷，造成疾病分類困難或即使能進(jìn)行籠統(tǒng)的分類編碼，但編碼的特異性差，也大大的降低了病案首頁數(shù)據(jù)的利用價(jià)值?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)師在院校學(xué)習(xí)和平時(shí)的工作中也都沒有參加過疾病分類編碼的相關(guān)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)病案首頁的規(guī)范化填寫根本不了解，使得臨床疾病診斷與國(guó)際疾病分類編碼結(jié)果不一致[3]。

二、提高編碼準(zhǔn)確性與質(zhì)量的幾點(diǎn)措施

（一）醫(yī)院對(duì)病案管理及編碼工作的對(duì)策

近些年，伴隨我們國(guó)家醫(yī)療體系制度的不斷完善，醫(yī)療人本化、按病種付費(fèi)以及醫(yī)院績(jī)效考核、等級(jí)評(píng)審、醫(yī)學(xué)臨床研究、DRGS應(yīng)用等方面對(duì)于病案首頁編碼質(zhì)量提出了更高的要求[3]。因此，各基層醫(yī)院結(jié)合本院實(shí)際情況建立切實(shí)可行的病案質(zhì)量考核制度，提高對(duì)疾病分類編碼的認(rèn)知，從形成病案、填寫首頁、疾病分類編碼到病案終末質(zhì)控，整個(gè)流程規(guī)范化，責(zé)任落實(shí)到具體的個(gè)人，獎(jiǎng)懲并進(jìn)，形成良性的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)主觀積極性。

（二）完善信息系統(tǒng)

在現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，國(guó)際疾病編碼庫(kù)在不斷更新，相應(yīng)的病案系統(tǒng)軟件及時(shí)更新可以更好的滿足臨床醫(yī)師與編碼員的填寫需求。另外，后臺(tái)程序設(shè)計(jì)可以設(shè)置一些邏輯性判斷避免一些不必要的錯(cuò)誤，信息化質(zhì)控病案，節(jié)省人力成本。一份病案的建立涉及全院各個(gè)不同的科室，信息的完全對(duì)接和自動(dòng)導(dǎo)入都需要專業(yè)的信息系統(tǒng)[4]?；鶎俞t(yī)院還需要充分利用病案論壇、相關(guān)的學(xué)習(xí)交流社區(qū)/討論組等，開展和推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。開展多元化和多形式的交流病例編碼交流學(xué)習(xí)，例如積極開展遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與高校共建研究中心等[3]。

（三）提高臨床醫(yī)師診斷書寫水平

臨床醫(yī)師需要端正工作態(tài)度，主動(dòng)與同行學(xué)習(xí)，對(duì)于疾病的病因、病變的部位以及疾病的分期分型做到詳盡而準(zhǔn)確的分析診療，以便于編碼員更準(zhǔn)確的“翻譯”診療信息[5]。此外，臨床醫(yī)師還需要學(xué)習(xí)和了解疾病分類的原則，對(duì)診斷結(jié)果按照住院病案首頁填寫規(guī)范進(jìn)行規(guī)范化的記錄，減少和杜絕診斷信息的錯(cuò)填和漏填。

（四）提高編碼員的專業(yè)水平

一名合格的編碼員需要具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)的疾病編碼能力，熟練操作計(jì)算機(jī)，因此在招聘時(shí)應(yīng)要求資格準(zhǔn)入。在實(shí)際工作中，編碼員也要不斷的學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類編碼知識(shí)，定期參加編碼培訓(xùn)，對(duì)疑難病歷的編碼進(jìn)行集中討論，關(guān)注國(guó)際疾病分類編碼的新動(dòng)態(tài)，溫習(xí)鞏固臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，以便于更好地勝任編碼工作。

三、結(jié)語

基層醫(yī)院在ICD-10建設(shè)工作上取得了不錯(cuò)的成果，但是在實(shí)際的病例編碼工作過程中，編碼人員仍需不斷提高專業(yè)水平，參加編碼的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，持續(xù)改進(jìn)，提高疾病分類編碼的準(zhǔn)確性，科學(xué)的開發(fā)和利用病案信息。

【參考文獻(xiàn)】

[1]郎海鷹 . 國(guó)際疾病分類編碼在基層醫(yī)院的應(yīng)用現(xiàn)狀分析 [J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 ，2019，19（02）：192+201.

[2]周愛國(guó) ， 馬倩 ， 高晶晶 . 國(guó)際疾病分類編碼在基層醫(yī)院的應(yīng)用研究

[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè) ，2017（4）：188-189.

[3]李旭 ， 吳清安 ， 尹曉丹 ， 等 . 國(guó)際疾病分類編碼在基層醫(yī)院的應(yīng)用現(xiàn)狀分析 [J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) ，2017，14（7）：184-185.

[4] 王文君，周道平，徐舒曼，等.基于logistic模型分析住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量影響因素[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2016（4）：261-263.

[5]徐錫武，李超，吳鎖薇，等.某醫(yī)院2013年病案首頁核心信息填寫缺陷分析[J].中國(guó)病案，2015，16（7）：14-16.