黃泳瑩， 湯慶， 周興華， 何珂， 張雨欣

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科(廣東廣州 510120)

甲狀腺結(jié)節(jié)在我國成人中較為常見，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為20%～76%[1]，這其中大部分結(jié)節(jié)是良性的，而部分可疑惡性結(jié)節(jié)則需要甲狀腺細針抽吸活檢(FNA)甚至手術(shù)病理來判斷其良惡性，如何無創(chuàng)性鑒別可疑惡性結(jié)節(jié)一直是臨床及影像科醫(yī)生所重點關(guān)注的內(nèi)容。超聲彈性成像通過分析病變組織及周圍組織的硬度，為鑒別甲狀腺、乳腺等淺表器官組織病灶的良惡性提供了有價值信息。但在臨床實際工作中，對于甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是可疑惡性結(jié)節(jié)，無論是常規(guī)超聲TI-RADS危險分層還是彈性成像仍然存在一定的誤診率。鑒于此，本研究通過對比分析較為普遍應(yīng)用的應(yīng)力式超聲彈性成像方法和最新版(2017年)美國放射學(xué)會(ACR)TI-RADS危險分層系統(tǒng)，旨在探討聯(lián)合上述兩種方法對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年2月至2018年7月在我院行術(shù)前超聲檢查及手術(shù)或FNA，有明確病理結(jié)果的患者113例，共113個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中男 22例，女 91例，年齡 22～77歲，平均(45.8±12.4)歲。納入標準：(1)結(jié)節(jié)大小在5～40 mm之間;(2)結(jié)節(jié)周邊有正常甲狀腺組織;(3)術(shù)前行常規(guī)超聲及應(yīng)力式彈性成像檢查;(4)有明確的病理結(jié)果。排除標準：(1)純囊性結(jié)節(jié);(2)完全鈣化結(jié)節(jié);(3)圖像資料不完整;(4)無明確的病理結(jié)果。

1.2 方法 采用百勝MyLab 90彩色超聲診斷儀，線陣探頭頻率7～12 MHz。進行常規(guī)超聲檢查，測量結(jié)節(jié)大小，記錄其組成、回聲、邊界、縱橫比、聲暈、鈣化，有無甲狀腺外侵犯等情況，并根據(jù)ACR版的TI-RADS系統(tǒng)[2]進行分類，分為1～5類，分別標記為1～5分。超聲應(yīng)力式彈性成像：在二維圖像顯示清晰的基礎(chǔ)上，進入彈性模式，感興趣區(qū)包括結(jié)節(jié)及其周圍的部分正常甲狀腺組織，盡可能避開氣管及頸部大血管。以每秒鐘振動約2次的頻率，深度約 1～2 mm進行加壓，維持壓力在指示標的1/2～2/3之間，待圖像穩(wěn)定約5 s后留取圖像。見圖1。在橫切面及縱切面分別測量5次，根據(jù)彈性圖像進行分級：Ⅰ級：甲狀腺結(jié)節(jié)呈均一的綠色；Ⅱ級：甲狀腺結(jié)節(jié)大部分為綠色，間有少許藍色；Ⅲ級：甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)藍綠相間，各約占一半；Ⅳ級：甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎完全或完全為藍色，分別標記為1～4分，取平均值。將各個結(jié)節(jié)TI-RADS分類與彈性分級的分數(shù)相加，得到兩種方法聯(lián)合評分的分數(shù)，記為2～9分[3]。以上操作由同一名具有5年以上臨床經(jīng)驗的超聲醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線，根據(jù)約登指數(shù)最高臨界點確定診斷界值。曲線下面積的比較采用Bootstrap非參數(shù)法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

A:甲狀腺左葉見一實性低回聲結(jié)節(jié); B:內(nèi)見粗大鈣化，TI-RADS分類法得分5分，分為4類，應(yīng)力式分級為4級，聯(lián)合評分法得8分。該病例最后手術(shù)病理結(jié)果為乳頭狀癌

圖11例49歲女性患者的甲狀腺二維及應(yīng)力式彈性圖像

2 結(jié)果

2.1 一般情況 一共納入113個甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑線 5.4～38.6 mm，其中55個結(jié)節(jié)位于左葉，56個結(jié)節(jié)位于右葉，2個結(jié)節(jié)位于峽部。

2.2 病理結(jié)果 113例甲狀腺結(jié)節(jié)中，64例為良性，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40例，腺瘤性甲狀腺腫2例，腺瘤5例，橋本結(jié)節(jié)4例，亞甲炎1例，F(xiàn)NA為Ⅱ級且隨訪無明顯變化者12例；49例為惡性，全部為乳頭狀癌。

2.3 病理結(jié)果與TI-RADS分類、彈性分級、聯(lián)合評分法的例數(shù)分布 見表1～3。

表1病理結(jié)果與TI-RADS分類的例數(shù)分布例

表2 病理結(jié)果與彈性分級的例數(shù)分布 例

表3病理結(jié)果與聯(lián)合評分法的例數(shù)分布例

2.4 診斷效能 以病理結(jié)果為金標準，分別以TI-RADS分類、彈性分級、聯(lián)合評分法得分為結(jié)果值構(gòu)建ROC曲線，得出對應(yīng)的最佳診斷界值、曲線下面積(AUC)、敏感性、特異性、準確度、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值，見表4。

表4TI-RADS分類、彈性分級與兩種方法聯(lián)合分級判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性比較

項目TI-RADS分類彈性分級聯(lián)合評分法最佳診斷界值4.52.57.5曲線下面積0.8380.9070.940敏感性 0.7960.8980.776特異性0.7970.8280.938陰性預(yù)測值0.8360.9140.845陽性預(yù)測值0.7500.8000.905準確度0.7960.8580.867

2.5 診斷效能的比較 采用Bootstrap非參數(shù)法比較曲線下面積，TI-RADS分類法與彈性分級法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而TI-RADS分類法與聯(lián)合評分法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可認為TI-RADS分類法與彈性分級法對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能無明顯差別，而聯(lián)合評分法可提高對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能。

3 討論

ACR版的TI-RADS危險分層系統(tǒng)是新近提出的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險分層方法，與以往的分級方法相比，克服了部分結(jié)節(jié)無法歸類的限制，對結(jié)節(jié)的超聲特征予以評分并相加得出總分后綜合分類。在本研究中，以4.5為診斷界值，ROC曲線下面積為0.838，敏感性、特異性和準確度分別為0.796、0.797、0.796，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別有較高的診斷價值。但在臨床上可疑惡性結(jié)節(jié)當中，良性、惡性結(jié)節(jié)在超聲特征上可存在重疊，其中部分良性結(jié)節(jié)評分較高，可能與以下原因有關(guān)：(1)一些炎性改變和淋巴細胞浸潤周圍組織可導(dǎo)致結(jié)節(jié)邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；(2)結(jié)節(jié)營養(yǎng)障礙時可出現(xiàn)鈣化甚至部分呈微小鈣化等；而部分惡性結(jié)節(jié)評分較低，則可能由于微小癌超聲表現(xiàn)不典型等原因。

應(yīng)力式彈性成像主要是依據(jù)結(jié)節(jié)及周圍組織的硬度來幫助判斷良惡性，大多數(shù)情況下，良性結(jié)節(jié)較軟而惡性結(jié)節(jié)硬度較大，這與組織的病理特征密切相關(guān)。良性甲狀腺結(jié)節(jié)大部分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)，主要由濾泡及膠質(zhì)組成，質(zhì)地較軟，而惡性結(jié)節(jié)大部分為甲狀腺乳頭狀癌，癌細胞分化程度不一，呈乳頭狀生長，且富含纖維組織及砂粒體，質(zhì)地較硬[4]。本研究參考Zhi等[5]提出的乳腺改良彈性分級法，根據(jù)結(jié)節(jié)彈性圖像中藍色部分所占比例進行分級與評分，以2.5為診斷界值，ROC曲線下面積為0.907，敏感性、特異性和準確度分別為0.898、0.828、0.858，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價值較高。一項納入了639個甲狀腺結(jié)節(jié)的META分析顯示，實時甲狀腺彈性成像診斷的平均敏感性及特異性分別為92% (95%CI: 88%～96%)和90% (95%CI: 85%～95%)[6]，本研究與之相比稍低，可能與例數(shù)較少及采用不同的分級標準有關(guān)。部分良性結(jié)節(jié)評分較高可能由于其內(nèi)發(fā)生的鈣化、纖維化、玻璃樣變等；而部分惡性結(jié)節(jié)評分較低可能由于結(jié)節(jié)內(nèi)出血、液化壞死或結(jié)節(jié)內(nèi)僅局部惡變所致[7]。

以7.5為診斷界值，聯(lián)合評分法的ROC曲線下面積為0.940，與單獨應(yīng)用TI-RADS分類法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可認為聯(lián)合評分法可提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的診斷效能。聯(lián)合應(yīng)用兩種分級方法后，診斷的特異性、準確度有所提高(分別為0.938和0.867)，而敏感性下降(0.776)。

本研究的局限性： TI-RADS分類法及應(yīng)力式彈性成像法均有一定的主觀性，易受觀察者的主觀影響；樣本量較?。患{入的病例均為術(shù)前或穿刺前病例，選擇偏移較大，惡性病例占比較實際工作中大(49/113)；惡性病例均為乳頭狀癌，對實驗結(jié)果有一定影響[8]。

本研究顯示TI-RADS分類法及應(yīng)力式彈性成像法單獨應(yīng)用在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中具有一定的價值，但聯(lián)合評分法更優(yōu)于單獨的TI-RADS分類法，提示我們工作中可聯(lián)合應(yīng)用二維及彈性成像法提高診斷的準確性，盡量避免不必要的穿刺及手術(shù)。