郭永亮，盧健軍，馮重睿，劉夢(mèng)嬌，劉初容

1.廣東三九腦科醫(yī)院，a.康復(fù)訓(xùn)練中心；b.神經(jīng)內(nèi)六科，廣東廣州市510510

帕金森病是一種進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、僵硬以及姿勢(shì)和步態(tài)異常，影響全世界1%的65歲以上人群[1-2]，最早在1817年由James Parkinson在他的《震顫麻痹》一文提到[3]?；艔埐綉B(tài)是帕金森病患者常見的病理特征，常表現(xiàn)為步頻增快，步長(zhǎng)減小，重心常落在兩足前方[4]?；艔埐綉B(tài)是進(jìn)展性的，早期很難通過裸眼觀察發(fā)現(xiàn)，短時(shí)間內(nèi)也觀察不到明顯變化[5]。本文采用三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)對(duì)帕金森病慌張步態(tài)患者進(jìn)行三維步態(tài)分析檢查，以期量化研究慌張步態(tài)，實(shí)現(xiàn)對(duì)慌張步態(tài)的早期診斷和療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月在廣東三九腦科醫(yī)院住院治療的帕金森病患者40例，均符合英國(guó)腦庫(kù)原發(fā)性帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①聽力正常，無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙；②可獨(dú)立步行10 m。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管性帕金森、帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等非原發(fā)性帕金森病；②存在明顯精神疾??；③并發(fā)其他影響步態(tài)功能疾病，如心肺功能不全，神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼疾病等。

采用問卷法和觀察法判斷慌張步態(tài)。調(diào)查患者及其家屬或照護(hù)者，患者在日常生活中是否存在步長(zhǎng)變短、步頻越來越快，感覺軀干前傾，難以停止下來；同時(shí)由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生觀察患者是否存在上述癥狀。存在上述癥狀者入選慌張組[7]，不存在上述癥狀者入選非慌張組。慌張組20例，男性13例，女性7例；年齡38～70歲，平均(58.6±8.5)歲；病程2～10年，平均(5.10±2.38)年。非慌張組20例，男性15例，女性5例；年齡40～67歲，平均(57.8±7.9)歲；病程2～8年，平均(4.78±2.51)年。

本院?jiǎn)T工及員工家屬志愿者20例(正常組)，男性14例，女性6例；年齡45～65歲，平均(57.5±6.6)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①聽力正常，無(wú)明顯認(rèn)知障礙；②可獨(dú)立步行10 m。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯精神疾??；②并發(fā)其他影響步態(tài)功能的疾病，如心肺功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼等。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知曉本次研究的意義，并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用SMART-D 400紅外運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)(意大利BTS公司)。數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)由6個(gè)紅外攝像頭(采集頻率100 Hz)、兩個(gè)同步相機(jī)(BTSeVixta，采集頻率40 Hz)和兩個(gè)測(cè)力平臺(tái)(BTSP6000D)組成，數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)為裝載有專門數(shù)據(jù)處理軟件的主機(jī)。

參考文獻(xiàn)[8]粘貼反光球。受試者在步道上以自然步態(tài)往返6次?；颊呔诜幒?～2 h(“開”期)步態(tài)相對(duì)穩(wěn)定期進(jìn)行測(cè)試。采用Davis Heel模塊對(duì)標(biāo)記點(diǎn)運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行三維重建，提取步行過程中穩(wěn)定的6個(gè)步態(tài)周期數(shù)據(jù)；采用Smart Analyzer軟件計(jì)算步行過程中的時(shí)空參數(shù)及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)，包括跨步時(shí)間、站立時(shí)間、擺動(dòng)時(shí)間、站立相、擺動(dòng)相、雙腿支撐相、跨步長(zhǎng)、步長(zhǎng)、步速、步頻、踝關(guān)節(jié)矢狀面的活動(dòng)、踝背屈和踝跖屈角度；采用Protocol Consistency軟件進(jìn)行曲線一致性對(duì)比，去掉相差最大和最小的2個(gè)周期，取剩余4個(gè)步態(tài)周期參數(shù)的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用(xˉ±s)進(jìn)行描述，Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，均服從正態(tài)分布，采用單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 右側(cè)步態(tài)

與正常組相比，慌張組站立相和雙腿站立相延長(zhǎng)，擺動(dòng)相、跨步長(zhǎng)、步長(zhǎng)減小(P＜0.05)；與非慌張組相比，慌張組跨步時(shí)間縮短(P＜0.05)。見表1。

2.2 左側(cè)和整體步態(tài)

與正常組相比，慌張組站立相和雙腿站立相延長(zhǎng)，擺動(dòng)相、跨步長(zhǎng)、步長(zhǎng)、步速減小(P＜0.05)；與非慌張組相比，慌張組跨步時(shí)間、擺動(dòng)時(shí)間減小，步頻增大(P＜0.05)。見表2。

2.3 踝關(guān)節(jié)

與正常組相比，慌張組踝背屈第一高峰提前出現(xiàn)，雙踝關(guān)節(jié)最大跖屈角減小(P＜0.05)；與非慌張組相比，慌張組踝背屈第一高峰提前出現(xiàn)，左踝關(guān)節(jié)最大背屈角減小(P＜0.05)。見表3、圖1、圖2。

3 討論

慌張步態(tài)與凍結(jié)步態(tài)關(guān)系緊密：凍結(jié)步態(tài)必然伴隨慌張步態(tài)，而慌張步態(tài)可以單獨(dú)存在[9-11]；伴有慌張步態(tài)的帕金森病患者，隨著疾病發(fā)展，出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)的概率更大[12]；出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)后，患者整體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活自理能力下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[13]。慌張步態(tài)的出現(xiàn)也會(huì)增加患者精神壓力，精神壓力大的患者慌張步態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能障礙較無(wú)精神壓力的患者嚴(yán)重，日常生活自理能力下降更明顯；而精神壓力也會(huì)增加患者慌張步態(tài)的嚴(yán)重程度，從而形成惡性循環(huán)[14]?；艔埐綉B(tài)也是影響患者平衡的重要因素[4]，會(huì)提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加臥床休息時(shí)間或減少日常生活運(yùn)動(dòng)量，加重疾病進(jìn)展[15]。

表1 3組右側(cè)步態(tài)參數(shù)比較

表2 3組左側(cè)和整體步態(tài)參數(shù)比較

圖1 步行周期中右踝關(guān)節(jié)矢狀面角度變化曲線

圖2 步行周期中左踝關(guān)節(jié)矢狀面角度變化曲線

表3 3組踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較

目前，對(duì)帕金森病的整體評(píng)估有統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale,UPDRS)，對(duì)凍結(jié)步態(tài)的評(píng)估有凍結(jié)步態(tài)量表[16]，而對(duì)于慌張步態(tài)的評(píng)估目前主要采用問卷法和觀察法[5,7]。本研究顯示，慌張步態(tài)帕金森病患者存在步長(zhǎng)、步速、跨步時(shí)長(zhǎng)減小，步頻增大，站立相延長(zhǎng)，擺動(dòng)相減小，踝關(guān)節(jié)提前跖屈，最大踝背屈角減小，支撐末期雙踝跖屈不足等問題。可能由以下兩個(gè)方面原因造成。①由于黑質(zhì)退行性變，使得運(yùn)動(dòng)功能退化，步長(zhǎng)、步速等減小[17]，平衡功能障礙，通過增加步頻以增加步速，延長(zhǎng)站立相以保持平衡。②慌張步態(tài)患者軀干前傾，重心常落在雙足之前，患者為了維持平衡，動(dòng)用踝策略，踝關(guān)節(jié)提前跖屈，足跟不著地，這與陳淑芳等[18]的研究結(jié)果一致。與慌張步態(tài)帕金森病患者相比，非慌張步態(tài)患者步頻小，踝關(guān)節(jié)最大背屈角增大，擺動(dòng)期推遲，站立相延長(zhǎng)。

由于科技的發(fā)展，開發(fā)出諸多穿戴設(shè)備[19-20]，方便遠(yuǎn)程測(cè)量。如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有慌張步態(tài)趨勢(shì)，可通過多種方式進(jìn)行干預(yù)，如視覺提示[21-23]、聽覺提示[24]、軀體感覺提示[25]等。

傳統(tǒng)評(píng)估慌張步態(tài)通常只能由經(jīng)驗(yàn)較豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成，采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)可對(duì)慌張步態(tài)的表現(xiàn)進(jìn)行量化，對(duì)未來智能化醫(yī)療也有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本實(shí)驗(yàn)室建設(shè)時(shí)間尚短，對(duì)帕金森病患者慌張步態(tài)前后的數(shù)據(jù)收集不足，慌張步態(tài)超早期是否已經(jīng)出現(xiàn)了一定的步態(tài)參數(shù)改變還有待觀察，慌張步態(tài)患者的時(shí)空參數(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)與UPDRS評(píng)分之間是否存在相關(guān)性，也有待進(jìn)一步研究。