王永維

【摘 要】目的：研究閉合性復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折最佳手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)入路選擇，并觀察影響骨折愈合的因素。方法：此次研究的對(duì)象是選取2015年6月-2016年7月本院收治的閉合性復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者130例，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組、Ⅴ組，應(yīng)用Logistic多因素回歸分析影響骨折愈合的因素。結(jié)果：Logistic多因素回歸分析顯示：年齡、糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素（P<0.05）。結(jié)論：膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定治療閉合性復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折效果較好，5～8d是行手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，年齡、糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折；復(fù)雜性；閉合性；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)入路

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）15--01

脛骨平臺(tái)骨折是脛骨遠(yuǎn)端骨折較常見類型，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，會(huì)引起關(guān)節(jié)面移位和壓縮，需要及時(shí)有效治療[1]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折一般屬于Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型，常伴隨周圍軟組織損傷，病情復(fù)雜，是臨床上治療的難題[2]。因此，本研究旨在分析閉合性骨折脛骨平臺(tái)骨折最佳手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)入路選擇，并觀察影響骨折愈合的因素，為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年7月本院收治的閉合性復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者130例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合Schatzker Ⅴ型或Ⅵ型，均知情同意并自愿參加研究。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組和Ⅴ組。

1.2 方法 根據(jù)患者的傷情進(jìn)行處理，若存在血管傷或筋膜間室綜合征則行急診開放手術(shù)，否則給予冰敷、脫水、石膏、止血等，待病情穩(wěn)定后給予手術(shù)治療。Ⅰ組：膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定治療，給予全身麻醉，使患者平臥，應(yīng)用氣囊?guī)г诖笸壬?，在脛骨外?cè)髁上緣進(jìn)行切口，向內(nèi)下弧延伸，直到脛骨結(jié)節(jié)的下方，將脛前群肌切開，使脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面顯露，在X線透視下將脛骨平臺(tái)復(fù)位，在脛骨外側(cè)踝放置L型的支持鋼板、鎖定鋼板或高爾夫鋼板，必要時(shí)將自體髂骨或異體骨植入。Ⅱ組：給予膝內(nèi)外側(cè)切口雙鋼板內(nèi)固定治療，麻醉、體位、止血帶均同Ⅰ組，膝前外側(cè)切口的同時(shí)，在膝內(nèi)后緣行弧形切口，使兩個(gè)切口的寬度超過8 cm，逐層進(jìn)行切開，使脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)顯露，將骨折復(fù)位，應(yīng)用雙鋼板螺釘固定，根據(jù)患者情況植入髂骨或異體骨。Ⅲ組：給予膝前正中直切口雙鋼板內(nèi)固定治療，麻醉、體位、止血帶均同Ⅰ組，于髕上約2 cm經(jīng)過正中髕骨、脛骨結(jié)節(jié)到脛骨干的中上段，長(zhǎng)度約18 cm，依次將皮膚、皮下組織以及深筋膜切開，使脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)復(fù)位，應(yīng)用鋼板、螺釘固定，術(shù)中酌情將膝關(guān)節(jié)切開，檢查關(guān)節(jié)腔情況。應(yīng)用高爾夫解剖鋼板或者L型鋼板固定。Ⅳ組：給予膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定治療，麻醉、止血帶均同Ⅰ組，先使患者俯臥位，取膝內(nèi)后做切口，從膝橫紋上約2 cm，沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)緣做斜行向下的切口，長(zhǎng)度約10 cm，切口深部筋膜，注意保護(hù)腓腸肌及神經(jīng)，在半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入，將關(guān)節(jié)囊切口，必要時(shí)候?qū)?dòng)脈結(jié)扎，將骨膜剝離，使骨折復(fù)位，應(yīng)用鋼板和螺釘固定。膝后外側(cè)入路：于膝橫紋上約3 cm處，沿著股二頭肌內(nèi)側(cè)向下到腓骨小頭下方，做長(zhǎng)約10 cm的切口，將深筋膜分離，顯露脛骨平臺(tái)后將骨折復(fù)位，重建鋼板、螺釘。Ⅴ組：體位同Ⅰ組，給予全身麻醉或者局麻，若患者存在廣泛組織撕脫、缺血壞死或者高感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用Constant外固定架固定，將骨折切口或閉合復(fù)位，經(jīng)皮外固定。

2 結(jié)果

2.1 五組患者術(shù)前一般資料比較 根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為Ⅰ組（32例膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定）、Ⅱ組（33例膝內(nèi)外側(cè)切口雙鋼板內(nèi)固定）、Ⅲ組（36例膝前正中直切口雙鋼板內(nèi)固定）、Ⅳ組（9例膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定）、Ⅴ組（20例小切口或閉合復(fù)位外固定架固定），受傷原因：交通意外傷89例，高處墜落傷21例，重物砸傷14例，摔傷6例。各組一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 不同手術(shù)入路比較 Ⅴ組術(shù)中出血量最少，Ⅳ組術(shù)中出血量最多。Ⅳ組無切口感染，Ⅴ組切口感染發(fā)生率最高。Ⅳ組無內(nèi)固定失效，Ⅴ組內(nèi)固定失效率最高。Ⅳ組骨折愈合時(shí)間最短，Ⅰ組骨折愈合時(shí)間最長(zhǎng)。Ⅳ組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率最高，為100%，Ⅴ組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率最低。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)不同 比較 5～8 d行手術(shù)無延期愈合、皮膚缺血壞死發(fā)生，7～8 d行手術(shù)淺表感染發(fā)生率最低，7～8 d和>8 d深部感染發(fā)生率為0。

2.4 影響因素分析 Logistic多因素回歸分析顯示：年齡、糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素（P<0.05）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上脛骨骨折的常見類型，其中復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折病情復(fù)雜，需要及時(shí)有效處理。手術(shù)是臨床上治療閉合性復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的重要方法。手術(shù)治療的目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與平整，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；保持原有的長(zhǎng)度和高度；矯正骨折成角和旋轉(zhuǎn)。本研究采取不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定治療效果最好，分析其原因?yàn)椋合デ昂舐?lián)合入路可以從前后兩方向進(jìn)行手術(shù)，能較好觀察受傷情況，進(jìn)而根據(jù)受傷情況進(jìn)行修復(fù)，單或雙鋼板內(nèi)固定能使骨折固定穩(wěn)定，有利于后期恢復(fù)。本研究根據(jù)不同時(shí)間選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，結(jié)果顯示，5～8 d是行手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，分析其原因：剛?cè)爰痹\時(shí)，患者局部軟組織損傷較重，受傷處血供尚未建立，行手術(shù)治療組織張力大，不利于傷口愈合，較容易引起傷口壞死。5～8 d后軟組織水腫改善，皮膚出現(xiàn)皺紋，行手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，軟組織張力降低，術(shù)后傷口恢復(fù)快。

綜上所述，膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定治療閉合性復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折效果較好，5～8 d軟組織腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶是行手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，年齡、糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素。

參考文獻(xiàn)

陳文龍，張英琪，張世民，等.Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折及手術(shù)入路研究[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2014，35（2）：97-99.

李楠，李剛，關(guān)濤等.內(nèi)外側(cè)接骨板加自體髂骨移植治療Schatzker Ⅳ～Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].中國(guó)骨傷，2015，28（12）：1078-1082.

文浩，段戡，袁長(zhǎng)深，等.鎖定鋼板與雙鋼板內(nèi)固定治療Schatzker Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的Meta分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（20）：1842-1846.