趙淑清， 趙艷榮， 張王梅北京懷柔醫(yī)院兒科，北京101400

支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，其發(fā)病、進(jìn)展與氣道高反應(yīng)性密切相關(guān)，好發(fā)于兒童期，患兒出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，臨床主要表現(xiàn)為喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，且易在夜間或清晨發(fā)作、加劇，若診治不及時(shí)，病程遷延可導(dǎo)致氣道不可逆性縮窄、氣道重塑和肺功能進(jìn)行性損害。小兒哮喘急性發(fā)作是哮喘控制不佳的重要表現(xiàn)，也是哮喘致死的重要原因[1]。臨床緊急處理中除一般對(duì)癥治療外，還給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素控制哮喘癥狀[2]。目前，對(duì)于應(yīng)用劑量的選擇仍存在不同觀點(diǎn)。本研究開展隨機(jī)、單盲、對(duì)照研究，探討不同劑量布地奈德霧化吸入治療小兒哮喘急性發(fā)作的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年6月至2018年

9月收治的90例哮喘急性發(fā)作患兒為研究對(duì)象，采用單盲隨機(jī)分組法分為常規(guī)組與觀察組，每組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)癥狀體征檢查、變應(yīng)原檢測、肺功能檢測和胸X線影像檢查等，均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中哮喘急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)患兒年齡3～12歲，患兒家屬對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒患有感染性疾病或入組前2周內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素、β-受體激動(dòng)藥、白三烯受體阻斷劑等相關(guān)治療；(2)合并其他類型的呼吸道疾病或免疫缺陷；(3)存在其他不符合臨床研究客觀性或違背倫理學(xué)因素。常規(guī)組患兒男性26例，女性19例；年齡3～12歲，平均(6.37±2.03)歲；哮喘病程 1.5～5.0年，平均(2.93±0.78)年。觀察組患兒男性29例，女性16例；年齡3～12歲，平均(6.35±2.04)歲；哮喘病程2.0～5.0年，平均(2.95±0.77)年。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 患兒入院后均給予吸氧、抗感染、補(bǔ)液、止咳祛痰、維持液體與酸堿平衡、霧化吸入硫酸沙丁胺醇等常規(guī)對(duì)癥治療。均采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化裝置，給予布地奈德混懸液(商品名:普米克令舒；AstraZeneca Pty Ltd 生 產(chǎn)；批 準(zhǔn) 文 號(hào):H20140475)霧化吸入治療。常規(guī)組給予布地奈德混懸液霧化吸入劑量0.5 mg/次，加入2 ml 0.9%氯化鈉溶液中，12 h/次，2次/d。觀察組給予布地奈德混懸液霧化吸入劑量1.0 mg/次，加入2 ml 0.9%氯化鈉溶液中，6 h/次，待癥狀減輕后改為8～12 h/次。兩組持續(xù)治療7 d，治療期間均積極處理相關(guān)不良反應(yīng)等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒治療前及治療3、7 d后氣促、喘息、咳嗽與肺內(nèi)哮鳴音評(píng)分情況，每項(xiàng)評(píng)分采用4分制(0～3分)表示無、輕度、中度和重度4個(gè)等級(jí)[4]。無哮喘癥狀體征為0分；哮喘癥狀體征較輕，患兒可耐受為1分；有典型哮喘癥狀體征，患兒不適感明顯，一定程度影響日?；顒?dòng)和夜間睡眠，需要使用藥物為2分；哮喘癥狀體征嚴(yán)重，患兒無法耐受和正?；顒?dòng)，夜間睡眠無法入睡為3分。檢測患兒治療前后晨起第1秒用力呼吸容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、呼吸峰值流速(peak expiratory flow，PEF)，儀器選用德國耶格Mater Screen Diffusion肺功能檢測儀，取3次測量平均值記錄。記錄兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿足正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料行非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒哮喘癥狀評(píng)分比較 治療3、7 d時(shí)，兩組患兒氣促、喘息、咳嗽及肺內(nèi)哮鳴音評(píng)分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療3 d時(shí)，觀察組患兒氣促、喘息、咳嗽及肺內(nèi)哮鳴音評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療7 d時(shí)，觀察組氣促、喘息、咳嗽及肺內(nèi)哮鳴音評(píng)分略低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒哮喘癥狀評(píng)分比較(±s，評(píng)分/分)

表1 兩組患兒哮喘癥狀評(píng)分比較(±s，評(píng)分/分)

注:與本組治療前比較，①P＜0.05

氣促喘息組別治療前 治療3 d 治療7 d 治療前 治療3 d 治療7 d常規(guī)組 1.812±0.347 0.724±0.293① 0.473±0.152① 1.762±0.347 0.803±0.307① 0.412±0.134①觀察組 1.809±0.351 0.536±0.248① 0.445±0.133① 1.769±0.351 0.624±0.295① 0.389±0.131①t值 0.041 3.285 0.930 0.095 2.820 0.823 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05組別咳嗽治療前 治療3 d 治療7 d肺內(nèi)哮鳴音治療前 治療3 d 治療7 d常規(guī)組 1.582±0.351 0.720±0.273① 0.428±0.137① 1.753±0.394 0.914±0.303① 0.473±0.132①觀察組 1.579±0.340 0.583±0.251① 0.405±0.132① 1.749±0.381 0.735±0.258① 0.431±0.128①t值 0.041 2.478 0.811 0.049 3.017 1.532 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患兒FEV1、PEF比較 治療3、7 d時(shí)，兩組患兒FEV1、PEF均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療3 d時(shí)，觀察組FEV1、PEF顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療7 d時(shí)，兩組患兒FEV1、PEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患兒FEV1、PEF比較(±s)

表2 兩組患兒FEV1、PEF比較(±s)

注:與本組治療前比較，①P＜0.05

FEV1/L組別PEF/L·s-1治療前 治療3 d 治療7 d 治療前 治療3 d 治療7 d常規(guī)組 1.53±0.44 2.317±0.646① 2.713±0.672① 2.50±0.64 3.18±1.03① 4.12±0.97①觀察組 1.56±0.42 2.625±0.610① 2.732±0.703① 2.49±0.67 3.76±1.24① 4.34±1.12①t值 0.331 2.325 0.126 0.072 2.414 0.996 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患兒治療依從性較好，未出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀。觀察組出現(xiàn)胸痛1例、咽部疼痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%(3/45)；常規(guī)組出現(xiàn)口干2例、咽部疼痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.9%(4/45)，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

兒童是哮喘高發(fā)人群，與機(jī)體發(fā)育不成熟、呼吸系統(tǒng)屏障功能及免疫抵抗力低等因素有關(guān)，患兒對(duì)疾病的耐受性較差，嚴(yán)重時(shí)可引起心力衰竭，威脅生命安全[5]。小兒哮喘急性發(fā)作的臨床處理原則是盡快、充分的控制癥狀，保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能，盡量避免藥物不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素是符合上述臨床處理原則的一線治療藥物，2014年全球哮喘防治創(chuàng)議充分肯定了糖皮質(zhì)激素治療哮喘疾病的積極作用，且推薦霧化吸入給藥方式，相比全身給藥方式，具有起效快、作用靶向性高、減少藥量和安全性高等優(yōu)點(diǎn)[6]。

布地奈德是臨床常用的霧化吸入糖皮質(zhì)激素，具有高效局部抗炎作用，可有效抑制免疫反應(yīng)和減少過敏性活性介質(zhì)釋放，緩解哮喘患兒的氣道炎癥，減輕平滑肌收縮反應(yīng)[7]，但對(duì)于其劑量與藥效的量效關(guān)系尚需深入探究[8-9]。本研究在常規(guī)對(duì)癥治療的同時(shí)，分別給予0.5 mg/次和1.0 mg/次的布地奈德混懸液霧化吸入劑量，結(jié)果顯示，觀察組在治療3 d時(shí)的氣促、喘息、咳嗽和肺內(nèi)哮鳴音評(píng)分均明顯低于常規(guī)組，但兩組治療7 d時(shí)上述評(píng)分接近，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[10]，說明大劑量1.0 mg/次霧化吸入能更快緩解患兒哮喘癥狀，縮短控制病情時(shí)間，減輕患兒生理痛苦。

肺功能是反映哮喘患兒病情變化的重要客觀指標(biāo)，F(xiàn)EV1、PEF更是小兒哮喘診斷及病情程度判斷的重要參考[11]。本研究顯示，在治療3 d時(shí)，觀察組FEV1、PEF明顯高于常規(guī)組，說明大劑量布地奈德混懸液霧化吸入存在優(yōu)勢。上述指標(biāo)的差異可能與布地奈德的作用機(jī)制有關(guān)，常規(guī)劑量霧化吸入后，通過基因途徑發(fā)揮抗炎作用，但氣道局部難以達(dá)到有效藥物濃度，無法激活非基因途徑發(fā)揮藥效[12-13]。而大劑量1.0 mg/次霧化吸入可避免常規(guī)劑量的不足，在基因途徑作用基礎(chǔ)上，通過激活非基因途徑，激素藥物與細(xì)胞膜受體結(jié)合，有效抑制鈣離子通道，減少環(huán)磷酸腺苷形成，降低氣管黏膜血管壁通透性，促使氣道血管收縮和減少分泌物，且給藥數(shù)分鐘內(nèi)即可見效[14]。本研究中，兩組均未出現(xiàn)明顯不適癥狀，僅有少量輕微不良反應(yīng)，說明0.5 mg/次和1.0 mg/次布地奈德混懸液霧化吸入的安全性均較好，霧化吸入后藥物經(jīng)過肝首過代謝，降低藥物的刺激作用[15]。

綜上所述，布地奈德混懸液霧化吸入是治療小兒哮喘急性發(fā)作的有效手段，且藥效和霧化吸入劑量存在量效關(guān)系，大劑量霧化吸入對(duì)緩解哮喘癥狀、改善肺功能和減輕患兒生理痛苦的效果更佳。