蘇春華 徐彩萍 符永強

【摘要】 目的：研究右美托咪定聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏對小兒包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后蘇醒期安全性及躁動的影響。方法：選擇2017年9月-2018年9月?lián)衿谌橄滦行喊きh(huán)切術(shù)的患兒200例，按照隨機數(shù)字表法分為右美托咪定聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏組（DL組）、右美托咪定組（D組）、復(fù)方利多卡因乳膏組（L組）、對照組（C組），每組50例。記錄四組患兒術(shù)后進入復(fù)蘇室30 min內(nèi)心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、躁動發(fā)生率和回到病房后6 h內(nèi)的疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分。結(jié)果：DL組、D組與L組組內(nèi)比較，患兒30 min內(nèi)HR均較平穩(wěn)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但DL、D組各時間點的HR均低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。DL組躁動發(fā)生率為8%，D組為14%，L組為12%，均明顯低于C組的44%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。返回病房2、6 h時，C組的疼痛評分均明顯高于其他三組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。返回病房1、2 h時，DL組、D組與L組患兒的鎮(zhèn)靜評分均高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在小兒包皮環(huán)切術(shù)圍術(shù)期，右美托咪定靜脈泵注聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏局部應(yīng)用是一種安全可靠的方案，具有術(shù)后良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，使患兒復(fù)蘇期躁動發(fā)生率降低，明顯提高了麻醉恢復(fù)室的復(fù)蘇質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定; 復(fù)方利多卡因乳膏; 小兒; 包皮環(huán)切術(shù); 躁動

【Abstract】 Objective：To study the effect of Dexmedetomidine combined with Compound Lidocaine Ointment on the safety and agitation of waking period after pediatric circumcision.Method：200 children with elective general anesthesia underwent pediatric circumcision from September 2017 to September 2018 were selected，and they were randomly divided into Dexmedetomidine combined with Compound Lidocaine Ointment group（group DL），Dexmedetomidine group（group D），Compound Lidocaine Ointment group（group L），control group（group C），50 patients in each group.Heart rate（HR），respiration rate（RR），oxygen saturation（SpO2）and incidence of agitation were recorded within?30 min after resuscitation in the recovery room，pain scores and sedation scores were recorded within 6 h after returning to the ward.Result：HR of the children in group DL，group D and group L were all stable within 30 min，the differences were not statistically significant（P>0.05），however，HR of group DL and D at each time point were lower than those of group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of agitation was 8% in group DL，14% in group D，and 12% in group L，all significantly lower than 44% in group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.After returning to the ward for 2 and 6 hours，the pain scores of group C were significantly higher than those of the other three groups，with statistically significant differences（P<0.05）.After returning to ward 1 and 2 hours，sedation scores of children in group DL，D and L were higher than that in group C，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：In the perioperative period of pediatric circumcision，the local application of Dexmedetomidine intravenous infusion combined with Compound Lidocaine Cream is a safe and reliable scheme with good postoperative sedative and analgesic effects，which reduces the incidence of restlessness in the recovery period of children and significantly improves the quality of recovery in the anesthesia recovery room.

【Key words】 Dexmedetomidine; Compound Lidocaine Ointment; Pediatric; Circumcision; RestlessnessFirst-authors address：Maternal and Child Health Hospital of Pingshan District in Shenzhen，Shenzhen 518122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.012

包皮環(huán)切術(shù)能有效解決小兒包皮過長、包莖這類常見疾病，但是包皮環(huán)切術(shù)引起強烈的疼痛可造成患兒術(shù)后躁動發(fā)生，影響病情的預(yù)后。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能在一定程度上降低躁動的發(fā)生。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，張忠其等[1]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前單次給予0.5 μg/kg的右美托咪定能明顯降低包皮環(huán)切術(shù)小兒術(shù)后煩躁，然而右美托咪定并無明顯的鎮(zhèn)痛作用。復(fù)方利多卡因乳膏其主要成分為丙胺卡因和利多卡因，術(shù)后局部應(yīng)用能增加術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，從而減少術(shù)后躁動發(fā)生[2]。然而兩種藥物結(jié)合應(yīng)用是否能進一步降低小兒術(shù)后躁動的發(fā)生率還值得研究探討。本研究主要采用右美托咪定聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏，觀察其對小兒包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后蘇醒期安全性及躁動的影響，為臨床小兒術(shù)后康復(fù)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇病例為2017年9月-2018年9月行擇期小兒包皮環(huán)切術(shù)的患兒200例，入選標(biāo)準(zhǔn)：在本院泌尿外科因包皮過長或包莖就診的患兒，年齡1～10歲，體重10～30 kg，ASA Ⅰ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)藥物過敏史、近24 h使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史等。按照隨機數(shù)字表法分為右美托咪定聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏組（DL組）、右美托咪定組（D組）、復(fù)方利多卡因乳膏組（L組）、對照組（C組），每組50例。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，且與患兒家屬簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒入手術(shù)室前常規(guī)肌注硫酸阿托品注射液[生產(chǎn)廠家：上海錦帝九州藥業(yè)（安陽）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41023675，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg]0.4 mg。手術(shù)室門口靜脈注射鹽酸氯胺酮注射液（生產(chǎn)廠家：山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37022831，規(guī)格：

2 mL︰0.1 g）2 mg/kg后推進手術(shù)室。鼻導(dǎo)管吸氧并常規(guī)心電監(jiān)測，麻醉誘導(dǎo)使用靜脈注射丙泊酚注射液（生產(chǎn)廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20040122，規(guī)格：50 mL∶1 g）1～2 mg/kg，咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）0.5～1 μg /kg，術(shù)中心率<60次/min或低于基礎(chǔ)心率的30%給予阿托品0.2 mg靜脈滴注，圍術(shù)期對四組處理情況，見表1。鹽酸右美托咪定注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163388，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）;復(fù)方利多卡因乳膏（生產(chǎn)廠家：同方藥業(yè)集團有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：10 g），術(shù)后送入麻醉恢復(fù)室（PACU）觀察，待患兒蘇醒后生命體征平穩(wěn)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄進入麻醉恢復(fù)室（PACU）0、5、10、15、20、25、30 min各個時間點心率（HR）、呼吸（RR）、血氧飽和度（SpO2）及患兒躁動情況。記錄患兒回到病房后1、2、6 h的疼痛和鎮(zhèn)靜情況。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）躁動評分（SAS方法）：平靜睡眠為1分;清醒、平靜為2分;易怒、易激惹、哭喊為3分;難以安慰、無法控制的哭喊4分;無法安靜、譫妄為5分;術(shù)后患兒未蘇醒記為1分，3分以上判定為躁動[1]。（2）疼痛評分（臉譜疼痛評分法）：無痛為0分，有點痛為2分，疼痛輕微為4分，疼痛明顯為6分，疼痛嚴(yán)重為8分，疼痛劇烈為10分。（3）鎮(zhèn)靜評分（Ramsay方法）：焦慮、煩躁為1分;安靜為2分;對指令有反應(yīng)為3分;睡眠狀態(tài)但可喚醒為4分;大聲刺激反應(yīng)表現(xiàn)遲鈍為5分;無反應(yīng)為6分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Graphpad Prism 6.01統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用多因素的方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，不同時間段所得HR、RR及SpO2數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患兒一般資料比較 四組患兒的年齡、身高、體重和手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 四組患兒進入PACU 30 min內(nèi)HR、RR及SpO2比較 DL組、D組與L組組內(nèi)比較，患兒30 min內(nèi)HR均較平穩(wěn)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但DL與D組各時間點的HR均低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;L組進入PACU后20、25、30 min的HR均低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組進入PACU后20、25、30 min的HR均較0 min時出現(xiàn)較大幅度上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組進入PACU后15、20、25、30 min的RR均明顯高于0 min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他三組的RR均較平穩(wěn)，但DL組30 min的RR低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。四組SpO2各時間點均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 四組患兒進入PACU 30 min內(nèi)躁動發(fā)生情況比較 進入PACU 30 min時，DL組躁動發(fā)生率為8%，D組為14%，L組為12%，均明顯低于C組的44%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 四組患兒返回病房后疼痛評分及鎮(zhèn)靜評分比較 返回病房1 h時，四組患兒的疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;返回病房2、6 h時，C組的疼痛評分均明顯高于其他三組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。返回病房1、2 h時，DL組、D組與L組患兒的鎮(zhèn)靜評分均高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;返回病房6 h時，四組鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

常規(guī)的小兒包皮環(huán)切術(shù)是一個痛苦的過程，術(shù)后的躁動反應(yīng)常常發(fā)生在術(shù)后的蘇醒期，以疼痛為主的多因素綜合導(dǎo)致術(shù)后躁動發(fā)生。本研究中使用的氯胺酮可導(dǎo)致小兒產(chǎn)生術(shù)后精神癥狀，如焦慮、躁動等不良反應(yīng)，也是增加術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率的因素之一。臨床從業(yè)者評估小兒對疼痛反應(yīng)可以通過監(jiān)測諸如心律與心率、呼吸頻率和血氧飽和度等生理指標(biāo)粗略評價。但為了更精確地判斷，研究者們已經(jīng)開發(fā)多達(dá)17種方法可以對疼痛進行有效評估[3-5]。躁動評分（SAS方法）以及鎮(zhèn)靜評分（Ramsay方法）是其中有效的評估工具，有助于判斷術(shù)后恢復(fù)情況，為臨床處理提供有力證據(jù)[6-7]。

臨床采用多種方法預(yù)防及應(yīng)對術(shù)后恢復(fù)期躁動，如手術(shù)結(jié)束后給予小劑量的中樞性阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥[8-9]，另外還可以給予一定劑量的鎮(zhèn)靜藥，如苯二氮類藥物等[10]，這些圍術(shù)期的措施有一定的效果，但并不確切，甚至?xí)a(chǎn)生藥物的毒副作用，影響患兒恢復(fù)，乃至產(chǎn)生藥物相關(guān)并發(fā)癥。右美托咪定作為一種α2腎上腺素能激動劑，具有中樞性鎮(zhèn)靜與抗焦慮作用，并有一定的鎮(zhèn)痛作用，可使患者達(dá)到可喚醒的淺睡眠狀態(tài)，不影響呼吸功能[11]。而復(fù)方利多卡因乳膏不進入循環(huán)系統(tǒng)，局部皮膚涂抹可以產(chǎn)生外周局部麻醉作用，而且被證實可以預(yù)防小兒包皮環(huán)切術(shù)后躁動[12]，反復(fù)涂抹不會產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛藥的全身癥狀及依賴性，無全身不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)在小兒包皮環(huán)切術(shù)中靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，聯(lián)合術(shù)后復(fù)方利多卡因乳膏涂抹于包皮切口周圍后，患兒均能在1 h內(nèi)達(dá)到PACU蘇醒標(biāo)準(zhǔn)，與對照組（C組）術(shù)后躁動發(fā)生率（44%）對比，DL組術(shù)后躁動發(fā)生率僅為8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），優(yōu)于單獨使用右美托咪定單次靜脈泵注（14%）或單獨復(fù)方利多卡因乳膏局部應(yīng)用（12%），并且DL組能維持術(shù)后2 h以上的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，優(yōu)于D組、L組及C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明，右美托咪定聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏可以更好地降低小兒包皮環(huán)切術(shù)蘇醒期躁動發(fā)生率，并有更好地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。

右美托咪定不影響患者呼吸功能，但對血流動力學(xué)有一定的影響，而心率的變化對小兒生命體征影響尤為重要。Cao等[13]研究表示右美托咪定可降低小兒血壓與心率，右美托咪定說明書推薦劑稀釋為4 μg/mL，首次劑量注射不得少于10 min，而本研究小兒包皮環(huán)切手術(shù)為短小手術(shù)，手術(shù)時間都在10 min以內(nèi)，為了加快周轉(zhuǎn)時間，本研究按照張忠其等[1]研究將右美托咪定稀釋為1 μg/mL，單次負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，直接采用靜脈注射的方法，時間不低于5 min，術(shù)后DL組患兒的心率仍然低于L組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但所有患兒心率都在可耐受范圍內(nèi)，無需給予阿托品升高心率。再者，DL組、D組、L組各個時間點的RR和SpO2，無明顯的變化，而C組術(shù)后15 min的RR又上升，可能是疼痛引起的呼吸加強，綜合而言，右美托咪定聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏在小兒包皮環(huán)切術(shù)圍術(shù)期中具有較高的安全性。

局部麻醉具有理想的局部鎮(zhèn)痛作用，局麻藥聯(lián)合右美托咪定有助于延長局部麻醉時長[14]，利多卡因作為最常用的局麻藥，可用于各種局麻方式，國外學(xué)者的研究表明，局部應(yīng)用5%利多卡因軟膏作為小兒外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，其效果與1%利多卡因注射液浸潤麻醉效果相同[15]。本研究四組患兒術(shù)后返回病房后2、6 h，DL組的疼痛評分均低于D組、L組、C組（P<0.05），說明右美托咪定聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏在小兒包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛作用，并且優(yōu)于單純使用右美托咪定單次靜脈泵注或單純復(fù)方利多卡因乳膏局部應(yīng)用。再者，DL組術(shù)后2 h鎮(zhèn)靜評分明顯高于L組、C組（P<0.05）。上述表明術(shù)中泵注右美托咪定不僅增強了利多卡因乳膏的鎮(zhèn)痛效果，而且還提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)靜作用，這是降低小兒包皮環(huán)切術(shù)后躁動發(fā)生率的主要原因。但是，右美托咪定靜脈泵注增強復(fù)方利多卡因乳膏局部應(yīng)用的鎮(zhèn)痛作用具體機制仍待進一步探討。

總之，在小兒包皮環(huán)切術(shù)圍術(shù)期，右美托咪定靜脈泵注聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏局部應(yīng)用是一種安全可靠的方案，具有術(shù)后良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，使患兒復(fù)蘇期躁動發(fā)生率降低，明顯提高了PACU的復(fù)蘇質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]張忠其，邢祖民，張艷靜，等.術(shù)中單次注射右美托咪定在小兒包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（11）：1701-1703.

[2] Li Y，Xu L J，Wang Y B.Effection of combining dexmedetomidine with lidocaine cream on response to tracheal extubation in pediatric tonsillectomy[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2017，97（32）：2510-2515.

[3] Rong X，Sun C，Zhang F，et al.Effect of dexmedetomidine anesthesia on respiratory function in pediatric patients undergoing retinoblastoma resection[J].Oncol Lett，2019，17（3）：2721-2728.

[4] Thompson R Z，Gardner B M，Autry E B，et al.Survey of the Current Use of Dexmedetomidine and Management of Withdrawal Symptoms in Critically Ill Children[J].J Pediatr Pharmacol Ther，2019，24（1）：16-21.

[5] Yuen V M，Cheuk D K，Hui T W，et al.Oral chloral hydrate versus intranasal dexmedetomidine for sedation of children undergoing computed tomography：a multicentre study[J].Hong Kong Med J，2019，3（1）：27-29.

[6] Namigar T，Serap K，Esra A T，et al.The correlation among the Ramsay sedation scale，Richmond agitation sedation scale and Riker sedation agitation scale during midazolam-remifentanil sedation[J].Rev Bras Anestesiol，2017，67（4）：347-354.

[7] Uusalo P，Lehtinen M，L?yttyniemi E，et al.Premedication with intranasal dexmedetomidine decreases barbiturate requirement in pediatric patients sedated for magnetic resonance imaging：a retrospective study[J].BMC Anesthesiol，2019，19（1）：22.

[8] Kim N，Park J H，Lee J S，et al.Effects of intravenous fentanyl around the end of surgery on emergence agitation in children：systematic review and meta-analysis[J].Paediatr Anaesth，2017，27（9）：885-892.

[9]鄭云霞.非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用分析[J].中國處方藥，2017，15（2）：57-58.

[10] Klein L R，Driver B E，Miner J R，et al.Intramuscular Midazolam，Olanzapine，Ziprasidone，or Haloperidol for Treating Acute Agitation in the Emergency Department[J].Ann Emerg Med，2018，72（4）：374-385.

[11] Barends C R，Absalom A，van Minnen B，et al.Dexmedetomidine versus Midazolam in Procedural Sedation.A Systematic Review of Efficacy and Safety[J].PLoS One，2017，12（1）：e0169525.

[12] Refaee H H，Elela A H A，Hanna M G，et al.Dexmedetomidine versus Magnesium as Adjuvants to Bupivacaine-Induced Caudal Block in Children：A Randomized，Double-Blinded，Placebo-Controlled，Trial[J].Open Access Maced J Med Sci，2019，7（1）：73-76.

[13] Cao J L，Pei Y P，Wei J Q，et al.Effects of intraoperative dexmedetomidine with intravenous anesthesia on postoperative emergence agitation/delirium in pediatric patients undergoing tonsillectomy with or without adenoidectomy：A CONSORT-prospective，randomized，controlled clinical trial[J].Medicine（Baltimore），2016，95（49）：e5566.

[14] Kirksey M A，Haskins S C，Cheng J，et al.Local Anesthetic Peripheral Nerve Block Adjuvants for Prolongation of Analgesia：A Systematic Qualitative Review[J].PLoS One，2015，10（9）：e0137312.

[15] Thompson R Z，McDonald L，Ziemba K，et al.Dexmedetomidine-Associated Fever in a Critically Ill Obese Child[J].J Pediatr Pharmacol Ther，2018，23（6）：486-489.

（收稿日期：2019-03-20） （本文編輯：張爽）