畢大鵬， 張 浩， 王源偉， 田 競

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧沈陽110016

髕骨的存在增長了伸膝的杠桿力臂，若髕骨切除，股四頭肌需要比正常增加30%的肌力才能維持正常的伸膝功能，因此，髕骨骨折后應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)其完整性。髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。因此，術(shù)中恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整并堅(jiān)強(qiáng)固定，避免術(shù)后再次移位至關(guān)重要。本研究采用愛惜邦線結(jié)合張力帶別針治療髕骨閉合粉碎性骨折患者12例，獲得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2016年2月至2017年1月收治的髕骨閉合粉碎性骨折的12例患者為研究對(duì)象。其中，男性9例，女性3例；年齡19～51歲，平均年齡(34.6±10.0)歲；左側(cè)髕骨骨折5例，右側(cè)髕骨骨折7例；交通傷7例，高處墜落傷4例，摔傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有髕骨骨折類型均為C3型(AO分型)[1]有移位的新鮮骨折；(2)受傷前患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；(3)隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、膝關(guān)節(jié)半月板及韌帶損傷者；(2)既往有風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等關(guān)節(jié)病史；(3)高齡、體質(zhì)差者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線、三維CT，確定骨折塊的位置，評(píng)估碎裂的嚴(yán)重程度并制定手術(shù)計(jì)劃。患者取仰臥位，常規(guī)全身麻醉后鋪無菌巾，采用髕前正中縱行切口，逐層分離組織，顯露骨折斷端后用血管鉗和吸引器清除骨折端血凝塊，撥開嵌入骨折端的軟組織，用生理鹽水沖洗清理骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血。首先復(fù)位較大骨塊，通過一側(cè)髕骨支持帶以手探查髕骨關(guān)節(jié)面并協(xié)助復(fù)位，確定關(guān)節(jié)面平整后，用1.5 mm克氏針臨時(shí)交叉固定骨塊，同樣方法復(fù)位其他骨塊，臨時(shí)克氏針固定(部分患者需要植骨時(shí)取自體脛骨干骺端松質(zhì)骨植骨)。再次確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)面平整后，設(shè)計(jì)好穿針方向，避免固定后出現(xiàn)游離骨塊。用髕骨張力帶別針沿提前設(shè)計(jì)的不同方向按“米”或“井”字形串聯(lián)交叉固定骨塊。拔出臨時(shí)固定骨塊的克氏針，用愛惜邦線穿過髕骨張力帶別針尾孔后繞髕骨外緣張力帶別針下方環(huán)扎固定骨塊并行荷包縫合加壓[2](縫合時(shí)貫穿髕前韌帶和腱膜)。反復(fù)屈膝確定固定牢靠后再次檢查髕骨關(guān)節(jié)面是否平整，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。電視透視確保骨折復(fù)位好，關(guān)節(jié)面平整。用專用工具掰斷張力帶別針尾端后大量生理鹽水沖洗切口，常規(guī)留置引流，逐層縫合切口，無菌輔料包扎。術(shù)后處理:(1)常規(guī)應(yīng)用頭孢呋辛鈉(過敏者則用克林霉素)預(yù)防感染至炎性指標(biāo)正常時(shí)停用；使用低分子量肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。(2)術(shù)后抬高患肢，維持膝關(guān)節(jié)屈曲15°～25°位置；24～48 h拔除引流管并開始行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng)、股四頭肌等長收縮功能鍛煉[3]，并做主動(dòng)伸縮膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，10 d后可下床活動(dòng)；1個(gè)月后可逐漸負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，直至骨折愈合時(shí)記錄骨折愈合時(shí)間。骨折愈合后每次隨訪均進(jìn)行Lysholm及Bostman膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4-5]，評(píng)估療效。按照Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為總分30分，28～30分為優(yōu)秀，20～27分為良好，低于20分為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例患者術(shù)后均獲得6～15個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間(10.3±3.2)個(gè)月；術(shù)后復(fù)查所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間6～12周，平均愈合時(shí)間(8.3±1.7)周，愈合率為100%(12/12)。1例術(shù)后出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)換藥后切口愈合，其余患者無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)Lysholm及Bostman膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(85.8±4.0)分和(25.0±2.3)分。其中，Bostman評(píng)分優(yōu)秀2例，良好10例，優(yōu)良率為100%(12/12)。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，25歲，高處墜落傷致右髕骨粉碎性骨折

3 討論

髕骨骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的0.5%～1.5%[6]，其中，髕骨粉碎性骨折多由直接暴力或混合暴力所致。治療髕骨粉碎性骨折的目的是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，保護(hù)髕骨的功能。治療應(yīng)盡可能保留髕骨、恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、修復(fù)撕裂的股四頭肌擴(kuò)張部、解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期活動(dòng)，盡可能防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[7]。目前，髕骨粉碎性骨折的治療方式包括內(nèi)固定器與外固定器。內(nèi)固定系統(tǒng)包括鋼絲、鈦纜、鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶、空心螺釘張力帶、記憶合金髕骨爪及Cable-pin系統(tǒng)等；外固定器包括環(huán)形外固定器、抓髕器等，由于外固定器并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用受到相應(yīng)限制。內(nèi)固定器Cable-pin系統(tǒng)和空心螺釘因螺釘直徑較粗，并不利于髕骨粉碎性骨折的固定；當(dāng)然由于髕骨爪采用的5點(diǎn)固定，使用也受到相應(yīng)限制。另外，有研究使用鎳-鈦聚髕器和張力帶鋼絲內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折，可達(dá)到滿意的復(fù)位、可靠的固定和良好的功能恢復(fù)[8-9]。Mehling等[10]提出了較好的診斷和治療粉碎性髕骨骨折的方法，切開復(fù)位和內(nèi)固定是大多數(shù)人選擇的治療方法。手術(shù)治療必須實(shí)現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位并重新建立伸肌機(jī)制的連續(xù)性。張力帶鋼絲、骨折塊間螺釘固定及螺釘固定聯(lián)合鋼絲環(huán)扎是目前主要的治療技術(shù)；部分或全部的髕骨切除術(shù)的適應(yīng)證是當(dāng)髕骨嚴(yán)重粉碎時(shí)，無法精確地重建髕骨關(guān)節(jié)面時(shí)。手術(shù)治療的目的是確保精確地復(fù)位骨折、可靠地固定及允許早期活動(dòng)。本研究吸取克氏針張力帶固定牢靠、操作簡便的優(yōu)點(diǎn)；術(shù)中先用張力帶別針網(wǎng)狀固定骨塊，愛惜邦線相對(duì)于普通縫合線強(qiáng)度更大，可將張力帶別針固定的骨塊進(jìn)一步聚攏加壓；荷包縫合可加強(qiáng)髕前韌帶與骨面的貼合度。另外，愛惜邦線相比于鋼絲剛度更低，有利于骨塊間的均勻加壓，不容易刺激髕旁軟組織，避免二期取出鋼絲。此外，張力帶別針具有可供穿愛惜邦線的尾孔，穿線后相比于克氏針更不容易滑脫，由于愛惜邦線的限制不會(huì)退針；術(shù)中確定鉆入骨質(zhì)位置良好后，尾孔的近端為預(yù)折斷式，可直接用專用工具掰斷，操作簡便；也具有良好的生物相容性。

髕骨粉碎性骨折術(shù)中如果過分的剝離骨塊表面的腱膜組織，會(huì)形成游離骨塊，不利于骨折的復(fù)位，且破壞骨塊的血運(yùn)；使用克氏針臨時(shí)固定骨塊時(shí)，應(yīng)優(yōu)先復(fù)位固定較大骨塊，然后以大骨塊為參照，將小骨塊向大骨塊靠攏復(fù)位，臨時(shí)小克氏針固定，若小骨塊較多時(shí)，也可使用螺釘將小骨塊固定于大骨塊；韌帶縫合時(shí)，盡可能準(zhǔn)確對(duì)位，恢復(fù)韌帶與髕骨之間的生理解剖結(jié)構(gòu)，這樣更利于骨折復(fù)位及術(shù)后康復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)中應(yīng)多次通過一側(cè)髕骨支持帶以手探查髕骨關(guān)節(jié)面是否復(fù)位良好，確定關(guān)節(jié)面平整后才能進(jìn)行進(jìn)一步固定；植入張力帶別針時(shí)，應(yīng)盡量以縱向的為主，這樣才能產(chǎn)生軸向加壓；術(shù)中若髕骨有塌陷，應(yīng)先用血管鉗將骨塊翹起復(fù)位，缺損較大時(shí)，應(yīng)取自體松質(zhì)骨或同種異體骨植入。

本研究樣本量較少，且未與傳統(tǒng)的鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶等技術(shù)進(jìn)行量化比較；但仍可表明愛惜邦線聯(lián)合張力帶別針技術(shù)在髕骨粉碎性骨折的治療中可取得良好的效果。