宋慶梅　張曉　溫玲玲

【摘要】 目的 探討雙水平氣道正壓（BIPAP）通氣模式對(duì)重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒呼吸功能的影響。方法 選取2017年3月至2018年8月收治的86例重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各43例。兩組均采用同步間歇指令通氣（SIMV）+呼氣末正壓（PEEP）治療，治療30 min后，對(duì)照組治療模式不變，觀察組更改為BIPAP通氣模式，對(duì)比兩組呼吸功能、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果 治療后，兩組Pplat、氣道峰壓、肺順應(yīng)性、PaCO2及PaO2/FiO2均改善（P<0.05），且觀察組Pplat、氣道峰壓及PaCO2水平較對(duì)照組低，肺順應(yīng)性及PaO2/FiO2水平較對(duì)照組高（P<0.01）;觀察組機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組短（P<0.01）。結(jié)論 重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒采取BIPAP通氣模式治療可有效改善呼吸功能及氧合，縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 重癥手足口病;神經(jīng)源性肺水腫;BIPAP通氣模式;呼吸功能

中圖分類號(hào)：R725? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.06.011

【Abstract】 Objective To investigate the effect of bi-level positive airway pressure（BIPAP） ventilation mode on respiratory function of children with severe hand-foot-mouth disease（HFMD） complicated with neurogenic pulmonary edema.Methods 86 children with severe HFMD complicated with neurogenic pulmonary edema admitted to hospital from March 2017 to August 2018 were selected.They were divided into control group and observation group according to random number table，with 43 cases in each group.Both groups were treated with simultaneous intermittent mandatory ventilation（SIMV） and positive end-expiratory pressure（PEEP）.After 30 minutes of treatment，the treatment mode of the control group remained unchanged，while that of the observation group changed to BIPAP ventilation mode.And then，respiratory function，arterial blood gas analysis index and mechanical ventilation time were compared between the two groups.Results After treatment，Pplat，peak airway pressure，lung compliance，PaCO2 and PaO2/FiO2 all improved in both groups（P<0.05），and the levels of Pplat，peak airway pressure and PaCO2 in the observation group were lower than those in the control group，while the levels of pulmonary compliance and PaO2/FiO2 in the observation group were higher than those in the control group（P<0.01），and the mechanical ventilation time in the observation group was shorter than that in the control group（P<0.01）.Conclusion BIPAP ventilation can effectively improve respiratory function and oxygenation，and shorten the duration of mechanical ventilation in children with severe hand-foot-mouth disease complicated with neurogenic pulmonary edema.

【Key words】 severe hand-foot-mouth disease;neurogenic pulmonary edema;BIPAP ventilation mode;respiratory function

手足口病的發(fā)生主要與腸道病毒感染有關(guān)，患兒手、足、口、肛周等部位常伴有皰疹及斑丘疹，病情較輕者僅伴有輕中度發(fā)熱，且通常持續(xù)3 d內(nèi)，預(yù)后良好[1]。而部分患兒病情嚴(yán)重，病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)神經(jīng)性肺出血、肺水腫、休克及循環(huán)衰竭，甚至危及生命[2～3]。雙水平氣道正壓（BIPAP）是目前臨床治療重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的主要方式，且取得良好成效[4]?；诖?，本研究主要探討B(tài)IPAP通氣模式對(duì)重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒呼吸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月至2018年8月收治的86例重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組男25例，女18例;年齡1～6歲，平均（324±1.03）歲;其中重型16例，危重型27例。觀察組男24例，女19例;年齡1～5歲，平均（3.06±094）歲;其中重型18例，危重型25例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中醫(yī)兒科臨床診療指南·手足口病（修訂）》[5]中重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥手足口病又分為重型和危重型，其中重型指僅累及神經(jīng)系統(tǒng);危重型表現(xiàn)包括：①昏迷、抽搐、腦疝等;②伴有循環(huán)功能不全、循環(huán)衰竭;③伴有神經(jīng)源性肺水腫;（2）經(jīng)肺部X線檢查顯示為急性肺水腫;（3）患兒家長(zhǎng)均對(duì)治療方案知情，并同意開(kāi)展治療，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等功能不全;（2）多個(gè)臟器衰竭;（3）患兒家長(zhǎng)不知情者。

1.3 治療方法 兩組采取干擾素、抗感染、降顱壓、鎮(zhèn)靜、注射丙種球蛋白等綜合治療，均采用美國(guó)泰科PB840型呼吸機(jī)，保護(hù)肺通氣性，初期采用同步間歇指令通氣（SIMV）+呼氣末正壓（PEEP），潮氣量為6 mL/kg，PEEP設(shè)置為5 cmH2O，將肺泡平臺(tái)壓（Pplat）控制為≤30 cmH2O，呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)脈搏血氧飽和度（SPO2）及動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)，呼吸頻率設(shè)置為20～40次/min，確保SPO2>90%，吸入氧濃度（FiO2）≤60%，使二氧化碳分壓（PaCO2）≤50%，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≥60%，pH值維持在730～745，對(duì)照組持續(xù)采取初始通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣，觀察組于機(jī)械通氣30 min后更改為BIPAP通氣模式，盡可能保留患兒自主呼吸，高吸氣壓水平以75%的氣道峰壓或Pplat水平為準(zhǔn)，時(shí)間約為4.2 s;低吸氣壓設(shè)置為0，時(shí)間約為0.8 s;呼吸頻率更改為12次/min，若患兒出現(xiàn)氧合不足，則將高吸氣壓按每2 cmH2O遞增，重復(fù)2次后，增加10%吸入氧濃度或減低吸氣壓至5 cmH2O，若Pplat>30 cmH2O，則將高吸氣壓水平設(shè)置為30 cmH2O;若患兒尚未恢復(fù)自主呼吸，將呼吸比設(shè)置為1.0∶1.5～1.0∶2.0，且需將低吸氣壓水平設(shè)置為壓力容積曲線低位拐點(diǎn)向上2 cmH2O。密切關(guān)注兩組患兒情況，若出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，則給予芬太尼及咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入，均采用密閉式吸痰管，避免發(fā)生肺泡塌陷。

1.4 觀察指標(biāo) ①呼吸功能根據(jù)呼吸力學(xué)指標(biāo)判定，主要包括Pplat、氣道峰壓及肺順應(yīng)性，分別于治療前及治療72 h后測(cè)定;②動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括PaCO2、PaO2/FiO2及pH值，分別于治療前及治療72 h后利用血?dú)夥治鰞x測(cè)定;③統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所測(cè)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較 治療后，兩組Pplat、氣道峰壓及肺順應(yīng)性均改善（P<0.05），且與對(duì)照組相比，觀察組Pplat及氣道峰壓水平更低，肺順應(yīng)性水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較 治療后，兩組PaCO2、PaO2/FiO2均改善（P<0.05），且與對(duì)照組相比，觀察組PaCO2更低，PaO2/FiO2更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間的比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間為（7.84±1.38）d，對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間為（1027±2.32）d;與對(duì)照組相比，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.491，P<0.001）。

3 討? 論

手足口病的發(fā)生多與柯薩奇病毒A16型（CA16）及腸病毒71型（EV71）等有關(guān)[6]，具有較大危害，而神經(jīng)源性肺水腫是造成重癥手足口病患兒死亡的主要原因，具有起病急、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，患兒常伴有多種病理變化，主要包括肺泡細(xì)胞壞死、肺泡內(nèi)出血等，還可能引發(fā)顱內(nèi)壓升高、交感神經(jīng)興奮等癥狀，對(duì)患兒造成嚴(yán)重影響[7～9]。

機(jī)械通氣是目前治療神經(jīng)源性肺水腫的重要措施，其中SIMV是較為常用的機(jī)械通氣方式，但由于重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫肺損傷呈現(xiàn)重力依賴性及非均一性，患兒在通氣治療過(guò)程中可能使未損傷的肺區(qū)通氣過(guò)度，而塌陷肺區(qū)出現(xiàn)通氣不足現(xiàn)象;同時(shí)，SIMV通氣過(guò)程中受到呼吸閥關(guān)閉與開(kāi)放轉(zhuǎn)換狀態(tài)影響，易造成人機(jī)對(duì)抗，影響治療效果[10～11]。BIPAP屬于新型的通氣模式，其主要依靠壓力控制通氣與自主通氣相結(jié)合的方式達(dá)到通氣效果，又分為高吸氣壓與低吸氣壓兩種壓力水平，并通過(guò)對(duì)高吸氣壓時(shí)間與低吸氣壓時(shí)間的轉(zhuǎn)換實(shí)現(xiàn)換氣功能[12]。BIPAP通氣模式還可通過(guò)其動(dòng)態(tài)呼出閥，保持呼氣閥開(kāi)放，人機(jī)配合良好[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組Pplat及氣道峰壓水平較對(duì)照組低，肺順應(yīng)性水平較對(duì)照組高，PaCO2較對(duì)照組低，PaO2/FiO2較對(duì)照組高，表明重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒采用BIPAP通氣模式治療對(duì)呼吸功能、氧合等效果顯著。分析其原因在于，BIPAP通氣模式在維持患兒自主呼吸中發(fā)揮重要作用，其通過(guò)對(duì)通氣/血流比例進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，使氣流進(jìn)入血流灌注良好的區(qū)域，進(jìn)而使功能殘氣量得到有效提升，盡可能降低肺泡塌陷發(fā)生率，有效改善肺內(nèi)氣體分布情況，且高吸氣壓還具有減少回心血量的作用，預(yù)防或避免血管外肺水量增加過(guò)度現(xiàn)象，進(jìn)而使肺部血氧交換有效改善，最終達(dá)到改善患兒呼吸功能的目的[14～15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組短，表明BIPAP通氣模式還可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

綜上所述，重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒采取BIPAP通氣模式治療可有效改善呼吸功能及氧合，縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-12-29 修回日期：2019-02-01）

（編輯：梁明佩）