王俊 高凱杰 張玲

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，鄭州 450018)

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE)的檢出率不斷上升，耐藥性越來(lái)越嚴(yán)重[1]，給臨床抗感染治療帶來(lái)新的難題[2]。成人患者和兒童患者在病原菌的構(gòu)成和耐藥性方面各自存在一定的特點(diǎn)[3]。為了更好的指導(dǎo)臨床抗感染治療及醫(yī)院感染防控工作，本研究對(duì)2015年1月1日—2017年12月31日期間鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院患兒臨床標(biāo)本分離出CRE菌株的藥敏數(shù)據(jù)及相關(guān)臨床資料進(jìn)行總結(jié)與分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 材料來(lái)源

收集2015年1月1日—2017年12月31日期間鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨床各科室臨床標(biāo)本分離出的CRE菌株。CRE的定義參考美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)2015年醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE防控指南：CRE是對(duì)任何碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥(即多利培南、美羅培南或亞胺培南最小抑制濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)≥4mcg/mL，或厄他培南MIC≥2mcg/mL)或產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌。剔除同一患兒相同部位分離的重復(fù)菌株。標(biāo)本來(lái)源包括痰液、血液、尿液、膿液、引流液等。

1.1.2 培養(yǎng)基

分離培養(yǎng)用哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板，藥敏試驗(yàn)用MH 瓊脂，為鄭州安圖公司商品。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E試驗(yàn)條

抗菌藥物紙片均為英國(guó)Oxoid公司商品。亞胺培南、美羅培南E試驗(yàn)條為鄭州安圖公司商品。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng)

嚴(yán)格遵照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行臨床標(biāo)本采集及細(xì)菌分離培養(yǎng)。

1.2.2 鑒定及藥敏試驗(yàn)

病原菌鑒定應(yīng)用德國(guó)Bruker Maldi Microf lex質(zhì)譜儀或BD Phoenix 100系統(tǒng)。藥敏試驗(yàn)參照2017年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)推薦的方法進(jìn)行，采用自動(dòng)化儀器法(BD Phoenix 100系統(tǒng))。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2.3 耐藥機(jī)制檢測(cè)

按CLSI 推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形菌中產(chǎn)ESBL菌株。腸桿菌科菌碳青霉烯酶檢測(cè)采用CLSI推薦的改良Hodge試驗(yàn)、Carba NP或mCIM等方法。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析

使用WHONET 5.6及SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2015—2017年CRE菌株檢出率情況

2015年1月1日—2017年12月31日共分離出腸桿菌細(xì)菌4673株，其中CRE菌株723株，總檢出率為15.47%，2015年CRE的檢出率為16.71%，2016年CRE檢出率為17.87%，與2015年相比上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；2017年CRE檢出率為12.63%，與2016年相比下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各年CRE的檢出率見(jiàn)表1。

2.2 2015—2017年CRE菌株分布情況

723株CRE菌株主要為：肺炎克雷伯菌590株(81.60%)，大腸埃希菌77株(10.65%)，陰溝腸桿菌15株(2.07%)，產(chǎn)酸克雷伯菌13株(1.80%)，產(chǎn)氣腸桿菌7株(0.97%)、弗氏檸檬酸桿菌6株(0.83%)及沙門(mén)菌5株(0.69%)等，各年度檢出CRE菌株菌種分布情況見(jiàn)表2。

表1 2015—2017年CRE細(xì)菌檢出率Tab.1 Detection rate of CRE bacteria in 2015—2017

表2 2015—2017年CRE菌株菌種分布及構(gòu)成比Tab.2 Distribution and composition of CRE strains in 2015—2017

2.3 2015—2017年CRE菌株標(biāo)本來(lái)源分布情況

723株CRE菌株標(biāo)本來(lái)源主要為痰液、血液、肺泡灌洗液、尿液、膿液等，各年度CRE菌株標(biāo)本來(lái)源分布見(jiàn)表3。

2.4 2015—2017年CRE菌株科室來(lái)源分布

723株CRE菌株來(lái)源自不同科室，其中：新生兒重癥監(jiān)護(hù)室171株(23.65%)、早產(chǎn)兒病房133株(18.40%)、內(nèi)科監(jiān)護(hù)室115株(15.91%)，CRE菌株的科室來(lái)源分布情況詳見(jiàn)表4。

2.5 2015—2017年CRE菌株對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率

耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率均較高，對(duì)四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率約30%，對(duì)氯霉素耐藥率約60%，對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥率低于80%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均大于90%，CRE菌株對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥性見(jiàn)表5。

3 討論

本研究顯示，2015—2017年我院共檢出CRE菌株723株，總檢出率為15.47%。我院2015年和2016年CRE檢出率均大于16%，2017年CRE檢出率12.63%較2015年和2016年檢出率明顯下降，這與2017年我院醫(yī)院感染管理科、各臨床科室及微生物實(shí)驗(yàn)室高度重視細(xì)菌耐性問(wèn)題，積極組織召開(kāi)多重耐藥菌相關(guān)會(huì)議，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用，積極做好醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及消毒隔離措施落實(shí)等方面有關(guān)。

我院檢出的CRE菌株中肺炎克雷伯菌占首位(81.60%)，與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道類(lèi)似[5]，且2015—2017年肺炎克雷伯菌構(gòu)成比逐年上升，耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌易于在醫(yī)院環(huán)境中定植，特別是ICU病房[6]，臨床科室應(yīng)積極落實(shí)肺炎克雷伯菌常見(jiàn)感染途徑的防控措施，加強(qiáng)病房環(huán)境清潔消毒，減少定植菌的產(chǎn)生。

表3 2015—2017年CRE菌株標(biāo)本來(lái)源分布Tab.3 Constituent ratio of the speciments sources of the CRE from 2015 to 2017

表4 2015—2017年CRE菌株科室來(lái)源分布Tab.4 Constituent ratio of the departments sources of the CRE from 2015 to 2017

表5 2015—2017年CRE菌株對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥性(%)Tab.5 Resistance rate of CRE to antibiotics commonly used in clinic from 2015 to 2017(%)

從標(biāo)本來(lái)源分析，我院檢出的CRE菌株主要分離自痰液標(biāo)本(74.00%)、血液標(biāo)本(5.95%)、肺泡灌洗液標(biāo)本(4.84%)、尿液標(biāo)本(4.56%)和膿液標(biāo)本(4.43%)。我院檢出的CRE菌株標(biāo)本來(lái)源第一位為痰液，第二位為血液，與張嫘等[7]研究報(bào)道標(biāo)本來(lái)源一致。通過(guò)對(duì)臨床病例的追蹤發(fā)現(xiàn)，呼吸道感染患兒的原因可能與氣管插管、患兒免疫力低下、基礎(chǔ)疾病重、患兒早產(chǎn)低體重及大量廣譜抗菌藥物使用有關(guān)；血流感染患兒的原因可能與新生兒、早產(chǎn)兒自身發(fā)育不健全，皮膚屏障、血腦屏障功能差，加之使用中心靜脈置管等侵入性操作使用有關(guān)。泌尿道感染患兒多由于導(dǎo)尿管留置引起。因此減少侵入性操作、縮短侵入性操作使用時(shí)間、落實(shí)侵入性操作預(yù)防與控制措施，有助于減少CRE感染幾率。

從科室分布分析，我院所分離的CRE菌株主要分布在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(23.65%)、早產(chǎn)兒病房(18.40%)、內(nèi)科監(jiān)護(hù)室(15.91%)、新生兒內(nèi)科(8.44%)及外科監(jiān)護(hù)室(7.05%)，新生兒與重癥患兒是CRE的易感人群，分析可能與這些科室患兒基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、侵入性操作多、住院時(shí)間長(zhǎng)、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物及其他抗菌藥物長(zhǎng)期應(yīng)用有關(guān)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析[8]表明，各種侵入性操作如氣管插管、吸痰、留置導(dǎo)尿管都會(huì)增加CRE定植與感染的概率。提示在CRE預(yù)防與控制中應(yīng)更加關(guān)注新生兒及重癥患兒，尤其是使用侵入性操作的患兒。

從CRE菌株藥敏結(jié)果顯示，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥率均在90%以上，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：(1)外膜蛋白(OmpF、OmpC等)的缺失或數(shù)量減少；(2)藥物作用的靶位改變，主要為青霉素結(jié)合蛋白PBP的改變；(3)主動(dòng)外排系統(tǒng)的激活；(4)產(chǎn)生水解碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的碳青霉烯酶。其中碳青霉烯酶是細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制[9]。對(duì)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素等抗生素耐藥率略低，但由于兒童用藥局限性，抗生素應(yīng)用受到極大限制。Iovleva等[10]研究推薦在臨床抗CRE菌株感染治療中，2種以上的抗菌藥物聯(lián)合用藥比單藥治療有更好的抗菌效果，臨床可以根據(jù)相關(guān)指南對(duì)CRE的選擇以多黏菌素、磷霉素及替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案[11-13]，其中多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)藥物是治療CRE感染較為常用的方案。

我院CRE菌株的檢出率呈現(xiàn)出較高水平，并且表現(xiàn)為高度耐藥。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CRE的監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)多溝通，臨床科室加強(qiáng)CRE防控措施落實(shí)，藥學(xué)部積極指導(dǎo)臨床合理用藥，醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，做到監(jiān)、管、控措施并舉，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的防控措施，減少CRE菌株在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生。