仇弋戈，羅洪偉，唐春霞，陳永國

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 攀枝花 617067)

嚴(yán)重上頜竇黏膜病變的黏膜保留一直存在爭議[1，2]，上頜竇口的開放程度也是學(xué)術(shù)熱點(diǎn)之一[3]。傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)以徹底清除竇腔的黏膜組織，并在上頜竇低位開窗引流為主要手段，因其對(duì)竇腔黏液纖毛系統(tǒng)的破壞所導(dǎo)致的不可逆并發(fā)癥，早已被功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)所替代[2]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)則在徹底清除不可逆病灶的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)對(duì)竇腔黏膜的保護(hù)，通過改善和恢復(fù)鼻腔鼻竇黏膜形態(tài)、生理功能來治療鼻竇炎。上頜竇竇口位于鼻腔外側(cè)壁，開放竇口較易，但因其竇腔大，隱窩多，處理竇腔病變較難。因此很多術(shù)者常采用擴(kuò)大竇口，加強(qiáng)引流的方式完成了上頜竇手術(shù)，但這種單純開放竇口的方式對(duì)不可逆病變的處理不足，有造成術(shù)后鼻竇病變遷延不愈的風(fēng)險(xiǎn)。在已知根治性切除將面臨術(shù)腔縮窄和瘢痕化風(fēng)險(xiǎn)的前提下，近年我們采用了經(jīng)上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路選擇性黏膜剝離技術(shù)，在鼻內(nèi)鏡下清除上頜竇內(nèi)不可逆病變，保留可逆黏膜，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年6月至2016年7月，收集我院患者鼻竇炎患者共76例，男42例，女34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①專科檢查及CT提示鼻息肉伴單側(cè)上頜竇嚴(yán)重病變；②年齡16～55歲；③病程半年及以上；④能配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性鼻竇炎；②真菌性鼻竇炎；③上頜竇潴留或黏液囊腫；④上頜竇后鼻孔息肉；⑤囊性纖維化，纖毛不動(dòng)綜合征，以及其他免疫疾病；⑥上頜竇良、惡性腫瘤；⑦前期手術(shù)史；⑧鼻竇炎并發(fā)癥。按住院號(hào)末尾進(jìn)行分配，單數(shù)為(middle meatal antrostomy，MMA)組男19例，女17例，年齡18～51歲，病程(13.37±1.76)月。雙數(shù)分配入(selective decollement of mucosa，SDM)組40例，男26例，女14例，年齡26～51歲，病程(10.21±6.15)月。兩組一般資料比較，具有可比性。兩組均簽署知情同意書。

1.2 方法手術(shù)采用由前向后入路，采用同樣手術(shù)方式及技巧清除鼻腔鼻竇內(nèi)病變組織后。MMA組將上頜竇前后自然竇口融合開放，并通過吸引和沖洗的方式清理上頜竇病變，不處理竇腔內(nèi)黏膜。SDM組充分?jǐn)U大上頜竇口(前達(dá)鼻淚管后方、后方靠近上頜竇后壁并保留篩漏斗后份的黏膜、下方在下鼻甲根部、上方在眶紙板下方)，通過擴(kuò)大的上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路，在不同角度的鼻內(nèi)鏡下觀察，使用30～120°動(dòng)力刀頭或黏膜切鉗將上頜竇內(nèi)不可逆黏膜剝離清除，保留竇腔正常黏膜。所有患者均行術(shù)前規(guī)范化治療及相同的術(shù)后管理[4]。

1.3 觀察指標(biāo)①分別于術(shù)前、術(shù)后1年，由患者在研究人員指導(dǎo)下自行填寫主觀調(diào)查量表。主觀評(píng)價(jià)采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)，按照7種常見癥狀(鼻阻、頭痛、頭昏、面部疼痛、涕倒流、鼻溢、咳嗽)和總評(píng)分別進(jìn)行，VAS評(píng)分0分為無癥狀，10分為最嚴(yán)重。②術(shù)前及術(shù)后1年行鼻竇CT，采用Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按上頜竇腔內(nèi)情況評(píng)估：全部渾濁=2分，部分渾濁=1分，無異常=0分。Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分和上頜竇骨質(zhì)增生情況統(tǒng)計(jì)采用雙盲法由鼻科醫(yī)師完成。③術(shù)后1年的上頜竇內(nèi)骨質(zhì)增生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法軟件采用SPSS 20.0。非正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)(%)描述，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀的術(shù)前術(shù)后VAS量表分析手術(shù)前2組患者的臨床癥狀VAS評(píng)分平行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與術(shù)前比較，術(shù)后1年評(píng)分明顯降低。但術(shù)后1年，，SDM組頭痛、面部壓迫感、涕倒流三種主要癥狀低于MMA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尤其在涕倒流和總評(píng)分上，SDM組評(píng)分降低，癥狀改善明顯，見表1。

表1 七種主要癥狀的術(shù)前術(shù)后VAS量表分析 (分)

2.2 兩組竇腔CT評(píng)分比較術(shù)后1年CT評(píng)分橫向比較，MMA組高于SDM組，SDM組評(píng)分低于MMA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后竇腔CT評(píng)分 (分)

2.3 竇腔骨質(zhì)增生情況MMA組術(shù)后1年上頜竇骨質(zhì)增生2例(5.6%)，SDM組為3例(7.5%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本文對(duì)內(nèi)鏡下單純中道開窗術(shù)與選擇性黏膜剝離術(shù)進(jìn)行比較。雖然在術(shù)后1年的評(píng)分中，兩組的癥狀均得到改善，但是SDM組頭痛、面部壓迫感兩項(xiàng)評(píng)分的改善程度優(yōu)于MMA組。涕倒流的癥狀上，SDM組的患者癥狀明顯改善。說明SDM術(shù)后，患者的自我評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于單純中道開窗術(shù)。術(shù)后1年的CT評(píng)分上，SDM組低于MMA組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；上頜竇骨質(zhì)增生率兩組無差異，說明經(jīng)鼻內(nèi)鏡選擇性剝離竇腔病變黏膜后，并無明顯的骨質(zhì)增生反應(yīng)，術(shù)后骨質(zhì)增生與兩種手術(shù)方式無關(guān)聯(lián)。

比較上頜竇手術(shù)的方式，進(jìn)入鼻內(nèi)鏡時(shí)代，MMA[3]為最經(jīng)典的術(shù)式，在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大的上頜竇開窗術(shù)(endoscopic maxillary mega-antrostomy，EMMA)[5]，中下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)(middle and inferior meatal antrostomies，MIMAS)[6]，尖牙窩穿刺術(shù)(canine fossa puncture，CFP)[7]等又做了不同改良。這些不同入路的手術(shù)，均試圖在清除病變的同時(shí)，改善上頜竇的通氣引流、促進(jìn)黏液纖毛功能恢復(fù)，減少結(jié)痂及瘢痕化，達(dá)到上頜竇功能的恢復(fù)。1980年，Kennedy和Adappa最先報(bào)道MMA，這種技術(shù)目前得到最廣泛的應(yīng)用。但是小的造口雖然從生理上利于黏液纖毛功能恢復(fù)，但考慮到術(shù)后的水腫、持續(xù)性阻塞、瘢痕形成的影響，理想的上頜竇造口大小仍不清楚[3]。EMMA被用于治療復(fù)發(fā)性的嚴(yán)重上頜竇病變，需要將下鼻甲后端切除，制作一個(gè)竇口底部與鼻底部平行的造口。但是過度開放的上頜竇腔有一氧化氮濃度降低和細(xì)菌生物膜形成的可能[8]，前端開放有損傷鼻淚管系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。MIMAS通過兩個(gè)竇口，可以達(dá)到最大化的竇腔通氣和最小化黏液潴留。而環(huán)形引流以及其對(duì)下鼻甲的騷擾使該術(shù)式的適應(yīng)證縮窄[6，7]。CFP被認(rèn)為是一種處理上頜竇病變時(shí)沒有死角的技術(shù)，但是有統(tǒng)計(jì)表明，盡管和MMA比較，CFP能夠清除竇腔內(nèi)的病變黏膜，但是這不能保證鼻息肉患者的客觀表現(xiàn)和主觀癥狀的改善[10]。因此，本研究確定了在適度擴(kuò)大上頜竇口后，徹底清理病變的可能性。

選擇性黏膜剝離有兩個(gè)技術(shù)要點(diǎn)：①完整切除鉤突，將上頜竇口適度擴(kuò)大。Kennedy[3]和Bewick[8]認(rèn)為，中鼻道開窗術(shù)的成功要素是完整的鉤突切除術(shù)，因?yàn)闅埩翥^突的骨炎反應(yīng)是造成早期疾病進(jìn)展的原因。在對(duì)上頜竇腔病變黏膜處理前，我們將鉤突的前端附著點(diǎn)和下鼻甲端完整切除，實(shí)現(xiàn)了竇口的充分?jǐn)U大。在竇口的后部，則注意保留篩漏斗后方的黏膜，避免對(duì)黏液纖毛系統(tǒng)損傷，保障了術(shù)后引流功能恢復(fù)。施行造口術(shù)后，造口范圍不超過上頜竇內(nèi)側(cè)壁的50%，對(duì)竇腔內(nèi)一氧化氮的濃度影響小，避免術(shù)后細(xì)菌生物膜的形成[11]。根據(jù)Hosemann的理論[12]，常規(guī)ESS在處理上頜竇病變時(shí)，常面對(duì)角度的限制。MMA雖可以抵達(dá)大部分區(qū)域，但對(duì)于上頜竇齒槽隱窩，內(nèi)側(cè)壁和上壁卻不易處理。我們?cè)跀U(kuò)大的中鼻道造口后，在30度、70度鼻內(nèi)鏡下，使用30～120°動(dòng)力刀頭可以順利抵達(dá)這些區(qū)域進(jìn)行精細(xì)操作，防止術(shù)后骨質(zhì)暴露和瘢痕化。動(dòng)力系統(tǒng)能在手術(shù)中最小限度的損傷周圍正常的粘膜，減少上頜竇縮窄率[13]。②在不同角度的鼻內(nèi)鏡觀察下，識(shí)別不可逆黏膜，選擇性的對(duì)竇腔內(nèi)病變粘膜進(jìn)行清除。對(duì)于超過上頜竇腔1/3水腫性黏膜、黏膜下膿腫、顆粒樣增生組織、皺褶增生組織進(jìn)行剝離，保留普通水腫黏膜，這些需要術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中仔細(xì)確認(rèn)。雖然在一項(xiàng)對(duì)上頜竇內(nèi)黏膜的清除范圍與術(shù)后效果的研究中發(fā)現(xiàn)：竇腔粘膜完整切除、部分保留和完整保留的患者，術(shù)后1年主客觀評(píng)價(jià)無差異[1]。但是該研究對(duì)象局限于單純鼻竇炎鼻息肉患者，病變范圍輕微，與本文中對(duì)象無可比性。對(duì)于嚴(yán)重的上頜竇病變的不可逆黏膜清除是很多專家的共識(shí)[5，6]。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜竇開放術(shù)被認(rèn)為是鼻內(nèi)鏡技術(shù)中最簡單的步驟，但是長期的炎癥、瘢痕，患者的免疫缺陷，細(xì)菌生物膜的形成，上頜骨骨炎等均可能損害上頜竇的黏液纖毛清除系統(tǒng)，造成癥狀遷延不愈。為保證手術(shù)成功，降低術(shù)后炎癥持續(xù)狀態(tài)，醫(yī)師們更新觀念，使用先進(jìn)的器械，充分而適度開放竇口，選擇性剝離病變黏膜，做到精細(xì)病變清除，減少骨質(zhì)暴露，促進(jìn)通氣引流，將是鼻科醫(yī)師們面臨的挑戰(zhàn)。