腹腔鏡下吻合陳舊性宮體宮頸離斷1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王春陽 韓 璐

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨大連市婦幼保健院婦科，大連 116033)

骨盆外傷所致陳舊性宮體宮頸完全離斷臨床罕見，不易與宮頸發(fā)育異常相鑒別，手術(shù)難度大。我院2017年收治1例骨盆外傷后陳舊性宮體宮頸完全離斷，腹腔鏡下吻合成功，現(xiàn)將診治經(jīng)過報(bào)道如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患者女，20歲。2017年11月因“無月經(jīng)來潮”，右下腹不適18個(gè)月入院。8歲時(shí)車禍致骨盆骨折及雙下肢外傷。13歲開始乳房發(fā)育。2016年5月始出現(xiàn)無周期性右下腹不適，可疑闌尾炎抗炎治療后緩解。2017年6月因無月經(jīng)來潮就診，超聲檢查提示子宮內(nèi)膜厚12 mm，子宮內(nèi)膜息肉，宮周無回聲區(qū)，給予黃體酮肌注，停藥后仍無月經(jīng)來潮。7月行宮腔三維重建未見明顯畸形，宮腔線與宮頸管延續(xù)性不清(似中斷)，子宮右側(cè)混合型包塊，直徑約4.5 cm，子宮直腸窩見陳舊性積血，雙腎未見明顯異常。MRI檢查提示宮腔積血，宮頸峽部中斷與剩余宮頸不相通，宮頸峽部處攣縮似瘢痕組織形成(圖1)。染色體檢查46，XX。2017年9月1日行宮腔鏡檢查(未置窺陰器)，見宮頸外口形態(tài)正常，順利進(jìn)入宮頸管深約2 cm，頂端呈盲端，術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)子宮及宮腔線偏向左后方。

入院后查體：第二性征發(fā)育良好。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，處女膜完整。肛查：子宮略增大，活動(dòng)好，雙側(cè)附件區(qū)均可捫及活動(dòng)性差包塊。超聲檢查提示：宮內(nèi)回聲異常(息肉？)，宮頸長(zhǎng)38 mm，宮頸峽部呈縮窄環(huán)樣改變，宮腔與宮頸未見延續(xù)性(圖2)；左卵巢囊性包塊8 cm；子宮直腸窩見無回聲。血CA125稍高(36.69 U/ml，正常值0～35 U/ml)，睪酮、泌乳素、促甲狀腺激素、超敏C反應(yīng)蛋白均正常。初步診斷：原發(fā)性閉經(jīng)，外傷性陳舊性宮頸斷裂？雙卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫？

2017年11月20日行宮、腹腔鏡聯(lián)合探查。經(jīng)患者及家屬同意，置窺陰器，宮腔鏡進(jìn)入宮頸管約2 cm后不能進(jìn)入。腹腔鏡下見盆腔有廣泛纖維素樣物及大小不等水泡狀物分布，子宮、雙側(cè)卵巢及輸卵管均包埋于粘連帶內(nèi)(圖3)。分離粘連恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，見子宮球形略大，左卵巢囊性增大直徑約4 cm，左側(cè)輸卵管略水腫增粗(圖4)，右卵巢囊性增大直徑約5 cm，右輸卵管外觀正常(圖5)。經(jīng)陰道以舉宮杯的桿狀內(nèi)芯放入頸管內(nèi)舉起宮頸，宮頸斷裂處明顯可見(圖6)。腹腔鏡下凝切分離膀胱腹膜反折，兩側(cè)至宮旁血管，下推膀胱至相當(dāng)于子宮峽部下3 cm；分離相當(dāng)于峽部的結(jié)締組織，宮體與宮頸呈完全分離狀態(tài)，兩斷端分別形成盲端；暴露宮頸盲端(近心端)，舉宮杯的桿狀內(nèi)芯頂起最突出處切開與宮頸管貫通，橫行擴(kuò)大切口約2 cm；宮體盲端橫行切開約2 cm，宮體下段正中縱行切開約3 cm達(dá)宮腔，見宮腔內(nèi)一直徑約1.5 cm息肉，予以摘除，切口下段兩側(cè)子宮壁腺肌癥改變，部分切除。行宮體宮頸吻合術(shù)，以1-0薇喬線分別于6點(diǎn)、9點(diǎn)、3點(diǎn)位置間斷縫合吻合宮頸、宮體，將自制支架(中號(hào)金屬節(jié)育環(huán)+導(dǎo)尿膠管)[1]，尾端放入宮頸管與陰道內(nèi)，頭端放入宮腔，分2層縱行縫合切開的子宮前壁，切口下端縫合于宮頸斷端12點(diǎn)處，兩側(cè)加固縫合，縫合膀胱腹膜反折。行右卵巢囊腫剝除、左卵巢剖視、雙側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)。探查闌尾外觀正常。宮腔留置自制支架膠管下端留置于陰道內(nèi)。

術(shù)后病理回報(bào)：右卵巢符合子宮內(nèi)膜樣囊腫；子宮內(nèi)膜息肉；(子宮肌壁組織)符合子宮腺肌病組織。術(shù)后診斷：陳舊性宮體宮頸離斷，右卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，子宮肌腺病，子宮內(nèi)膜息肉。術(shù)后切口愈合好。術(shù)后口服炔雌醇環(huán)丙孕酮1個(gè)月。于術(shù)后1個(gè)月起月經(jīng)來潮，術(shù)后2次月經(jīng)后復(fù)查超聲(圖7)示宮腔、宮頸管連續(xù)，子宮、附件區(qū)均正常。術(shù)后6個(gè)月返院取出宮內(nèi)節(jié)育器并復(fù)查超聲(圖8)，隨訪至2018年8月，正常月經(jīng)來潮8次，月經(jīng)周期28～32天，經(jīng)期5～7天。

圖1 MRI子宮正中矢狀面(抑脂T2WI像)：子宮呈后傾位，位于膀胱后方；宮體中央高信號(hào)為宮內(nèi)膜及宮腔內(nèi)容物，中間內(nèi)肌層呈低信號(hào)(結(jié)合帶)，周圍外肌層呈中等信號(hào)，宮頸峽部中斷(箭頭)，與剩余宮頸不相通，宮頸峽部處攣縮似瘢痕組織形成(UT：子宮體；CX：子宮頸；EM：子宮內(nèi)膜；BL：膀胱) 圖2 經(jīng)腹部超聲縱切面：子宮體大小正常，內(nèi)膜厚約11 mm，宮腔與宮頸未見延續(xù)(箭頭)，宮頸峽部呈縮窄環(huán)樣改變，子宮直腸窩見無回聲及光帶呈網(wǎng)格狀(UT：子宮體；CX：子宮頸) 圖3 盆腔廣泛纖維素樣泡狀物分布(UT：子宮體) 圖4 左側(cè)輸卵管水腫增粗(箭頭)圖5 右輸卵管外觀正常(箭頭) 圖6 宮頸組織斷裂明顯(箭頭)(CX：子宮頸) 圖7 術(shù)后2個(gè)月經(jīng)腹部超聲縱切面：子宮體形態(tài)正常，宮腔線連續(xù)，自制支架位于宮腔下段(箭頭)(UT：子宮體；CX：子宮頸) 圖8 術(shù)后6個(gè)月經(jīng)腹部超聲縱切面：子宮體大小正常，宮腔線連續(xù)(UT：子宮體；CX：子宮頸)

2 討論

宮體宮頸完全離斷臨床罕見，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)也甚少。本例為兒時(shí)骨盆骨折宮體宮頸離斷，因無臨床癥狀未予發(fā)現(xiàn)，成年后因無月經(jīng)來潮就診后診斷。

2.1 宮體宮頸離斷的發(fā)病機(jī)制

宮體宮頸離斷可分先天性發(fā)育異常與后天外傷性2種。前者十分罕見[1]，且多伴有其他生殖泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，后者多為骨盆外傷合并生殖器官損傷。本例未合并其他生殖器異常，有兒時(shí)外傷史，外傷致骨盆骨折變形，牽拉的外力使固定子宮體部的韌帶對(duì)子宮產(chǎn)生牽拉力，而子宮主韌帶的固定作用宮頸相對(duì)張力較大，又因年幼宮頸較長(zhǎng)，子宮峽部是子宮頸最為纖細(xì)部位，因上下兩端的牽拉力的作用發(fā)生斷裂。

2.2 臨床表現(xiàn)與診斷

陳舊性宮體宮頸離斷者第二性征良好，未進(jìn)入青春期前無?？婆R床表現(xiàn)，進(jìn)入青春期后可出現(xiàn)經(jīng)血引流受阻所致相關(guān)臨床癥狀，如閉經(jīng)、周期性腹痛等。常因癥狀不典型易忽略診斷。本例近1年時(shí)有腹痛，一直以闌尾炎抗炎保守治療。病史及下列檢查有助于診斷。①病史：先天性宮體宮頸離斷非常罕見，患者常有骨盆骨折等外傷史。②繼發(fā)于骨盆骨折后陳舊性宮體宮頸離斷的專科檢查可見：外陰、陰道及宮頸外觀正常，內(nèi)診檢查可有因多次經(jīng)血積存于宮腔及經(jīng)血逆流盆腔誘發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥的體征，或有宮體增大(腺肌病)，或有附件區(qū)捫及囊性包塊(卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫)。③超聲是首選的輔助檢查方法，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可行，可直接顯示宮頸形態(tài)及宮體宮頸關(guān)系，三維超聲可清晰顯示宮腔形態(tài)，以除外子宮畸形；同時(shí)檢查有無盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔積血等情況。直腸超聲基本等同于陰道超聲[2]，對(duì)于無性生活的患者來說是一種很好的檢查方法。④盆腔MRI檢查優(yōu)勢(shì)明顯。骨盆外傷后周邊組織瘢痕可致盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，術(shù)前明確離斷的宮體、宮頸與周圍組織解剖關(guān)系是手術(shù)的關(guān)鍵。MRI可以很好地分辨軟組織及任意平面成像的特點(diǎn)，對(duì)術(shù)前評(píng)估及鑒別診斷具有重要意義[3]。洪蝶等[4]報(bào)道在先天性宮頸發(fā)育異常中，MRI與手術(shù)所見的符合率>80%。⑤宮腔鏡檢查具有直接、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。本例無性生活史，無創(chuàng)性宮腔鏡檢查明確了是否存在宮頸管、盲端位置，為術(shù)前診斷及定位損傷部位提供依據(jù)。⑥腫瘤標(biāo)志物多在正常范圍內(nèi)，若合并子宮內(nèi)膜異位癥，可有血CA125水平升高。本例CA125高于正常值，術(shù)中及術(shù)后病理提示存在右卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及宮體腺肌病改變。⑦繼發(fā)性宮體宮頸離斷除與先天性鑒別外，主要需與完全阻塞性生殖器畸形相鑒別，如先天性處女膜閉鎖、陰道橫隔、先天性宮頸閉鎖等，詳細(xì)詢問病史、超聲及MRI影像學(xué)檢查、必要時(shí)宮腔鏡檢查均有助于鑒別診斷。

2.3 手術(shù)方案及注意事項(xiàng)

手術(shù)的目的首先是緩解癥狀，其次是保留生育功能。①青春期后發(fā)現(xiàn)的宮體宮頸離斷一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)。因有功能正常的子宮，子宮周期性出血、流出受阻，若未及時(shí)解除梗阻，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為子宮腺肌病和(或)卵巢型、腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥。本例進(jìn)入青春期后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷，延誤治療，并發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及子宮腺肌病。手術(shù)時(shí)機(jī)建議選擇在患者腹痛(月經(jīng)來潮)略緩解后，此時(shí)積血最多，有利于術(shù)前影像學(xué)診斷，也有助于判斷離斷部位，且經(jīng)期已過，無月經(jīng)血，減少感染機(jī)會(huì)。月經(jīng)來潮后期，由于經(jīng)血使宮體略增大，解剖關(guān)系相對(duì)明顯，便于操作[5]。②術(shù)中吻合口直徑是另一關(guān)鍵點(diǎn)。吻合口大小要足夠術(shù)后月經(jīng)血通暢排出。謝志紅等[6]建議吻合口直徑取約1食指松。本例為便于縫合，宮頸盲端橫行切開2 cm，宮體盲端呈“T”形切口，在后壁、左右壁切口吻合后順利放入橡膠導(dǎo)尿管，術(shù)后月經(jīng)正常流出。③吻合口部位放置支撐物防止粘連。先天性宮頸閉鎖因手術(shù)部位宮頸組織無柱狀上皮而是纖維結(jié)締組織，術(shù)后極易發(fā)生粘連、狹窄、閉鎖[7]。已有對(duì)應(yīng)措施不完善而導(dǎo)致術(shù)后宮頸管粘連報(bào)道[8]。本例為陳舊性宮體宮頸離斷，宮頸管黏膜發(fā)育良好，但不除外吻合部位粘連狹窄可能，采用自制帶膠管節(jié)育器，節(jié)育器有防脫落作用，膠管支撐防接觸粘連，且有利于經(jīng)血流出。文獻(xiàn)建議引流管放置時(shí)間2周～9個(gè)月，大部分推薦6個(gè)月以上[9]。本例保留6個(gè)月。④力爭(zhēng)保留子宮、保留生育能力。陳舊性宮體宮頸離斷多為年輕女性，病情遷延者多合并盆腔廣泛粘連、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮腺肌病，術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估、術(shù)中全面細(xì)致探查，有助于術(shù)者決定子宮去留并清除子宮內(nèi)膜異位病灶。應(yīng)充分游離斷裂宮頸，可以在一定程度上減少吻合時(shí)子宮動(dòng)脈上行支損傷[10]。如果雙側(cè)子宮動(dòng)脈已斷裂，雙側(cè)卵巢動(dòng)脈和由陰道上行的動(dòng)脈建立的側(cè)支循環(huán)仍可保證宮體、宮頸的血液供應(yīng)。⑤腹腔鏡下行宮頸宮體吻合術(shù)是可行的。既往文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)腹或陰道行宮體宮頸吻合術(shù)。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，可全面探查盆腔，結(jié)合經(jīng)陰道抬舉宮頸，完成鏡下吻合。對(duì)于有成熟腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，腹腔鏡下手術(shù)具有術(shù)野清晰、操作空間充足、視野廣泛等優(yōu)勢(shì)，且更利于避免鄰近臟器損傷。

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后應(yīng)關(guān)注是否有規(guī)律、正常的經(jīng)血流出，腹痛是否緩解，定期復(fù)查超聲了解子宮盆腔情況，若發(fā)現(xiàn)吻合口粘連征象應(yīng)及時(shí)處理，避免再次發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后推薦使用GnRHa或大劑量醋酸甲羥孕酮[11]，可預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)及減少術(shù)后宮頸粘連狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。本例是否出現(xiàn)粘連閉鎖、能否正常妊娠，仍需繼續(xù)隨訪觀察。

2.5 小結(jié)

既往有骨盆外傷史，進(jìn)入青春期無月經(jīng)來潮，伴或不伴經(jīng)期腹痛，應(yīng)警惕陳舊性生殖系統(tǒng)損傷，需進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查，明確有無宮體宮頸離斷，早診斷，早治療。腹腔鏡下宮體宮頸吻合術(shù)成功保留子宮，解決經(jīng)血排出受阻的問題，保護(hù)生育能力，獲得較好的近期療效。