陳影，張爽，余珍，潘利妞，張偉宏,2

1.鄭州大學護理學院，河南鄭州市450001；2.社區(qū)健康維護系統(tǒng)河南省工程實驗室，河南鄭州市450001

糖尿病是多種因素長期作用導致的高致殘率、高病死率、高并發(fā)癥的慢性、全身性代謝性疾病。據(jù)2017年美國糖尿病學會(American Diabetes Association,ADA)調查數(shù)據(jù)顯示[1]，全球約有1/4的65歲以上老年人患有糖尿病，且患病率仍在逐年增長。2017年中國心血管病報告顯示[2]，中國目前有超過9200萬糖尿病患者和1.48億糖尿病前期患者，其中2型糖尿病約占90%[3]。

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是2型糖尿病致殘和死亡的主要原因[4]。國際糖尿病聯(lián)盟多國在線調查顯示[5]，約有1/3糖尿病患者認為CVD風險較低，在被診斷為2型糖尿病后，26%的被調查者表示他們并未了解過與CVD有關的信息。血脂異常是心血管病的重要危險因素，血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)和高密度脂蛋白(highdensity lipoprotein,HDL)水平可影響CVD發(fā)生風險[2]。

運動干預是控制糖尿病的有效方式之一，低體力活動個體糖尿病患病率較高[6]。加強運動可有效改善糖脂代謝[7]。目前常用的運動方式包括有氧運動(aerobic training,AT)、抗阻運動(resistance training,RT)、有氧和抗阻聯(lián)合運動(combined training,CBT)。本文采用網(wǎng)狀Meta分析方法分析三種運動方式對2型糖尿病患者TG、TC、LDL、HDL和空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

研究類型為比較三種運動方式對2型糖尿病調控效果的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs)。研究對象為2型糖尿病患者。干預措施實驗組包括AT、RT或CBT，對照(control,CT)為常規(guī)治療。結局指標包括TC、TG、HDL、LDL和FBG。

排除標準：①非中、英文文獻；②重復發(fā)表文獻；③實驗組有其他運動方式參與；④實驗數(shù)據(jù)不清晰，無法計算結局指標的平均數(shù)和標準差。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Ovid、Web of Science、Cochrane Library、Springer Link、Science Direct、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。搜集三種運動方式對2型糖尿病血脂影響的RCTs，并追溯納入研究的參考文獻作為補充，檢索時間均為建庫至2018年4月。檢索采取主題詞與自由詞結合方式進行，英文檢索詞包括：resistance、aerobic、 aerobic resistance、 2 diabetes、ⅠⅠdiabetes、 randomized controlled trial、RCT。中文檢索詞為：隨機對照試驗、有氧運動、抗阻運動、聯(lián)合運動、2型糖尿病、Ⅱ型糖尿病。

1.3 文獻篩選、資料提取和質量評價

根據(jù)納入和排除標準，由兩名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對。若出現(xiàn)分歧，通過討論解決或由第三方進行判斷。資料提取遵循客觀原則，忠實原始數(shù)據(jù)。提取內容包括納入研究基本信息、干預方法、結局指標、偏倚風險評價相關信息。

初檢共獲得相關文獻4386篇，經過逐層篩選，最終納入21篇文獻，共1735例患者。文獻篩選流程見圖1。納入研究文獻[8-28]基本特征見表1。

1.4 偏倚風險評價

由兩名研究人員根據(jù)Cochrane手冊的7個評價指標分別對納入研究進行偏倚風險綜合評估[29]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用R-Studio軟件進行異質性和一致性檢驗，完成森林圖、等級概率圖、密度圖等圖形繪制；采用Stata 14.0軟件進行敏感性分析，采用Review Manager 5.3軟件繪制偏倚圖。結局指標為連續(xù)性數(shù)據(jù)，效應量為加權均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)，計算效應量95%可信區(qū)間(credibility interval,CrⅠ)。異質性檢驗顯著性水平α=0.10，結合I2定量判斷異質性大小。若各研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析；若各研究間存在異質性，則分析異質性來源，在排除異質性影響后，采用隨機效應模型進行分析。根據(jù)密度圖結果確保模型收斂滿意，使用節(jié)點分析模型進行一致性檢測，如無顯著性差異，提示直接比較與間接比較結果一致[30-31]。通過等級概率圖進行三種運動方式效果排序。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻的基本特征

2 結果

2.1 納入研究基本特征和質量評價

實驗對象均為成年2型糖尿病患者，所有研究干預方式均包含AT、RT、CBT三種運動方式，對照組有常規(guī)、常規(guī)藥物治療及飲食干預，實驗周期12周以上的研究16篇，12周以下的3篇。

納入文獻偏倚風險評價見圖2，各文獻偏倚風險見圖3。其中，13篇文獻報告了隨機分組方法，主要為隨機數(shù)字表法及計算機隨機法，7篇文獻對隨機方法闡述不清楚，1篇文獻未采取完全隨機分組；1篇文獻存在明顯其他偏倚；因為需要簽訂知情同意書，所有研究均未做到雙盲，只有兩篇文獻采用單盲。2篇文章中描述了失訪處理情況，其他文獻資料數(shù)據(jù)完整。21篇文獻整體質量呈中等水平。

圖2 總體偏倚風險評價

2.2 敏感性分析

敏感性分析發(fā)現(xiàn)，CBT-CT與RT-CBT對FBG影響存在異質性，剔除Swift等[27]研究后異質性消除。AT-CT、RT-CT對TC的影響，CBT-AT、AT-CT對TG的影響，RT-CT、CBT-CT對HDL的影響，CBT-AT、AT-CT、CBT-CT對LDL的影響，均存在異質性，剔除Sigal等[28]研究后，異質性消除。見表2。

2.3 三種運動方式的網(wǎng)狀關系

CBT、AT、RT與CT之間均存在直接比較。其中，RT-CT、AT-CT、AT-RT的比較研究較多，CBTCT、AT-CBT的比較研究較少，但各干預方式使用人數(shù)差異較小。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 TC

共有16個研究[8-10,12-16,18-21,23-26]。一致性檢驗無顯著性差異，研究間異質性無顯著性(I2＜50%,P＞0.10)。與CT相比，三種運動方式作用效果均有顯著性，CBT效果優(yōu)于其他兩種運動，AT的效果優(yōu)于RT。排序結果顯示，CBT對2型糖尿病患者TC的改善效果最好，RT最差。見圖4、圖5。

2.4.2 TG

共有17個研究[8-16,18-21,23-26]。一致性檢驗無顯著性差異，研究間異質性無顯著性(I2＜50%,P＞0.10)。與CT相比，三種運動方式作用效果均有顯著性，CBT效果優(yōu)于其他兩種運動，RT的效果優(yōu)于AT。排序結果顯示，CBT對2型糖尿病患者TG的改善效果最好，AT最差。見圖6、圖7。

表2 敏感性分析結果(I2)

圖3 納入文獻偏倚風險

圖4 各運動方式對TC的效應比較

圖5 各運動方式對TC的效應概率等級

2.4.3 HDL

共有17個研究[8,10-14,16-26]。一致性檢驗無顯著性差異，研究間異質性無顯著性(I2＜50%,P＞0.10)。與CT相比，三種運動方式作用效果均有顯著性，CBT效果優(yōu)于其他兩種運動，AT的效果優(yōu)于RT。排序結果顯示，CBT對2型糖尿病患者HDL的改善效果最好，RT最差。見圖8、圖9。

2.4.4 LDL

共有18個研究[8-16,18-26]。一致性檢驗無顯著性差異，研究間異質性無顯著性(I2＜50%,P＞0.10)。與CT相比，三種運動方式作用效果均有顯著性，AT效果優(yōu)于其他兩種運動，RT的效果優(yōu)于CBT。排序結果顯示，AT對2型糖尿病患者LDL的改善效果最好。見圖10、圖11。

2.4.5 FBG

共有12個研究[10,12-19,23-24,26]。一致性檢驗無顯著性差異，研究間異質性無顯著性(I2＜50%,P＞0.10)。與CT相比，三種運動方式作用效果均有顯著性，CBT效果優(yōu)于其他兩種運動，RT的效果優(yōu)于AT。排序結果顯示，CBT對2型糖尿病患者FBG的改善效果最好，AT最差。見圖12、圖13。

圖6 各運動方式對TG的效應比較

TG各實驗組等級排序圖圖7 各運動方式對TG的效應概率等級

3 討論

AT可持續(xù)活化大型肌肉群[32]；RT作用于單獨的肌肉群，主要用于增加肌肉量[33]。本研究顯示，三種運動方式對改善糖尿病患者TC、TG、HDL、LDL、FBG等指標均有效果，其中CBT對TC、TG、HDL、FBG的改善效果較好，AT對于LDL的改善效果較好。

通過對原始文獻追蹤分析，AT一般選擇中等強度，相當于40%～59%儲備攝氧量，運動中實時監(jiān)測患者脈率并控制脈率在(170-年齡)左右。運動項目為慢跑、散步(距離≥4 km)、快走、爬樓、騎自行車、太極拳、韻律操、有氧健身操等；運動強度通常為最大心率的50%～60%之內(女性最大心率=210-年齡，男性最大心率=220-年齡)；運動時間20～60 min，包括運動前熱身活動10 min和運動后舒展放松活動5 min；可每天1次，也可隔天1次。

圖8 各運動方式對HDL的效應比較

圖9 各運動方式對HDL的效應概率等級

RT以全身主要關節(jié)和肌肉循環(huán)練習為主，如股四頭肌、肩關節(jié)運動肌群、肱二頭肌、三角肌、胸大肌、腹肌、背肌、髖關節(jié)、膝關節(jié)等。上肢、肩部及背部肌肉訓練時主要以彈力帶、啞鈴、杠鈴推舉等運動為主，腹肌訓練以仰臥起坐為主，下肢以負重提肩練習為主。運動強度中等，即最大重量的50%～65%；每個動作6～8次，每次持續(xù)1 s，每組間隔1～2 min，每周3～5次；運動前關節(jié)活動10 min，運動后整理活動5 min?？棺柽\動需專人陪同，最好以集體形式進行。

CBT可在每天餐后2 h后進行，運動前熱身10 min，然后行AT 30～35 min，休息10～20 min后再進行RT，也可選擇AT和RT兼顧的運動項目，如乒乓球、網(wǎng)球、太極柔力球等，依據(jù)個人情況而定。運動過程中也需實時監(jiān)測心率、脈率和血糖變化，控制運動強度。

運動過程中的注意事項：①運動服裝應透氣、舒適，符合季節(jié)要求(冬季保暖)；②控制運動強度，避免運動損傷；③運動期間攜帶小餅干或含糖飲料，以應對低血糖的發(fā)生，尤其是運動30 min以上和運動后12 h內，盡可能多次監(jiān)測血糖變化；④實時監(jiān)測患者脈率、心率和血糖變化，調整運動強度。

圖10 各運動方式對LDL的效應比較

圖11 各運動方式對LDL的效應概率等級

圖12 各運動方式對FBG的效應比較

圖13 各運動方式對FBG的效應概率等級

本研究存在一定的局限性。①在資料提取階段進行預實驗，可完善數(shù)據(jù)提取表的架構，提高評價員理解問題的一致性，但在本研究未進行預實驗。②糖尿病患者病程、分型標準未統(tǒng)一，患病年齡未限定，對不同年齡、不同病程的患者，運動療法的干預效果仍需進一步探究。③總體樣本量仍偏少，對相關指標的比較結果可能不足。④納入研究的整體質量不高，可能會影響對干預效果的準確評估。此外，本研究僅涉及AT和RT，并未對其他干預方式進行評估。未來可綜合分析柔韌性訓練、平衡訓練等方式的療效，還可比較不同運動強度及持續(xù)時間的效果。