許蜂蜂，王華翔，藍(lán)海斌，楊 芳，蔡秋程，劉建勇，江 藝

0 引 言

肝移植已成為終末期肝病和急性肝衰竭唯一有效治療方法。由于供肝短缺，使人們不得不選擇邊緣供肝—心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）擴(kuò)展肝源。國內(nèi)外研究表明，DCD肝移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD），包括早期肝功能恢復(fù)不全（early allograft dysfunction，EAD）、膽道并發(fā)癥和血管并發(fā)癥等［1］。EAD表現(xiàn)為肝移植術(shù)后一定程度的肝損傷，可降低移植物及患者生存率［2-3］。EAD受多種因素影響，包括供體因素、受體因素及手術(shù)因素等［2］。本研究采用傾向評分配比法（propensity score matching method，PSM）均衡患者受體因素及手術(shù)因素，進(jìn)一步研究供體相關(guān)因素對術(shù)后EAD發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2017年12月于聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院（原福州總醫(yī)院）進(jìn)行的86例肝移植患者病例資料，供肝來源均為公民逝世后器官捐獻(xiàn)。受體原發(fā)病為肝癌、肝硬化、急慢性肝衰竭等，其中男73例、女13例，平均（51.79±11.36）歲。在排除供受體資料不完善、1周內(nèi)因多器官功能衰竭等原因?qū)е滤劳觥?周內(nèi)發(fā)生原發(fā)性肝功能障礙（primary non-function，PNF）及二次移植及多器官聯(lián)合移植患者后，最終79例患者納入研究。根據(jù)2010年Olthoff等［2］提出的EAD診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)即可診斷：①移植術(shù)后第7天膽紅素≥10 mg/dL（171 mmol/L）；②第7天國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international standardization ratio，INR）≥1.6；③移植術(shù)后7 d內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）＞2000 IU/L。按診斷結(jié)果將79例受者分為EAD組（n=26），非EAD組（n=53）。2組受體術(shù)前資料及術(shù)中資料采用PSM均衡組間混淆因素［4］。匹配后，組間各項(xiàng)基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后免疫抑制劑使用86例供肝均采用4℃UW液灌注腹主動脈、門靜脈快速供肝切取法獲得。供肝使用UW灌注液冰凍保存。移植前供肝行快速冰凍病理檢查，測定其脂肪變性程度、肝炎及肝小葉壞死情況。

2組患者手術(shù)方式均采用經(jīng)典原位肝移植逆灌注法，即游離受體肝管道吻合口處，切除病肝，吻合肝上、肝下腔靜，開放肝上、肝下腔靜脈，使腔靜脈血回流心臟，部分血逆行灌注肝，隨后完成門靜脈、肝動脈端端吻合及復(fù)流。采用連續(xù)縫合方式端端吻合膽管，放置T管。術(shù)后均用嗎替麥考酚酯+他克莫司+潑尼松抗排斥反應(yīng)治療，定期檢測血藥濃度并及時(shí)調(diào)整藥物治療用量。

1.3 觀察指標(biāo)觀察移植術(shù)后患者7d內(nèi)肝功能指標(biāo)，包括ALT、AST、總膽紅素（total bilirubin，TBiL）等；凝血功能指標(biāo)，如INR等指標(biāo)。觀察1周內(nèi)受體是否出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡及再次移植等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。對17項(xiàng)供體相關(guān)變量進(jìn)行單因素分析，并對17項(xiàng)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，對有顯著性差異的影響因素進(jìn)行ROC曲線分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PSM匹配結(jié)果EAD組26例與非EAD組53例肝移植患者采用PSM行1∶1配比，匹配容差為0.3。配比項(xiàng)目包括受體年齡、原發(fā)病、ALT、AST、谷胱氨肽轉(zhuǎn)氨酶（glutathione aminotransferase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、TBiL、總清蛋白（total protein，TP）、血漿凝血酶原時(shí)間（plasma prothrombin time，PT）、手術(shù)時(shí)長及術(shù)中輸血量等。配比前TBiL與PT組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；均衡配比后獲得24對，上述指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 EAD發(fā)生率及單因素分析結(jié)果79例患者中26例發(fā)生EAD，其發(fā)生率為32.9%。對配比后2組供體相關(guān)變量進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，供體BMI、熱缺血時(shí)間及冷缺血時(shí)間組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 入組肝移植患者傾向評分匹配前后臨床資料比較Figure 1 Clinical data on the liver transplantation patients in the EAD and non-EAD groups before and after propensity score matching

表2 傾向評分配比后EAD組和非EAD組供體相關(guān)變量單因素分析Figure 2 Results of univariate analysis on the donor-related variables in the EAD and non-EAD groups after propensity score matching

2.3 EAD多因素logistic分析結(jié)果通過對17項(xiàng)供體相關(guān)變量多因素logistic分析，得出供體 血 清 鈉（OR=0.841，95%CI=0.767～0.923）、谷丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（OR=0.988，95%CI=0.977～0.999）、熱缺血時(shí)間（OR=0.564，95%CI=0.332～0.957）均為影響肝移植術(shù)后EAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

2.4 EAD的ROC曲線分析結(jié)果供體血清鈉、熱缺血時(shí)間預(yù)測術(shù)后EAD的ROC曲線下面積分別為 0.911、0.898，95%CI分別為 0.827～0.994和0.796～0.999。供體血清鈉最佳臨界值為152.7 mmol/L，靈敏度87.5%、特異度83.3%；熱缺血時(shí)間最佳臨界值為8 min，靈敏度83.3%、特異度100%。

表3 傾向評分配比后EAD組和非EAD組供體相關(guān)變量多因素logistic分析Figure 3 Results of multivariate analysis on the risk factors for EAD among the donor-related variables

圖1EAD相關(guān)因素ROC曲線Figure1 ROCcurvesforriskfactorsforEAD

3 討 論

肝移植術(shù)后EAD是一種肝損傷，其增加膿毒癥的敏感性、延長重癥監(jiān)護(hù)病房和住院時(shí)間，并與移植物丟失以及較高的發(fā)病率和病死率密切相關(guān)，是判斷肝移植術(shù)后肝功能預(yù)后的有效影響因素［2，5］。由于供肝資源短缺，使用邊緣供肝使得EAD發(fā)生率增高。目前供肝質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。本研究探討供體因素對EAD的影響，優(yōu)化供肝選擇標(biāo)準(zhǔn)，以提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。本研究EAD發(fā)生率32.9%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［6-7］。Zhu等［1］研究發(fā)現(xiàn)，供者年齡、性別、術(shù)前血清總膽紅素水平、冷缺血時(shí)間、終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）評分是預(yù)測EAD的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，供體BMI、熱缺血時(shí)間、冷缺血時(shí)間是發(fā)生EAD的危險(xiǎn)因素。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，供體血清鈉、供體谷丙轉(zhuǎn)氨酶、熱缺血時(shí)間是EAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高鈉血癥是指血清鈉≥155 mmol/L，有報(bào)道示高鈉血癥與EAD和PNF等并發(fā)癥有關(guān)［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，高鈉血癥可引起肝細(xì)胞內(nèi)呈高滲狀態(tài)，從而造成肝細(xì)胞腫脹、受損，導(dǎo)致使用高鈉血癥的供肝可顯著降低移植物及患者的生存率，并且是肝移植預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)EAD組供體血清鈉高于非EAD組，統(tǒng)計(jì)分析顯示供體血清鈉是預(yù)測術(shù)后EAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。ROC曲線分析計(jì)算供體血清鈉曲線下面積0.911可較為準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后EAD。本研究根據(jù)約登指數(shù)求得最佳臨界值為152.7mmol/L，其靈敏度為87.5%、特異度為83.3%。這與大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高鈉血癥可增加EAD發(fā)生率的結(jié)論一致［10］。故供體血清鈉是評估供肝質(zhì)量的一個(gè)重要因素。

本研究發(fā)現(xiàn)供體ALT是EAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往研究一致。過高的ALT值反映肝經(jīng)受了嚴(yán)重的缺血再灌注損傷，進(jìn)而引起肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重則導(dǎo)致移植手術(shù)失敗［11］。有學(xué)者提出，大多數(shù)肝移植受者在移植前ALT、AST通常較高，易發(fā)生膽道并發(fā)癥和早期膽汁淤積，對EAD的診斷不準(zhǔn)確，因此這些參數(shù)不作為EAD的預(yù)測指標(biāo)［12］。本研究均衡受體因素及手術(shù)因素后發(fā)現(xiàn)供體ALT是EAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但ALT并不能準(zhǔn)確預(yù)測移植術(shù)后EAD，ROC曲線獲得其曲線下面積為0.661。在肝移植前對供肝質(zhì)量評估時(shí)ALT不作為考慮的主要因素，但其是移植術(shù)后并發(fā)癥存在獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

熱缺血時(shí)間是器官從灌注不足開始，到灌注液進(jìn)入肝，肝內(nèi)部溫度降至4℃的過程［13］。熱缺血時(shí)間是公民心臟死亡與腦死亡器官捐獻(xiàn)最大的差別，易引發(fā)急性肝功能損傷。有研究證實(shí)移植術(shù)后ALT、AST升高，但在1周內(nèi)可恢復(fù)正常［12］。有研究報(bào)道熱缺血期間缺氧、代謝產(chǎn)物堆積以及肝細(xì)胞生物能量缺乏導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞病理生理改變，是移植術(shù)后EAD、PNF、膽道并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素［14-16］。冷熱缺血后必經(jīng)缺血再灌注這一個(gè)過程，造成缺血再灌注損傷（Ischemia reperfusion injury，IRI）。IRI促發(fā)炎癥通路、免疫系統(tǒng)激活和自噬作用等，最終致肝細(xì)胞損傷［17-18］。大型數(shù)據(jù)分析顯示，選擇較短的冷熱缺血時(shí)間和較年輕的供者可使移植物存活率與DBD肝移植相似［19-20］。何曉順等［21］提出“無缺血”供肝，以最接近生理?xiàng)l件狀態(tài)下移植給受者，移植術(shù)后肝功能恢復(fù)情況優(yōu)于經(jīng)歷過冷熱缺血時(shí)間、IRI的供肝。長時(shí)間的熱缺血造成嚴(yán)重器官損害［22］。本研究證實(shí)，熱缺血時(shí)間是EAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可較準(zhǔn)確預(yù)測移植術(shù)后肝功能恢復(fù)情況，最佳臨界值為8 min。

綜上所述，供體血清鈉、ALT及熱缺血時(shí)間是EAD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清鈉及熱缺血時(shí)間可準(zhǔn)確預(yù)測EAD發(fā)生，可更好地預(yù)測肝移植物及患者術(shù)后生存率，也是評估術(shù)后患者其他并發(fā)癥的有效指標(biāo)。本中心數(shù)據(jù)分析可能與其他中心存在一定差異，需要多中心進(jìn)一步研究。