翟曉清，楊婕，蔣理立

(四川大學華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610041)

胃癌是一種胃黏膜腺上皮來源的惡性腫瘤，目前胃癌的發(fā)病率和癌癥相關致死率均排在惡性腫瘤的前三位。其中，手術切除加D2淋巴結的清掃是可切除胃癌外科治療的常規(guī)治療手段，手術均為全麻，且術中需呼吸機輔助，因此對于患者心肺功能存在一定的影響，術后肺部并發(fā)癥成為臨床中最常見的并發(fā)癥之一。由于患者受機體本身，術中麻醉時間、手術時間及術后傷口疼痛及麻醉過程中各種有創(chuàng)器械的應用等影響，患者術后肺部并發(fā)癥的風險大大增加，如肺部感染、胸腔積液、肺不張、甚至呼吸功能衰竭等，嚴重影響患者預后及康復[1-3]。為進一步了解胃癌患者圍手術期肺部并發(fā)病的相關危險因素，以便采取積極、有效的措施預防，降低其發(fā)生率。本研究擬采用回顧性分析方法，探討胃癌圍手術期患者肺部并發(fā)癥相關影響因素，分析其護理控制策略，為臨床護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析四川大學華西醫(yī)院2017年1月至2018年6月收治的390例胃癌患者的臨床資料。病例納入標準：經胃鏡活檢診斷為胃癌，并行胃癌切除術，患者可耐受手術，術前無肺部并發(fā)癥。其中，男性207例，女性183例，年齡35～79歲，腫瘤直徑1.2～7.5 cm；腫瘤部位賁門、胃竇、胃底部、胃體分別為129例、113例、78例、70例；開放手術、腹腔鏡微創(chuàng)手術分別204例、186例。其中發(fā)生肺部并發(fā)癥58例，作為觀察組，包括肺部感染46例、胸腔積液12例；其余332例患者作為對照組。

1.2 方法和指標

對滿足納入標準的胃癌患者圍手術期情況進行數(shù)據(jù)收集。術前相關因素：性別、年齡、合并癥(肺部基礎疾病史、心臟疾病史，糖尿病史，腦出血史)、NRS營養(yǎng)評分、放化療史、TNM分期；術中相關影響因素：手術方式、切除方式、聯(lián)合器官切除、使用喉鏡插管、采用保護性通氣策略、術中安置胃管、切口浸潤麻醉、限制性輸液、術畢進行氣管導管吸痰；術后相關影響因素：家屬或護士協(xié)助排痰、鼓勵患者術后6～24 h在床上活動或早期下床、進行咳嗽訓練、術后口腔護理、術后霧化治療、術后使用鎮(zhèn)痛泵。

肺部感染依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[4]：體溫>37.5℃ ，持續(xù)超過24 h，血常規(guī)白細胞計數(shù)>10×109/L 或痰細菌培養(yǎng)出致病菌，有咳痰、胸悶及咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀。呼吸音變弱，雙肺聽診能夠聞及不同程度濕、干性啰音；胸部X線提示新發(fā)肺實變、浸潤、肺不張等。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

比較兩組患者年齡、合并其他疾病、NRS營養(yǎng)評分、放化療史等指標，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 兩組患者術中影響因素結果比較

觀察組患者開放手術、全胃切除、聯(lián)合器官切除、使用喉鏡插管、術中安置胃管的比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者采用保護性通氣策略、切口浸潤麻醉、術畢進行氣管導管吸痰的比例均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中影響因素結果比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較。

2.3 兩組患者術后影響因素結果比較

觀察組家屬或護士協(xié)助排痰、鼓勵患者術后6～24 h在床上活動或早期下床、進行咳嗽訓練、術后口腔護理、術后霧化治療、術后使用鎮(zhèn)痛泵的比例均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后影響因素結果比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較。

2.4 肺部并發(fā)癥患者相關影響因素的Logistic分析結果

經單因素分析后,進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，肺部并發(fā)癥與年齡、合并其他疾病、NRS營養(yǎng)評分、放化療史、手術方式、切除方式、聯(lián)合器官切除、使用喉鏡插管、采用保護性通氣策略、術中安置胃管、切口浸潤麻醉、術畢進行氣管導管吸痰、家屬或護士協(xié)助排痰、鼓勵患者早期活動、進行咳嗽訓練、術后口腔護理、術后霧化治療、術后使用鎮(zhèn)痛泵等相關因素有關，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 肺部并發(fā)癥患者相關影響因素Logistic分析結果

3 討論

胃癌手術為四級手術，手術時間長且需全麻，手術多影響患者的治療效果和預后，尤其是肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加重了患者病情，在臨床上須引起重視。本研究探討胃癌圍手術期患者術前、術中及術后影響肺部并發(fā)癥發(fā)生相關影響因素，為臨床護理預防肺部并發(fā)癥具有提供理論依據(jù)重要意義。

張義兵等[5]對食管癌根治術的患者進行研究，認為術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素有年齡、糖尿病史、肺結核病史，與本次研究結果相一致。老年患者生理功能和抵抗力越弱，器官常發(fā)生退行性改變，機體防御功能下降，常合并呼吸道、心腦血管系統(tǒng)疾病，增加胃癌患者術后肺部感染的風險[6]。季燁等[7]將有營養(yǎng)風險的患者分為觀察組與對照組，對照組給予常規(guī)術前營養(yǎng)指導及護理，觀察組給予營養(yǎng)干預，結果顯示，觀察組術后肺部感染、切口感染、尿路感染總并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。胃癌患者在治療過程中常對放化療不耐受，且常發(fā)生營養(yǎng)狀態(tài)不良等，增加了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

喉鏡插管、胃管安置等操作易破壞呼吸道的防御機制也會使呼吸道分泌物增加，影響肺部功能，增加肺部感染機會[8]。術中采用保護性通氣策略、術畢進行氣管導管吸痰、術后口腔護理能夠維持患者口腔清潔，減少微生物的入侵，保護性通氣提高患者的通氣水平，減輕呼吸功能損傷。胃癌術后患者氣管分泌物異常增多，術畢進行氣管導管吸痰、術后家屬或護士協(xié)助排痰，可有效降低患者肺部感染的發(fā)生[9-11]。黃兵[12]將老年腹部全麻手術患者隨機分為氣管插管聯(lián)合肺通氣保護組(IP組)和喉罩聯(lián)合肺部保護性通氣組(LP組)，結果顯示，LP組術后肺部并發(fā)癥顯著低于IP組(P<0.05)，認為氣管插管是影響患者肺部感染的重要因素，加強肺保護性通氣可減少急性肺損傷的發(fā)生，與本次研究結果相吻合。

術后患者常因傷口疼痛、手術常保持一定體位及各種引流管等影響患者體位活動，呼吸運動減弱，術后胸腹部包扎過緊，限制胸廓活動，也一定程度誘發(fā)肺部感染、肺不張。術后鼓勵患者6～24 h在床上活動、早期下床活動、進行咳嗽訓練，可促進術后腸蠕動，改善肺功能，均能夠促進呼吸道分泌物的排出；給予患者切口浸潤麻醉、術后使用鎮(zhèn)痛泵能夠減輕患者疼痛，使患者配合護理和治療，有利于肺部功能的改善，減少肺部感染發(fā)生[13]。 周青等[14]選擇胃癌手術患者隨機分為對照組和觀察組，對照組應用胃癌護理常規(guī)，觀察組在對照組基礎上應用信息支持(I)、教育支持(E)、情感支持(E)和社會支持(S)的IEES支持法給予患者插管護理、體位護理、鼓勵患者下床活動及自控止痛等護理，結果證實，觀察組患者術后肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，術后恢復縮短。

張欽等[15]將高齡老年胃癌患者隨機分為常規(guī)護理組和循證護理組，對患者進行循證問題、循證支持和實施等循證護理，結果顯示，患者術后恢復顯著，術后肺部感染等主要并發(fā)癥顯著低于常規(guī)護理的患者(P<0.05)，加強護理能夠降低高齡老年胃癌患者腹腔鏡胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生。因此，對于胃癌患者應加強圍手術期護理，術前應積極控制原發(fā)疾病；加強圍手術期健康教育及口腔護理；加強營養(yǎng)，提高患者機體免疫力；對于放化療患者，盡可能使患者逐漸恢復后進行手術；盡可能選擇手術創(chuàng)傷較小的術式，術中各種置管的操作要熟練，掌握置管留置時間，盡可能減輕患者損傷；術畢、術后采取有效排痰處理措施，促進氣道內的分泌物的排出，減少痰液沉積，提高患者肺泡通氣功能。術后幫助患者變換體位，鼓勵進行有效的咳嗽和咳痰訓練，并鼓勵患者早期下床活動。加強術后營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力[16]。

綜上所述，胃癌圍手術期肺部并發(fā)癥受患者自身狀況、放化療史、手術狀況、術后體位、咳嗽訓練、口腔護理、霧化治療及有效傷口鎮(zhèn)痛等影響，對于圍手術期患者應加強護理，降低其發(fā)生率。