王楊，郭秋娜，王海云，楊穎平

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東廣州市510440

表1 兩組一般資料比較

康復(fù)治療專業(yè)是一門操作性很強(qiáng)的專業(yè)學(xué)科，隨著社會(huì)對(duì)康復(fù)治療專業(yè)人才的需求不斷增加，學(xué)生的臨床實(shí)踐和操作技能顯得尤為重要[1]。輪椅作為最常用的代步工具，其安全使用和規(guī)范化操作的相關(guān)培訓(xùn)是康復(fù)治療從業(yè)人員常用的臨床技能之一[2]。我國(guó)輪椅配置服務(wù)存在專業(yè)化不足的情況[3]，加強(qiáng)康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生輪椅技能培訓(xùn)和輪椅配置相關(guān)知識(shí)教育，有利于改善我國(guó)輔具配置的現(xiàn)狀[4]。

我國(guó)康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生對(duì)輪椅配置和使用知識(shí)了解參差不齊[5]，部分學(xué)校輪椅使用培訓(xùn)僅為理論授課，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生不能很好體會(huì)輪椅使用者的實(shí)際困難和輪椅的重要性，難以承擔(dān)對(duì)患者輪椅配置需求的咨詢和使用訓(xùn)練。

常規(guī)針對(duì)實(shí)習(xí)生的輪椅使用培訓(xùn)，多以輪椅適配、輪椅與床轉(zhuǎn)移活動(dòng)、大輪平衡技術(shù)等單項(xiàng)操作的形式進(jìn)行，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、系統(tǒng)的輪椅使用和技巧訓(xùn)練，學(xué)生對(duì)輪椅技能的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)不足，缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力[6]。我們自2011年起引入針對(duì)脊髓損傷患者的規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練，取得良好臨床療效[7]。本研究在總結(jié)實(shí)習(xí)生的共性問題后，進(jìn)行規(guī)范化輪椅技能宣教訓(xùn)練，以期加強(qiáng)康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生對(duì)輪椅規(guī)范化使用重要性的理解，探討規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練在康復(fù)治療專業(yè)臨床教學(xué)的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年5月至2018年4月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院實(shí)習(xí)的康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生48例，分別來(lái)自10所本科院校，學(xué)制4年，均安排在第4學(xué)年開展臨床實(shí)習(xí)。按照電腦隨機(jī)法分為對(duì)照組(n=24)和實(shí)驗(yàn)組(n=24)。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究已獲得廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組接受同樣的常規(guī)實(shí)習(xí)安排：在作業(yè)治療科臨床實(shí)習(xí)16周，統(tǒng)一接受科內(nèi)作業(yè)治療相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)。

實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受為期2周、每周5次、每次30 min，累計(jì)5 h規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練。使用FS908普通徒手驅(qū)動(dòng)輪椅(佛山市東方醫(yī)療設(shè)備廠有限公司)，由具備臨床帶教資格并經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的資深治療師執(zhí)行規(guī)范化的輪椅技能訓(xùn)練。訓(xùn)練流程如下：輪椅技能及輔助技巧的宣教(視頻播放)，輪椅平地驅(qū)動(dòng)技巧(床椅轉(zhuǎn)移、減壓、加速、減速、轉(zhuǎn)彎、單手驅(qū)動(dòng)、開關(guān)門)，輪椅上下緩斜坡技巧，輪椅跨越3 cm臺(tái)階技巧，輪椅跨越5 cm臺(tái)階技巧，大輪平衡技術(shù)，大輪平衡下10 cm臺(tái)階技巧，輪椅上下陡斜坡技巧，輪椅-汽車轉(zhuǎn)移，輪椅-地面轉(zhuǎn)移。

1.3 評(píng)定方法

訓(xùn)練開始前、訓(xùn)練后和4周后隨訪，由未參與訓(xùn)練的評(píng)估治療師對(duì)兩組進(jìn)行輪椅技能操作評(píng)估，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

輪椅技能操作評(píng)估采用輪椅技能測(cè)試(Wheelchair Skills Test,WST)。WST由加拿大Dalhousie大學(xué)輪椅研究團(tuán)隊(duì)于1996年研發(fā)并應(yīng)用于臨床[8-11]，側(cè)重于通過實(shí)際操作，了解輪椅使用者驅(qū)動(dòng)輪椅以及跨越日常生活常見障礙的能力[12]。2016年由該團(tuán)隊(duì)發(fā)布WST 4.3，設(shè)置由易到難34個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)使用者的實(shí)際表現(xiàn)給評(píng)0～2分：0分為不能完成；1分為勉強(qiáng)完成；2分為安全完成。

WST測(cè)試在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)地進(jìn)行，各項(xiàng)目均可執(zhí)行測(cè)試[6]。

調(diào)查問卷由本科室5名中級(jí)職稱作業(yè)治療師根據(jù)臨床實(shí)習(xí)中發(fā)現(xiàn)學(xué)生共性問題共同制定，包括基本資料、選擇性問題和開放性問題三個(gè)部分。基本資料包括受試者姓名、性別、年齡和專業(yè)名稱等。選擇性問題包括受試者對(duì)訓(xùn)練形式滿意程度、輪椅技能訓(xùn)練在臨床工作中的重要性及必要性、對(duì)教授輪椅技能訓(xùn)練的信心、對(duì)輪椅安全宣教的認(rèn)識(shí)等共11條，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，代表滿意程度或重要性越高。開放性問題包括訓(xùn)練過程中最困難、花費(fèi)最長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間的項(xiàng)目，以及受試者分享對(duì)訓(xùn)練過程的建議及感受等。經(jīng)測(cè)試，問卷內(nèi)部信度良好(Cronbachα=0.894)；效度經(jīng)專家評(píng)價(jià)可反映調(diào)查目的。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 兩組訓(xùn)練前后WST評(píng)分比較(%)

2 結(jié)果

48例實(shí)習(xí)學(xué)生均完成研究，無(wú)脫落與失訪。

兩組訓(xùn)練前WST評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后和4周后隨訪，兩組WST評(píng)分均提高(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2。實(shí)驗(yàn)組WST提高程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。見表3。

共發(fā)出調(diào)查問卷24份，回收24份。100%受試學(xué)生認(rèn)識(shí)到輪椅對(duì)使用者的重要性；95.8%受試學(xué)生認(rèn)為輪椅技能的規(guī)范化訓(xùn)練非常有必要；87.5%受試學(xué)生能深刻體會(huì)輪椅使用者的困難和需求；66.7%受試學(xué)生強(qiáng)烈建議將規(guī)范化的輪椅技能訓(xùn)練列為臨床實(shí)習(xí)必修項(xiàng)目；79.2%受試學(xué)生認(rèn)為輪椅安全宣教十分重要；54.2%受試學(xué)生自覺有一般信心教授患者輪椅技能，16.7%受試學(xué)生十分有信心；4.2%受試學(xué)生表示進(jìn)行了輪椅技能的理論及實(shí)踐，54.2%受試學(xué)生表示僅粗略了解，12.5%受試學(xué)生表示完全無(wú)涉及；95.8%受試學(xué)生認(rèn)可其康復(fù)治療背景知識(shí)對(duì)于學(xué)習(xí)輪椅技能有幫助。

3 討論

本研究顯示，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生開展規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練，不僅能提高其輪椅操作技能，增加其對(duì)輪椅技能的正確認(rèn)識(shí)，還能在一定程度上提高實(shí)習(xí)生未來(lái)獨(dú)立教授輪椅技能的信心。此外，通過輪椅技能的教授和訓(xùn)練，大多數(shù)實(shí)習(xí)學(xué)生能更深刻理解輪椅驅(qū)動(dòng)者的困難和需求，明確輪椅技能訓(xùn)練對(duì)輪椅使用者的重要性和必要性。Dalhousie大學(xué)的類似研究顯示[13]，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練可平均取得約25%的輪椅技能提高。本研究顯示，累積訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)5 h，可獲得約31%的輪椅技能提高。由于Dalhousie大學(xué)學(xué)生統(tǒng)一接受過10課時(shí)理論及實(shí)踐課程，輪椅技能相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)可能較本研究中的實(shí)習(xí)學(xué)生更為扎實(shí)，訓(xùn)練前的基線水平較高[14]。兩研究均提示，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練的訓(xùn)練效果鞏固效應(yīng)較好，均未在訓(xùn)練后數(shù)周出現(xiàn)明顯輪椅技能下降。

我國(guó)康復(fù)治療或作業(yè)治療本科教育中，鮮有系統(tǒng)教授輪椅相關(guān)知識(shí)及規(guī)范化操作的課程[15-16]。然而在臨床工作中，卻存在大量患者及家屬缺乏輪椅操作相關(guān)宣教引起的安全風(fēng)險(xiǎn)問題，如疲勞性勞損、輪椅上摔倒、擦傷、輪椅坐姿不良引起的脊柱側(cè)彎等[17-21]?？祻?fù)專業(yè)人員輪椅相關(guān)知識(shí)及操作技能的匱乏，不能滿足臨床需求。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過5 h系統(tǒng)規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練，學(xué)生均能掌握正確輪椅平地驅(qū)動(dòng)、床椅轉(zhuǎn)移、上下緩斜坡、上下3 cm臺(tái)階等常見的輪椅驅(qū)動(dòng)技能，且能完成85%左右輪椅技能測(cè)試。調(diào)查顯示，70.9%的學(xué)生表示有信心完成部分輪椅技能的教授。通過對(duì)輪椅技能和輔助技巧宣教視頻的觀看，增加了學(xué)生對(duì)輪椅使用安全性的重視，79.2%的學(xué)生認(rèn)為輪椅安全宣教十分重要。這些影響可能會(huì)形成輻射效應(yīng)，從而逐步滿足臨床對(duì)輪椅使用技能訓(xùn)練的需求[22-24]。

實(shí)踐性及操作性強(qiáng)的輪椅技能訓(xùn)練工作坊能較好地被學(xué)生接受，并能通過實(shí)際操作提高學(xué)生的輪椅相關(guān)知識(shí)。針對(duì)輪椅技能的規(guī)范化學(xué)習(xí)，也能讓醫(yī)學(xué)生們更好認(rèn)識(shí)醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)，提高其對(duì)輔助技術(shù)的理解，深刻理解職業(yè)生涯中將會(huì)面對(duì)的“治愈”與“關(guān)懷”[25]。本研究中，各實(shí)習(xí)學(xué)生表現(xiàn)出極高參與積極性。在問卷的開放性問題中，學(xué)生紛紛表達(dá)其感受：“訓(xùn)練后，會(huì)激起強(qiáng)烈的使命感，想學(xué)習(xí)更多的知識(shí)幫助輪椅使用者”；“明白推輪椅還需要有良好的上肢肌力和耐力，還有平衡能力”；“平常見到的推輪椅的患者，也可能存在安全隱患。通過輪椅技能的學(xué)習(xí)，才能明白并及時(shí)宣教患者避免安全隱患”。

此外，研究中還發(fā)現(xiàn)，19例受試者表示，最困難的訓(xùn)練項(xiàng)目為大輪平衡技術(shù)及其應(yīng)用，這也是受試者表示花費(fèi)了最多時(shí)間學(xué)習(xí)的項(xiàng)目。訓(xùn)練后WST評(píng)分也顯示，受試者大輪平衡的通過率為66.7%，大輪平衡轉(zhuǎn)彎的通過率為41.7%，大輪平衡下臺(tái)階通過率僅為25%。提示針對(duì)復(fù)雜的社區(qū)或社會(huì)環(huán)境，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練可能需要更多訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)；而針對(duì)簡(jiǎn)易障礙的室內(nèi)或社區(qū)環(huán)境，5 h內(nèi)的規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練可實(shí)現(xiàn)獨(dú)立通行。

考慮到本研究采用的輪椅僅能基本滿足室內(nèi)通行，驅(qū)動(dòng)尚不輕便，為避免疲勞性勞損、手部擦傷等訓(xùn)練風(fēng)險(xiǎn)，未安排社區(qū)環(huán)境輪椅操作體驗(yàn)。進(jìn)一步研究考慮選擇適配度較高的輕便輪椅，安排合適的社區(qū)環(huán)境為實(shí)習(xí)學(xué)生體驗(yàn)輪椅出行。還應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查跟進(jìn)學(xué)生在就業(yè)與職業(yè)工作中的表現(xiàn)，探索輪椅技能訓(xùn)練對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的就業(yè)及工作表現(xiàn)的積極作用。

總之，在康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生的臨床教學(xué)階段，開展規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練，能顯著提高學(xué)生輪椅操作技能，加深學(xué)生對(duì)輪椅規(guī)范化使用及其重要性的認(rèn)識(shí)，適宜在臨床教學(xué)工作中進(jìn)一步推廣。

表3 兩組WST提高程度比較(%)