湯紅燕 劉鑫 楊桂蘭

1蘭州大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科 730000；2南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科 518000

患者女，53 歲，因面部紅腫熱痛伴發(fā)熱1 d 于2018年10月27日至南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科就診?；颊? 天前晨起后無明顯誘因自覺鼻根部瘙癢，搔抓后很快于鼻根部、眼周、雙面頰出現(xiàn)境界清晰的水腫性潮紅斑塊，局部皮溫高，自覺疼痛不適，伴有周身酸痛、發(fā)熱、畏寒、頭暈、惡心（無嘔吐），自服退熱藥（不詳）后體溫降至37.6 ℃，皮損進(jìn)行性加重，眶周紅腫致雙眼閉合，疼痛明顯。以面部軟組織感染、蜂窩織炎收入院?；颊呒韧凶笞沆o脈曲張病史，病程不詳。

體檢：體溫38.6 ℃。急性痛苦病容，虛弱無力，淺表淋巴結(jié)未觸及。心、肺、腹檢查未見異常。皮膚科檢查：面頰、眶周彌漫水腫性紅斑，境界清晰，表面緊張發(fā)亮，皮損中心區(qū)可見輕微隆起的大皰，皰壁略緊張，皰液淡黃色，清亮，水皰下部薄層黃色痂皮覆蓋。皮損局部皮溫高，壓痛明顯，壓之無明顯凹陷。雙眼眼瞼腫脹，睜眼受限（圖1）。雙眼結(jié)膜未見充血，無明顯分泌物，口唇、外陰黏膜、指（趾）甲未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞9.6×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.847。C反應(yīng)蛋白148.03 mg/L，降鈣素原0.156 μg/L（參考值 ＜ 0.050 μg/L），紅細(xì)胞沉降率62 mm/1 h。真菌（1，3）-β-D葡聚糖＜37.50 ng/L。

診療經(jīng)過：入院后取皮損分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，取外周血行厭氧血培養(yǎng)瓶檢查。給予靜脈滴注青霉素鈉480萬U/12 h，口服呋塞米片20 mg/d、苯磺貝他斯汀10 mg每日2次，外用3%硼酸溶液、硫酸慶大霉素溶液（16萬U/50 ml生理氯化鈉溶液）交替濕敷，紅光照射等治療，皮損呈加重趨勢(shì)，持續(xù)高熱。當(dāng)晚加用口服莫西沙星0.4 g/d，50%硫酸鎂溶液、復(fù)方氯己定含漱液交替濕敷，治療效果不明顯。入院第2天體溫最高39.2 ℃，皮損腫痛加劇，波及額頭中部。厭氧血培養(yǎng)瓶檢查陽性，瓶內(nèi)產(chǎn)生大量氣體。細(xì)菌培養(yǎng)示圓形、光滑、邊緣整齊的菌落，有雙層溶血環(huán)（圖2）。菌落涂片革蘭染色示陽性粗大桿菌，兩端鈍圓，有莢膜（圖3）。尚不能明確菌種。入院第3天，調(diào)整為靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g/d、注射用美羅培南1 g/8 h、甲硝唑氯化鈉注射液0.2 g/12 h、復(fù)方氨基酸注射液21.25 g，口服氯化鉀緩釋片1 g 每日3 次、呋塞米片20 mg/d。菌株經(jīng)梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定儀鑒定為產(chǎn)氣莢膜梭狀桿菌（Cl.perfringens），藥敏分析系統(tǒng)（VITEK 2 Compact System）鑒定對(duì)青霉素及甲硝唑敏感。根據(jù)鑒定結(jié)果，診斷為產(chǎn)氣莢膜梭狀桿菌所致的蜂窩織炎。按入院第3天調(diào)整的治療方案治療5 d后，患者病情逐漸得到控制，皮損干涸，結(jié)痂脫落。

圖1 患者皮損臨床表現(xiàn) 雙面頰、眶周彌漫水腫性紅斑，境界清晰，表面緊張發(fā)亮，皮損中心區(qū)可見輕微隆起大皰，皰壁略緊張，皰液淡黃色、清亮，水皰下部薄層黃色痂皮覆蓋

圖2 皮損分泌物厭氧血瓊脂平板培養(yǎng) 菌落直徑2 ～4 mm、圓形、凸起、表面光滑、邊緣整齊，有雙層溶血環(huán)

圖3 菌落涂片革蘭染色可見革蘭染色陽性有莢膜、粗大桿菌

討論蜂窩織炎是一種皮下疏松結(jié)締組織急性擴(kuò)散性化膿性炎癥。皮損為彌漫性、水腫性、浸潤性紅斑，嚴(yán)重者可形成深部化膿和組織壞死。急性期常伴有疼痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，可合并淋巴結(jié)炎、敗血癥[1]，慢性期皮損呈硬化萎縮。致病菌包括溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，少數(shù)厭氧菌[2]。產(chǎn)氣莢膜梭狀桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌，為條件致病菌[3]。該菌在血平板上菌落有雙層溶血環(huán)，β毒素致內(nèi)環(huán)完全溶血，α 毒素致外環(huán)不完全溶血。研究顯示[4]，革蘭陽性菌對(duì)亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦的敏感率為100%，可作為首選的臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥。

本例患者發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，皮損表現(xiàn)為面部顯著水腫性紅斑，皮溫高，伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，細(xì)菌培養(yǎng)提示產(chǎn)氣莢膜梭狀桿菌，診斷明確。面部蜂窩織炎進(jìn)展迅速，細(xì)菌有通過頭面部血管擴(kuò)散至顱內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)治療，臨床上需經(jīng)驗(yàn)性使用覆蓋鏈球菌和金黃色葡萄球菌的廣譜抗生素，常用青霉素類或頭孢類抗生素[5]。本例患者首先經(jīng)驗(yàn)性選用青霉素聯(lián)合莫西沙星，效果不明顯，調(diào)整為抗菌譜較廣的碳青霉烯類藥物聯(lián)合左氧氟沙星，并聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑抗厭氧菌治療后，病情得到控制。

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