蔣政干， 魯衛(wèi)民， 剛向輝， 王 祺

安徽省宿州市立醫(yī)院泌尿外科，安徽宿州234000

復(fù)雜性尿路結(jié)石發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均較高，成因復(fù)雜、個(gè)體差異較大，且尿路結(jié)石患者腎代償能力較差，結(jié)石易在腎盂輸尿管連接處梗阻，導(dǎo)致患側(cè)腎功能損害，治療難度大[1-3]。既往多采用開放手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)慢[4-5]。多鏡聯(lián)合治療理念誕生時(shí)間雖短，但已經(jīng)成為臨床上治療各種外科疾病的趨勢(shì)。輸尿管軟鏡通過泌尿系自然腔道逆行進(jìn)入腎盂、腎盞并配以激光碎石，具有微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，治療積水較少的腎結(jié)石和下盞結(jié)石有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討截石位與側(cè)臥斜仰截石位對(duì)多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性尿路結(jié)石患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取自2016年1月至2018年12月于安徽省宿州市立醫(yī)院泌尿外科確診為腎盂輸尿管連接部狹窄(uretero pelvic juriction obstruction，UPJO)合并腎結(jié)石36例患者為研究對(duì)象，按照術(shù)中體位分成側(cè)臥斜仰截石位組(A組)與截石位組(B組)，每組18例。A組:男性11例，女性7例；年齡21～66歲，平均(41.56±11.26)歲。B組:男性10例，女性8例；年齡23～65歲，平均(43.81±13.34)歲。兩組患者均符合手術(shù)指征，排除先天性心臟病、腎盂腫瘤等疾病。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。A組取側(cè)臥斜仰截石位，B組取截石位。于臍部下方作12 mm觀察孔，于患側(cè)鎖骨中線肋緣3 cm、腋前線臍下2 cm處各作1個(gè)12 mm操作孔，于劍突1 cm處置入5 mm Trocar，建立15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)氣腹。常規(guī)入路打開患側(cè)結(jié)腸旁溝處側(cè)腹膜，將結(jié)腸向中線推開，顯露腹膜外間隙，打開腎周筋膜后向上游離輸尿管，完全顯露UPJO。腹腔鏡下于鎖骨中線置入輸尿管軟鏡，并于腋前線Trocar置入輔助腹腔鏡，于UPJO處開窗進(jìn)入腎盂，生理鹽水持續(xù)清洗，經(jīng)5 mm Trocar置入吸引器，吸凈流出的生理鹽水，使用軟鏡探查腎盂、上中、下盞及UPJO遠(yuǎn)端，尋找結(jié)石，于軟鏡工作通道置入套石籃，取出結(jié)石，C臂透視下確定無結(jié)石殘留后退出輸尿管軟鏡，繼續(xù)行腎盂成形術(shù)，常規(guī)留置7-Fr雙J管導(dǎo)尿管及腎周引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月腎積水、腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、血尿素氮、血肌酐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，7例輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難，不能直接插入軟鏡，其中，5例轉(zhuǎn)行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)(percutaneous nephrolithotomym，PCNL)，2例雙 J管留置時(shí)間延長2～3周后再次嘗試輸尿管軟鏡碎石術(shù)成功。4例患者雖然一次進(jìn)境成功，但結(jié)石位于下盞，下盞與腎盂夾角太小，無法尋找結(jié)石，中轉(zhuǎn)行PCNL。2例腎結(jié)石患者由于殘留結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄，二期手術(shù)中輸尿管鏡無法通過腎盂輸尿管連接處，進(jìn)一步行腎盂成形術(shù)同時(shí)去除結(jié)石。1例腎盂結(jié)石患者因結(jié)石嵌頓時(shí)間長，合并膿腎，進(jìn)輸尿管軟鏡時(shí)輸尿管壁撕裂，留置雙J管1個(gè)月再次行PCNL。3例患者術(shù)中出血較多，術(shù)后給予輸血、止血對(duì)癥治療。3例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，被迫提高抗生素力度，其中，2例尿培養(yǎng)陽性，轉(zhuǎn)陰后停止抗炎治療。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 B組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間顯著少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后排氣時(shí)間/d 拔管時(shí)間/d 住院時(shí)間/d A組 122.42±10.76 112.72±9.73 2.58±0.32 5.13±1.26 11.19±1.35 B組 88.91±9.27 45.56±5.25 1.78±0.17 3.58±0.71 5.73±0.64 t值 10.010 25.388 9.366 4.547 17.550 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者腎積水、腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、血尿素氮、血肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者上述指標(biāo)均明顯下降，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較，①P＜0.05

腎積水/cm 腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)/mm 血尿素氮/mmol·L-1血肌酐/μmol·L-1組別治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 3.96±0.16 2.57±0.09① 54.74±6.75 41.52±5.28① 11.71±1.76 8.59±0.85① 291.26±16.39① 159.76±7.36①B組 3.91±0.14 2.08±0.07① 54.37±6.39 35.51±3.38① 11.68±1.66 7.31±0.72① 292.18±17.74① 106.38±6.45①P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

PCNL輸尿管鏡碎石術(shù)已逐步取代開放手術(shù)，更微創(chuàng)、有效地處理泌尿系結(jié)石。但PCNL會(huì)有術(shù)中損傷、出血、尿源性膿毒血癥等近期并發(fā)癥，多次進(jìn)行可能導(dǎo)致腎萎縮等長期并發(fā)癥，對(duì)過度肥胖、有凝血功能障礙、腎畸形等患者有一定的局限性[6-7]。有研究報(bào)道，輸尿管軟鏡治療直徑為1～2 cm的輸尿管及腎結(jié)石效果及安全性優(yōu)于體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)[8-9]。 有研究發(fā)現(xiàn)，PCNL和ESWL及輸尿管軟鏡治療直徑＜2 cm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡的結(jié)石清除率和PCNL相當(dāng)，輸尿管軟鏡的治療效果比ESWL好，輸尿管軟鏡并發(fā)癥明顯低于PCNL和ESWL[10]。

鈥激光不僅具有碎石功能，還具有切割、止血、凝固、汽化組織的多種功能；且光線直徑小，細(xì)軟，若借助軟鏡進(jìn)入患者體內(nèi)，彈性好，對(duì)軟鏡彎曲度影響小，操作方便，可直接觀察各個(gè)腎盞，甚至擊碎腎下盞結(jié)石。同時(shí)，碎石過程中釋放的能量很快被水吸收，不會(huì)對(duì)腎盂及腎造成直接損傷。輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎上、中、下盞結(jié)石的成功率分別為100.00%、95.80%及90.09%[11-13]。本研究中，1例患者右腎盂輸尿管交界處結(jié)石嵌頓，碎石過程中輸尿管壁撕裂，留置雙J管1個(gè)月再次行PCNL成功清除結(jié)石。鈥激光碎石術(shù)的結(jié)石清除率明顯低于PCNL術(shù)，主要是由于輸尿管上段結(jié)石容易引起梗阻，從而導(dǎo)致腎盂擴(kuò)張，給輸尿管鏡鈥激光碎石操作帶來困難。此外，激光碎石術(shù)后結(jié)石碎片只能隨尿液排出體外，這易造成輸尿管壁的機(jī)械損傷，導(dǎo)致疼痛、血尿等，甚至結(jié)石碎片梗阻下尿路需要再次手術(shù)。

截石位與側(cè)臥斜仰截石位對(duì)比，其整體治療的有效性和安全性均更高，這可能是因?yàn)榻厥粚儆跇?biāo)準(zhǔn)的手術(shù)體位，而泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生發(fā)展過程本來就與患者的生活環(huán)境關(guān)系密切，重力作用直接決定手術(shù)本身的治療效果及術(shù)后康復(fù)效果。本研究B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間顯著少于A組；術(shù)后3個(gè)月腎積水、腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、血尿素氮、血肌酐顯著少于A組。筆者認(rèn)為，此手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于提高UPJO合并腎結(jié)石的取石率及取石效率，且可保留腹腔鏡腎盂成形術(shù)微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)。本研究樣本量較小，下一步需要增大樣本做進(jìn)一步研究。

綜上所述，多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性尿路結(jié)石效果較好，損傷較少，術(shù)后恢復(fù)快。且截石位相比側(cè)臥斜仰截石位治療的有效性和安全性均更高。