楊麗君，陳朝霞

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院產科，四川 南充 637000)

甲狀腺作為人體最重要的內分泌器官，在生殖、生長發(fā)育和各系統(tǒng)器官的代謝調節(jié)中發(fā)揮重要作用。甲狀腺功能亢進癥(甲亢)是臨床常見的內分泌疾病，指體內甲狀腺激素分泌過高，進而導致機體神經、循環(huán)和消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進，其中20～40歲的育齡女性是甲亢高發(fā)人群。國內報道[1～2]妊娠合并甲亢的發(fā)病率為0.1%～0.2%，其中1%～2%的妊娠合并甲亢孕婦可發(fā)生甲亢危象。妊娠合并甲亢對分娩結局和母嬰健康造成不良影響，是流產、早產、妊高征、新生兒甲狀腺功能異常的重要原因[3]。孕婦確診甲亢后不僅需積極接受丙硫氧嘧啶(PTU)相關治療，更需加強孕期護理管理，幫助控制病情和改善妊娠結局。自我國2016年1月正式放開“全面二孩政策”以來，不斷優(yōu)化產科服務內容、做好生殖生育保健及相關并發(fā)癥防治是圍產醫(yī)學的研究熱點。本研究旨在探討妊娠合并甲亢的孕期護理對策，并分析其應用效果，具體報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院2017年1月至2018年6月收治的42例妊娠合并甲亢孕婦，記為甲亢組。納入標準：(1)均符合曹澤毅主編的《中華婦產科學》[4]中“妊娠合并甲亢”的診斷標準：具有高代謝癥狀體征，基礎代謝率降低血清TT3、TT4或FT3、FT4升高，FSH水平下降；(2)均在本院接受甲亢治療；(3)孕婦年齡20～35歲，單胎妊娠；(4)孕婦及家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)患有其他妊娠并發(fā)癥、合并癥或免疫血液系統(tǒng)疾病等；(2)消極配合研究或中途失訪、主動退出研究者。42例妊娠合并孕婦年齡21～34歲，平均年齡(27.16±3.25)歲；初產婦34例，經產婦8例，妊娠次數1～3次，平均1.24次；流產史5例，剖宮產史5例；孕前確診甲亢29例，病程8個月～11年，其中8個月～3年12例，4～8年14例，9～11年3例，孕期確診甲亢13例。孕前29例確診甲亢者中，有28例孕前接受過甲亢治療，其中25例口服丙硫氧嘧啶(PTU)、他巴唑(MMI)治療，3例接受131I治療，余下1例未接受相關藥物治療，僅接受生活飲食運動調理。

平均1.19次；流產史2例，剖宮產史3例；無妊娠合并癥、并發(fā)癥，均保留詳細的產檢記錄資料。兩組孕婦的年齡、分娩史、流產史等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究設計、目的均符合《赫爾辛基宣言》的醫(yī)學研究倫理原則[5]，并得到醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

甲亢組所有孕婦孕期內均謹遵醫(yī)囑接受甲亢治療、甲狀腺功能監(jiān)測、定期產檢、配合隨訪研究等。治療方案包括：根據基礎代謝率(BMR)、脈率(P)等評估孕婦甲亢病情程度，口服丙硫氧嘧啶(PTU)150～300 mg/d，2周/次門診復查，每月監(jiān)測FT3、FT4、TSH、血尿常規(guī)、肝腎功能等。根據孕婦甲亢癥狀體征緩解效果和甲狀腺功能改善情況酌情調整用藥劑量、療程。本組42例甲亢孕婦用藥治療12～32周，其中27例孕期內均服藥，無中途失訪、退出或未按照醫(yī)囑中斷治療者。

1.3 孕期護理

對照組健康孕婦給予常規(guī)孕期指導，包括定期產檢、養(yǎng)成良好的生活作息習慣、飲食運動指導和保持良好的心情等。甲亢組孕婦由產科護理小組制定孕期護理對策計劃，42例妊娠合并甲亢孕婦均專冊登記，由專門護理人員負責追蹤管理和護理指導。孕期護理管理的目標是積極緩解孕婦甲亢癥狀體征、病情控制和優(yōu)化圍產護理工作，努力創(chuàng)造有利于健康妊娠分娩的條件。具體內容如下：

1.3.1 產前護理(分娩前) 甲亢孕婦由于基礎代謝高，容易怕熱、多汗、失眠等，應幫助孕婦制定合理的作息時間，確保睡眠充足，失眠者可睡眠聽輕音樂、喝溫開水或溫牛奶，失眠嚴重者可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。同時飲食方面多攝入高蛋白質、高熱量和富含鐵、鈣等礦物質的清淡易消化食物，補充維生素B、C和無機鹽。加強孕期健康宣教和用藥指導。孕婦孕前確診甲亢較多，且病程一般持續(xù)3～5年以上，受疾病本身、妊娠激素和妊娠不良反應的影響，情緒容易出現波動、煩躁易怒，加上擔心甲亢對胎兒造成不良影響或對甲亢缺乏了解，容易產生恐懼、擔憂、不安和焦慮、抑郁等負性心理。因此，護士需加強和孕婦及家屬溝通交流，做好甲亢健康知識宣教和心理安撫、疏導工作，避免受到刺激，讓孕婦及家屬樹立積極心態(tài)的同時，掌握孕期甲亢的注意事項、治療方法和遵醫(yī)囑治療的重要性，切勿自行減藥甚至停藥，或自行服用其他藥物。此外，需告知孕婦孕期嚴格遵循定期產檢和甲狀腺功能監(jiān)測，觀察胎兒生長情況，積極做好流產、早產的預防工作。根據孕婦治療情況，盡量將藥物調整至最小有效劑量，達到既能有效控制甲亢又能最大化減輕治療的藥副影響，有效控制病情的同時為胎兒的正常發(fā)育創(chuàng)造有利條件。

1.3.2 產時護理(分娩前7 d至分娩) 此階段由于胎兒即將分娩，孕婦的激動、緊張和對分娩手術的恐懼心理會更加強烈，因此需格外重視心理疏通工作。護士、孕婦丈夫、父母、公婆多用鼓勵性語言和孕婦溝通，溝通話題要積極樂觀，努力消除孕婦的緊張、恐懼心理，增加孕婦的分娩信心，同時繼續(xù)做好甲亢病情監(jiān)測和各項產科輔助檢查。孕婦出現分娩征兆進入第一產程后，由于甲亢孕婦宮縮一般比較強烈，胎兒偏小且產程相對較短，新生兒窒息率較高。因此，產程中應鼓勵孕婦休息進食，補充能量和適當輸液，并由專人守護，全程嚴格觀察產程進展、孕婦體征意識變化、胎心監(jiān)測等，尤其做好甲狀腺危象和心力衰竭等防治工作，預先備好急救物品、藥品等。待孕婦宮口全開指導產婦屏氣呼吸，除存在剖宮產指征的產科因素外，應積極采用陰道分娩，行會陰側切，必要時采用產鉗幫助分娩，注意盡量縮短第二產程，減輕孕婦能量消耗和心臟負擔。胎兒娩出后孕婦腹部用砂袋加壓，防止腹壓驟降導致心力衰竭等。

1.3.3 產后護理(分娩后) 產后繼續(xù)嚴密監(jiān)測孕婦體征和病情，由于產后子宮收縮，體液大量回流至體循環(huán)，血容量增加可能引起心衰，需及時糾正處理，同時做好產后出血、感染的預防工作，遵照醫(yī)囑使用抗生素和保持會陰部位清潔衛(wèi)生，保持充足的睡眠。新生兒需抽臍血檢查甲狀腺功能，觀察有無甲減或甲亢的癥狀體征，并有新生兒科醫(yī)師及時指導治療。鼓勵產婦母乳喂養(yǎng)，出院后指導產婦和家屬保持隨訪聯系，若休閑心慌、煩躁或體溫異常等情況時及時復診等。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計兩組孕婦的妊娠結局，包括足月分娩、流產、早產、終止妊娠、分娩方式、妊娠并發(fā)癥、新生兒體格以及甲狀腺功能檢查情況等。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組妊娠分娩情況比較

隨訪顯示，對照組有37例足月妊娠，2例早產，1例自然流產；甲亢組有35例足月妊娠，5例早產，1例自然流產，1例因甲亢性心臟病終止妊娠。兩組妊娠分娩情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦妊娠分娩情況比較[n(%)]

2.2 兩組分娩方式和并發(fā)癥比較

甲亢組孕婦無甲亢危象發(fā)生，兩組剖宮產率、心功能不全、妊高征、胎膜早破、產后出血并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦分娩方式和相關并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒檢查情況比較

兩組新生兒出生時體重、身長比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；新生兒甲減、甲亢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒出生時檢查情況比較

3 討論

以往傳統(tǒng)觀念認為孕婦的甲狀腺激素不會通過胎盤影響胎兒，導致圍產醫(yī)學對妊娠合并甲亢未引起充分重視。隨著婦產科學和妊娠相關研究的深入，醫(yī)務工作者發(fā)現母體甲狀腺激素在妊娠前20周對胎兒腦發(fā)育的重要影響，合并甲亢孕婦出現不良妊娠結局風險明顯更高，引起科研工作者對妊娠期進行甲狀腺功能篩查、治療的思考[6-7]。因此，2012年中華圍產學會和內分泌學會頒布了《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》[8]，使得產科醫(yī)學對妊娠合并甲亢的防治及孕期護理更加重視。已經確診甲亢的孕婦需要接受積極的甲亢治療，治療藥物建議首選PTU，可有效調節(jié)甲狀腺素水平和控制病情，而且PTU滲透至胎盤的量較少，對胎兒的不良影響較低[9]?？紤]到妊娠合并甲亢對妊娠結局的嚴重危害，積極甲亢治療基礎上，孕婦在孕期內還需要從多方面制定不同階段的孕期護理對策，制定孕期管理目標，從護理角度尋找安全分娩、改善母嬰健康的有效手段[10]。

本研究對甲亢組孕婦從產前、產時和產后3個階段制定護理對策，每一階段的護理重點和內容不同。產前護理主要從生活作息、飲食指導、健康宣教、心理安撫疏導和PTU用藥調整方面進行護理干預，幫助孕婦樹立積極樂觀的心態(tài)，提高孕期甲亢治療依從性和用藥合理性，努力改善孕婦的心理生理條件。通過規(guī)范治療幫助孕婦積極控制甲亢病情，為胎兒正常生長發(fā)育、降低孕婦和胎兒并發(fā)癥提供有力保證[11]。有報道[12]指出妊娠合并甲亢的孕期用藥指導尤為重要，部分甲亢程度較輕的孕婦對孕期甲亢治療缺乏足夠重視，治療依從性較差或不按醫(yī)囑服藥。孕期甲亢藥物用量一般呈逐漸減少趨勢，孕早期甲亢病情相對較重，藥物劑量較大，隨孕期治療進程推進，病情逐漸得到控制和甲亢癥狀體征緩解，用藥劑量逐漸減少。若孕婦不遵醫(yī)囑規(guī)范治療，可導致甲亢病情控制不佳和胎兒生長受限，增加甲亢危象和系列并發(fā)癥的發(fā)生風險[13-14]。產時護理主要結合孕婦的心理特征給予心理安撫，同時指導產婦補充能量、調整呼吸，仔細觀察產婦體征意識，做好相關應急措施。產后仍需要加強產婦的體征監(jiān)測和新生兒體格指標、甲狀腺功能相關檢查。本研究結果顯示，兩組分娩結局、分娩方式和孕產婦并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，新生兒體格指標和甲減、甲亢發(fā)生率和對照組比較也無明顯差異(P>0.05)，這與劉子娟等[15]研究結論相吻合，說明妊娠合并甲亢孕婦在積極的甲亢治療基礎上，給予科學嚴格的孕期護理也能獲得樂觀的妊娠結局。

綜上所述，妊娠合并甲亢屬于高危妊娠，對母嬰健康危害較大，確診甲亢后應積極接受規(guī)范甲亢治療；同時醫(yī)務人員應不斷加深對妊娠合并甲亢的認識，孕期內制定科學、嚴格的護理對策，加強母嬰監(jiān)護和圍產期保健，努力控制甲亢病情和改善孕婦的身心狀態(tài)，對預防母嬰并發(fā)癥、改善妊娠結局具有重要意義。