付天文， 陳月琴， 徐 燕

蘇州市第九人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇蘇州215200

尿毒癥是慢性腎功能衰竭終末期的臨床綜合征之一，其原發(fā)疾病較多，如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡腎炎等[1]。因腎小球功能障礙致使腎對血液中有毒物質(zhì)清除率下降，并滯留體內(nèi)，導致腎功能產(chǎn)生不可逆的減退[2]。尿毒癥毒素依據(jù)性質(zhì)及清除方式的不同分為3類，小分子水溶性類、中大分子類與蛋白質(zhì)結(jié)合物，后兩類與尿毒癥的發(fā)生密切相關(guān)[3]。透析作為替代腎移植的治療方式，能有效清除患者體內(nèi)毒素、代謝廢物、免疫復合物等有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)，包括血液透析、腹膜透析及血液灌流[4-5]。本研究對比血液透析、腹膜透析及血液透析聯(lián)合血液灌流模式治療對慢性腎功能衰竭尿毒癥患者的毒素清除情況，旨在為臨床優(yōu)化透析方案提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年4月至2018年4月收治的102例慢性腎功能衰竭尿毒癥患者為研究對象，根據(jù)治療方法分為血液透析組、腹膜透析組、血液透析聯(lián)合血液灌流組(聯(lián)合組)，每組各34例。納入標準:(1)符合慢性腎衰竭尿毒癥診斷標準，并通過血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血生化等檢查確診；(2)年齡＞18歲；(3)以往未接受過血液透析治療；(4)自體動靜脈內(nèi)瘺功能良好；(5)患者均簽署知情同意書。排除標準:(1)合并惡性腫瘤；(2)嚴重營養(yǎng)不良；(3)血壓、血糖異常；(4)心力衰竭、免疫低下；(5)有輸血史。3組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。1.2 治療方法 患者均采取常規(guī)輔助治療，并補充營養(yǎng)、預防感染、控制血糖與血壓。腎性貧血患者給予濟脈欣促紅細胞生成素(10支/盒，華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司，國藥準字:S20000026)，注射劑量為3 000 U，每周2～3次。血液透析組:采用德國費森尤斯公司的4008B型血液透析機、Fx80型高流量透析器(膜面積1.8 m2)及山東省淄博康貝醫(yī)療器械有限公司的一次性使用YTS-160型血液灌流器搭建臨時血管通路。將血流量調(diào)節(jié)為200～250 ml/min，全身給予達肝素鈉抗凝(5 000 U，輝瑞比利時公司，國藥準字:H20120345)，根據(jù)患者病情增減用量。治療時間為3次/周，4 h/次。腹膜透析組:采用美國百特公司的腹膜透析液(2 000 ml/袋)、Tenckhoff腹透管。腹腔置管術(shù)后10～14 d內(nèi)，先給予間歇性腹膜透析，再調(diào)整為持續(xù)性不臥床腹膜透析。根據(jù)患者腎功能、腹膜功能、尿量、生化指標及體表面積等決定透析周期的長短。透析液每日手工更換4次，白天更換普通腹膜透析液3次，每次留腹4 h，夜間高鈣腹膜透析液留腹8 h，透析量為2 000 ml/次。聯(lián)合組:透析所需器材同血液透析組一致，通過頸內(nèi)靜脈長期導管或動靜脈內(nèi)瘺，搭建血管通路。血液灌流器串聯(lián)在血液透析器之前，調(diào)節(jié)血流量為200～250 ml/min，全身給予達肝素鈉抗凝，根據(jù)患者病情增減用量。先給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療2～3 h，待灌流器吸附能力飽和后將其取下，繼續(xù)采用血液透析治療1～2 h。治療時間為3次/周，4 h/次。

1.3 觀察指標 記錄3組患者治療前、治療6個月后收縮壓、舒張壓。治療前、治療6個月后，分別抽取3組患者動脈血，采用全自動生化分析儀(Olympusa公司)檢測血清肌酐、尿素氮水平，放射免疫法檢測血清β2微球蛋白水平，試劑盒購自北京利德曼生化技術(shù)有限公司。記錄透析前后尿素氮比值為R，單次透析時間為t，超濾量為Uf，透析后患者體質(zhì)量為W，并計算透析充分性Kt/V。

Kt/V＝-Ln(R-0.008×t)＋(4-3.5×R)×UF/W

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，3組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以例(百分率)表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血壓情況比較 治療前，3組患者收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，3組患者收縮壓、舒張壓均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；3組間收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 各組患者血壓情況比較(±s，血壓/mmHg)

表2 各組患者血壓情況比較(±s，血壓/mmHg)

注:與本組治療前比較，①P ＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

收縮壓舒張壓組別治療前 治療后 治療前 治療后血液透析組 163.82±13.47 152.73±14.81① 88.53±9.47 81.79±8.71①腹膜透析組 161.50±12.85 149.75±13.69① 89.35±9.82 82.40±9.63①聯(lián)合組 158.38±17.51 146.58±15.24① 90.28±8.16 80.16±8.57①

2.2 各組患者腎功能情況比較 治療后，3組患者血清肌酐、尿素氮、β2微球蛋白水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；血液透析組、腹膜透析組血清肌酐、尿素氮及β2微球蛋白水平高于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；血液透析組與腹膜透析組血清肌酐、尿素氮、β2微球蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 各組患者腎功能情況比較(±s)

表3 各組患者腎功能情況比較(±s)

注:與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P＜0.05

組別 肌酐/μmol·L-1尿素氮/mmol·L-1β2 微球蛋白/mg·L-1治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前血液透析組 960.57±92.35 369.30±84.72①② 25.70±5.93 9.82±2.69①② 15.27±0.64 12.40±0.72①②腹膜透析組 993.74±87.24 368.26±71.46①② 26.36±6.03 9.75±2.81①② 14.98±0.55 12.06±0.61①②聯(lián)合組 973.62±90.48 330.61±73.48① 26.59±4.03 8.36±2.75① 14.84±0.69 8.83±0.66①

2.3 各組患者透析情況比較 血液透析組Kt/V為(1.19±0.26)，腹膜透析組 Kt/V 為(1.20±0.31)，聯(lián)合組Kt/V為(1.52±0.37)。血液透析組與腹膜透析組的Kt/V比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；血液透析組與腹膜透析組的Kt/V均低于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

慢性腎功能衰竭是各種腎疾病發(fā)展到終末階段時表現(xiàn)出的臨床綜合征之一，直至腎功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和機體代謝紊亂所組成的臨床綜合征即為尿毒癥，目前，腎移植是較有效的治療方法[6-7]。但腎源、手術(shù)費用、移植排斥反應等受限因素較多，持續(xù)性血液凈化仍是臨床治療的首選，但不同血液凈化方式對患者的影響也有顯著差異[8]。

血液透析是利用生物相容性較弱的纖維素衍生物作為濾過膜材料，通過彌散方式將其溶質(zhì)清除。可常規(guī)清除肌酐、尿素氮等水溶性小分子物質(zhì)，但不能有效清除中大分子及蛋白結(jié)合力高的物質(zhì)，如β2微球蛋白等，導致患者體內(nèi)β2微球蛋白大量蓄積。β2微球蛋白是導致透析相關(guān)淀粉樣變性的主要成分，嚴重影響患者生活質(zhì)量。但血液透析每次治療都需要扎針，且會造成比較嚴重的貧血，透析前后會影響血壓，需要對日常飲食嚴格控制，對患有心血管疾病、糖尿病的患者不利，此外，還會增加感染乙型、丙型肝炎的風險[9]。腹膜透析也是治療慢性腎功能衰竭的一種傳統(tǒng)方法，通過半透膜通透性良好的特點，對體內(nèi)代謝廢物通過彌散、超濾作用，清除代謝廢物，但腹膜透析較適用于終末期糖尿病腎病患者[10]。腹膜透析在使用過程中需頻繁更換腹透液，若未嚴格把握無菌操作，腹部容易感染，引發(fā)腹膜炎[11]。血液灌流是通過灌流器中的吸附劑非特異性吸附毒物、代謝產(chǎn)物進行血液凈化，缺點是不能維持體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡[12]。血液透析聯(lián)合血液灌流用于透析治療可將兩者的優(yōu)勢有效統(tǒng)一，可防止血液經(jīng)過血液透析器后因濃縮而發(fā)生凝血，可維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，防止紊亂，此外，利用透析機的加溫裝置可使回流的血液保溫，從而保持體溫[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者療效顯著，治療后收縮壓、舒張壓、肌酐、尿素氮、β2微球蛋白指標水平均得到明顯改善，分析其原因為血液先經(jīng)過灌流器，利用活性炭吸附劑的吸附作用清除毒物及其他代謝產(chǎn)物，再通過透析器的彌散作用達到凈化血液的目的，不僅對尿素氮、肌酐等小分子毒物有更高的清除率，還加大對β2微球蛋白等中、大分子物質(zhì)的清除[15]。同時，聯(lián)合組對尿素透析充分性的改善均優(yōu)于其他兩組，Kt/V值高于其他兩組，分析其原因為透析機的加溫裝置保持血液溫度，加快體內(nèi)尿素排泄，從而減少體內(nèi)尿素蓄積，改善患者臨床病癥，提高腎功能及生活質(zhì)量。但本研究樣本較少，臨床觀察時間較短，有待聯(lián)合其他中心進一步探討該方案的療效及影響等。

綜上所述，3種透析模式治療慢性腎功能衰竭尿毒癥均能有效改善患者腎功能，但血液透析聯(lián)合血液灌流治療效果更顯著。