武靜芳，李雪梅，袁永學(xué)

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，a.超聲科；b.聽(tīng)力語(yǔ)言科，北京市100068

聲帶麻痹又稱(chēng)喉麻痹，當(dāng)支配喉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受到損傷時(shí)，出現(xiàn)聲帶外展、內(nèi)收或肌張力異常，導(dǎo)致患者聲音嘶啞、嗆咳、誤咽、呼吸困難等。按神經(jīng)受損的部位不同，可分為中樞性和周?chē)?。腦卒中是中樞性聲帶麻痹常見(jiàn)原因之一，但聲帶麻痹常被腦卒中導(dǎo)致的其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀所掩蓋，大部分在行洼田飲水試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。腦卒中導(dǎo)致的聲帶麻痹引起誤咽、嗆咳，可導(dǎo)致患者吸入性肺炎反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者引起呼吸困難，直接影響患者生活質(zhì)量。

目前，聲帶檢查主要依靠喉鏡。喉鏡有一定侵入性，部分患者不能接受或難以耐受，聲帶麻痹可能被遺漏；此外，部分患者存在聲帶過(guò)度內(nèi)收或聲門(mén)前后徑縮小，喉鏡觀(guān)察困難。喉部超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、方便的影像學(xué)檢查方法，可以很好顯示喉內(nèi)結(jié)構(gòu)，可以用于聲帶檢查[2-4]，目前主要應(yīng)用于喉癌、甲狀腺癌術(shù)前和術(shù)后評(píng)估。我們?cè)谇捌谘芯縖5]的基礎(chǔ)上，采用高頻超聲對(duì)腦卒中后聲帶麻痹進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2019年3月在本院住院康復(fù)并出現(xiàn)聲音嘶啞的腦卒中患者41例，其中男性19例，女性22例；年齡15～71歲，平均(44.4±14.91)歲；聲音嘶啞病程15 d～1年。腦卒中診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]?；颊卟⌒院筒≡畈课灰?jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬訴腦卒中后首次出現(xiàn)聲音嘶啞；②能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺、甲狀旁腺術(shù)后，喉部疾病和聲帶本身疾病引起的聲音嘶啞；②不能配合檢查。

所有患者檢查前簽署知情同意書(shū)。本研究由中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2015-4-36-1)。

表1 腦卒中患者病變部位

1.2 方法

所有患者先行超聲檢查，而后立即行喉鏡檢查。

1.2.1 超聲檢查

使用PHⅠLⅠPS彩色多普勒超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭，頻率5～18 MHz?；颊哐雠P位，肩后墊枕，下頜抬高，使頸部盡量伸直，掃查范圍從下頜骨下緣至環(huán)狀軟骨下緣水平。男性患者因受甲狀軟骨骨化影響，可以將探頭放置在環(huán)甲韌帶前方，聲束斜向內(nèi)上掃查，還可以通過(guò)喉咽側(cè)面間隙掃查。

觀(guān)察平靜呼吸狀態(tài)時(shí)，左右聲帶位置是否同一水平，以及聲帶和室?guī)恢藐P(guān)系。囑患者發(fā)/a/音，觀(guān)察聲帶內(nèi)收和外展，聲帶閉合情況。

聲帶運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ級(jí)，雙側(cè)聲帶活動(dòng)度正常；Ⅱ級(jí)，一側(cè)或雙側(cè)聲帶活動(dòng)下降；Ⅲ級(jí)，一側(cè)或雙側(cè)聲帶完全無(wú)活動(dòng)。

聲像圖表現(xiàn)：Ⅰ級(jí)，雙側(cè)聲帶啟閉自如，運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，發(fā)/a/音時(shí)可見(jiàn)聲帶規(guī)律性震顫；Ⅱ級(jí)，患側(cè)聲帶外展受限，閉合自如，呈線(xiàn)狀；Ⅲ級(jí)，患側(cè)聲帶固定不動(dòng)，聲門(mén)開(kāi)放時(shí)呈類(lèi)直角，閉合時(shí)可呈線(xiàn)狀、曲線(xiàn) 或留有小裂隙，室?guī)Ш吐晭г谕黄矫?。?jiàn)圖1。

圖1 超聲檢查典型影像

1.2.2 喉鏡檢查

喉鏡檢查由對(duì)超聲檢查結(jié)果不知情的一名耳鼻喉科醫(yī)師進(jìn)行。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較行配對(duì)χ2檢驗(yàn)，Kappa值＞0.61認(rèn)為一致性高。以喉鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制喉部超聲診斷的接受者操作特性(receiver operating characteristic,ROC)曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積、診斷符合率、特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

喉部超聲檢查示正常(Ⅰ級(jí))7例，聲帶麻痹34例，其中單側(cè)32例，雙側(cè)2例。

喉鏡檢查示正常(Ⅰ級(jí))7例，聲帶麻痹34例，其中單側(cè)31例，雙側(cè)3例。

在82個(gè)側(cè)別中，兩種結(jié)果完全一致的78側(cè)，符合率95.1%。見(jiàn)表2。

不一致主要出現(xiàn)在雙側(cè)聲帶麻痹患者中。其中1例兩種結(jié)果一致；2例有差異。1例喉鏡提示聲帶右側(cè)Ⅲ級(jí)、左側(cè)Ⅱ級(jí)，超聲提示右側(cè)Ⅲ級(jí)、左側(cè)Ⅰ級(jí)。1例喉鏡提示聲帶右側(cè)Ⅲ級(jí)、左側(cè)Ⅱ級(jí)，超聲提示右側(cè)Ⅱ級(jí)、左側(cè)Ⅲ級(jí)。

繪制喉部超聲診斷聲帶麻痹ROC曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積0.986，特異性97.1%，敏感性85.7%。Kappa值 =0.911，P＜0.001。

表2 患者喉鏡和喉部超聲聲帶分級(jí)結(jié)果(側(cè))

3 討論

腦卒中是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、死亡率和致殘率[8-10]，是中樞性聲帶麻痹常見(jiàn)的原因。腦卒中以單純性聲帶麻痹聲音嘶啞為首發(fā)癥狀的病例少見(jiàn)，常并發(fā)嚴(yán)重的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如偏癱、感覺(jué)障礙、吞咽困難等，聲帶麻痹常被忽略。聲帶麻痹常引起聲音嘶啞、發(fā)音困難、呼吸困難和窒息發(fā)作[11]，嚴(yán)重影響患者心理健康和生活質(zhì)量。腦卒中后了解聲帶功能十分重要。

聲帶麻痹臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞，但是聲音嘶啞并不一定都是聲帶麻痹[12]，因此僅靠聲音嘶啞來(lái)判斷是否有聲帶麻痹不可取。目前，聲帶檢查主要依靠喉鏡，但喉鏡有侵入性，腦卒中患者很多難以配合，聲帶過(guò)度內(nèi)收或聲門(mén)前后徑縮短影響喉內(nèi)結(jié)構(gòu)觀(guān)察[13]，所以，腦卒中后聲帶檢查并不普及。喉部超聲不受上述因素影響，具有方便、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、費(fèi)用低的特點(diǎn)。

研究表明[2-5,7,13-15]，高頻超聲可以用于聲帶檢查，目前多用于甲狀腺術(shù)前、術(shù)后觀(guān)察[4,7,14-16]，中樞性聲帶麻痹鮮有報(bào)道。Wong等[17]認(rèn)為，聲帶長(zhǎng)度不等或雙側(cè)杓狀軟骨不在同一水平，都可以作為聲帶麻痹的診斷依據(jù)。本研究提示，喉部超聲與喉鏡有很好的符合率，具有評(píng)價(jià)腦卒中后聲帶麻痹的潛力。本研究顯示，喉部超聲與喉鏡不符的情況主要集中在聲帶運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí)。聲帶運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí)主要表現(xiàn)為聲帶外展受限，內(nèi)收正常，觀(guān)察時(shí)以健側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)為參照，但腦卒中患者常伴有喉部肌群或舌肌異常，容易造成誤判。建議超聲檢查時(shí)，囑患者多次發(fā)/a/音和深吸氣，以提高鑒別能力。

周?chē)月晭楸曰颊咝泻聿砍暀z查一般發(fā)長(zhǎng)/e/音。中樞性聲帶麻痹患者往往并發(fā)構(gòu)音障礙，發(fā)/a/音較/e/音容易。李世文等[18]在應(yīng)用超聲評(píng)價(jià)甲狀腺癌術(shù)前聲帶麻痹的研究中囑患者發(fā)/a/音觀(guān)察聲帶運(yùn)動(dòng)。

患者在平靜呼吸下很容易判斷聲帶麻痹Ⅲ級(jí)，發(fā)/a/音也很容易觀(guān)察到麻痹側(cè)聲帶固定不動(dòng)，同時(shí)觀(guān)察到聲帶閉合時(shí)狀態(tài)。我們發(fā)現(xiàn)，聲帶麻痹時(shí)，聲帶閉合可以出現(xiàn)4種情況：直線(xiàn)、曲線(xiàn)、縫隙和較寬的間隙，可能與腦卒中后迷走神經(jīng)核異常有關(guān)。迷走神經(jīng)核異常導(dǎo)致由喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)支配的環(huán)甲肌和聲帶內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng)異常，外展肌受累，內(nèi)收肌正常，聲帶閉合呈線(xiàn)狀；若外展肌受累，而內(nèi)收幅度和緊張度不足，聲帶閉合呈曲線(xiàn)；外展肌和內(nèi)收肌同時(shí)受累，聲帶閉合有間隙。

根據(jù)超聲表現(xiàn)，聲帶麻痹可分為以下諸型。①單側(cè)不完全性麻痹：聲帶外展障礙，吸氣外展不充分，發(fā)音時(shí)可閉合，呈直線(xiàn)或曲線(xiàn)。②單側(cè)完全性麻痹：聲帶固定，患側(cè)聲帶較健側(cè)位置低，發(fā)音時(shí)不能閉合，有間隙。③雙側(cè)不完全性麻痹：雙側(cè)聲帶外展受限，閉合有間距；平靜呼吸無(wú)癥狀，活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難。④雙側(cè)完全性麻痹：聲帶固定不動(dòng)，不能閉合也不能外展，一般呼吸正常，但易引發(fā)誤吸和嗆咳。本組患者例數(shù)較少，未納入雙側(cè)完全聲帶麻痹患者，超聲能否達(dá)到很好的診斷效果需進(jìn)一步研究。男性患者因甲狀腺軟骨骨化影響，聲帶結(jié)構(gòu)顯示不清，可以通過(guò)喉咽側(cè)間隙以及轉(zhuǎn)動(dòng)探頭多角度探查，提高男性聲帶的顯示率。

有研究認(rèn)為[19]，聲帶麻痹并發(fā)發(fā)音和吞咽障礙應(yīng)該在損傷后盡早開(kāi)始，多數(shù)可獲得較好療效。本研究可早期提示聲帶麻痹，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[20]，提高患者生活質(zhì)量。

總之，喉部超聲以無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、方便的特點(diǎn)，可以應(yīng)用于腦卒中后聲音嘶啞患者的篩查，也可作為不能配合喉鏡檢查患者的補(bǔ)充方法。