朱小敏，王文喆，陳月芹，葛軼睿，黃振平

0引言

人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入是治療各種原因?qū)е碌臒o晶狀體眼的方法之一，尤其是在框架眼鏡或者角膜接觸鏡不適用的情況下[1]。對于外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位于玻璃體腔、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后等沒有足夠晶狀體囊膜支撐的復(fù)雜病例中，往往需要Ⅱ期行后房型IOL睫狀溝縫合固定術(shù)，該手術(shù)的最大優(yōu)勢在于IOL接近生理性晶狀體位置，對眼前節(jié)組織干擾小，安全可靠[2-3]。傳統(tǒng)的睫狀溝縫合固定術(shù)需要分離制作對稱的三角形鞏膜瓣，增加了操作步驟和時間，且對于鞏膜有瘢痕的患者手術(shù)難度增大，為此本研究將介紹一種經(jīng)反向鞏膜瓣IOL睫狀溝縫合固定術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

圖1無晶狀體眼經(jīng)反向鞏膜瓣睫狀溝縫合固定術(shù)手術(shù)步驟A：標記3∶00和9∶00位；B、C：分別于9∶00和3∶00位制作插袋式反向鞏膜瓣；D：制作角鞏膜緣切口，穿刺進入前房；E：分別從反向鞏膜瓣結(jié)膜面角膜緣后進針，穿過IOL的襻孔后打結(jié)固定，再將長針由原路從第1次進針點旁0.5mm處由1mL TB針頭引出結(jié)膜外；F：擴大角膜緣切口，植入IOL；G：分別拉緊懸吊線，使IOL位正；H：抽吸前房內(nèi)黏彈劑；I：切口處結(jié)膜瓣電凝復(fù)位。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2018-01/12于我院眼科行IOL Ⅱ期植入并采用經(jīng)反向鞏膜瓣IOL睫狀溝縫合固定術(shù)的患者14例14眼，其中男12例，女2例，年齡23～76(平均51.1±14.7)歲。其中白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后1例，眼球鈍挫傷晶狀體脫位于玻璃體腔術(shù)后1例，眼球穿通傷術(shù)后無晶狀體眼9例，IOL半脫位3例。14例患者中，3例行單襻縫合固定，其中2例利用自身可折疊晶狀體，1例為聚甲基丙烯酸甲酯(polymethy-methacrylate，PMMA)懸吊晶狀體(CZ70BD，φ7mm)；11例患者行雙襻縫合固定，其中10例使用懸吊晶狀體雙襻縫合固定，1例IOL半脫位患者使用其自身折疊式軟晶狀體。所有患者術(shù)前眼壓均正常(<21mmHg)，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)正常，無眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者或其家屬同意簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法(1)雙襻縫合：球后麻醉滿意后分別于3∶00和9∶00位角鞏膜緣以穹窿部為基底制作寬約2.5mm、長約2mm、深度近1/2鞏膜厚度的插袋式反向鞏膜瓣。制作10∶30～1∶30位鞏膜緣切口，未進入前房，長約7mm，15°角膜穿刺刀刺入前房，前房內(nèi)注入黏彈劑。分別于3∶00和9∶00位角膜緣后1.5mm進針10-0聚丙烯懸吊線的長針，經(jīng)虹膜后方從上方角膜切口處由1mL TB針頭引出，穿過IOL的襻孔后打結(jié)固定，再將長針由原路從第1次進針點旁0.5mm處由1mL TB針頭引出結(jié)膜外。擴大角膜切口后將IOL植入睫狀溝平面，調(diào)整懸吊線的松緊使IOL位正，從鞏膜瓣下勾出縫線后打結(jié)固定，線結(jié)埋于層間。抽吸眼內(nèi)黏彈劑后間斷縫合角鞏膜緣切口(圖1)。(2)單襻縫合：反向鞏膜瓣制作的位置選擇在晶狀體囊環(huán)殘留面較大的對側(cè)。懸吊線從眼內(nèi)引出后捆綁IOL的一條襻，再原路進入眼內(nèi)從鞏膜瓣結(jié)膜面引出。將IOL植入眼內(nèi)后未捆綁襻位于晶狀體囊環(huán)前，調(diào)整懸吊線松緊，使IOL位正。

1.2.2術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪3.5～6(平均4.7±0.9)mo。隨訪時進行視力(LogMAR視力表)、眼壓、眼前節(jié)、眼底、眼前節(jié)照相等檢查。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力變化術(shù)前裸眼視力為1.62±0.35，術(shù)前最佳矯正視力為0.50±0.54；術(shù)后1mo裸眼視力為0.46±0.39，較術(shù)前裸眼視力有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，較術(shù)前最佳矯正視力有輕度下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1mo最佳矯正視力為0.36±0.35，較術(shù)前最佳矯正視力提高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3mo裸眼視力為0.42±0.34，較術(shù)前最佳矯正視力有輕度下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3mo最佳矯正視力為0.34±0.36，較術(shù)前最佳矯正視力提高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2手術(shù)前后眼壓變化術(shù)前患者眼壓均為正常范圍，術(shù)后有3例患者在術(shù)后2d內(nèi)出現(xiàn)眼壓升高，給予局部降眼壓藥物對癥處理后在術(shù)后第3d眼壓恢復(fù)正常，術(shù)后1mo眼壓均在正常范圍內(nèi)，平均值為16.4±2.6mmHg。

2.3術(shù)后IOL位置術(shù)后隨訪期內(nèi)利用裂隙燈和眼前節(jié)照相隨訪術(shù)眼IOL位置。1例患者術(shù)后第1d出現(xiàn)IOL的前后傾斜，考慮IOL襻孔捆綁時未行打結(jié)固定導(dǎo)致IOL的襻在懸吊線上滑動引起，在術(shù)后第3d將IOL取出后再次行反向鞏膜瓣睫狀溝縫合固定術(shù)，術(shù)后IOL位正。其余13例患者術(shù)后IOL位置均居中，未見偏位或傾斜。

2.4術(shù)后并發(fā)癥患者1例術(shù)后見前房和玻璃體血性浮游物，B超提示玻璃體腔內(nèi)懸吊線進針處附近團塊樣混濁，給予止血藥物后視力逐漸提高，癥狀改善。1例患者術(shù)后第1d眼內(nèi)炎癥反應(yīng)重，給予全身二代頭孢類抗生素治療3d后好轉(zhuǎn)。3例患者術(shù)后早期出現(xiàn)眼壓升高，給予降眼壓藥物控制可。其余患者術(shù)后無眼內(nèi)炎、黃斑囊樣水腫、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥。

3討論

無晶狀體眼Ⅱ期IOL植入的手術(shù)根據(jù)IOL位置的不同分為前房型IOL植入、虹膜固定型IOL植入和后房型IOL植入[4-8]。20世紀80年代之前，前房型IOL植入是治療無晶狀體眼的首選術(shù)式，優(yōu)勢在于操作簡便、手術(shù)時間短。但隨著時間的進展，前房型IOL的弊端逐漸顯現(xiàn)，主要是術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)，包括造成不可逆的角膜內(nèi)皮細胞丟失，從而引起大泡性角膜病變、瞳孔阻滯，引起繼發(fā)性青光眼、周邊虹膜前粘連、虹膜基質(zhì)萎縮以及伴或不伴黃斑囊樣水腫的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)等[1,9-10]。為了克服這些弊端，后房型IOL植入得到不斷發(fā)展。

對無足夠囊膜支撐的患者行Ⅱ期IOL植入術(shù)往往采用后房型IOL單襻或者雙襻睫狀溝縫合固定術(shù)。該手術(shù)中IOL更接近于晶狀體的生理位置，對角膜內(nèi)皮細胞以及房角、虹膜的干擾更小，因此產(chǎn)生的瞳孔阻滯和葡萄膜炎-青光眼-前房積血綜合征的發(fā)生率更低[1]。但傳統(tǒng)的睫狀溝縫合固定術(shù)中需要制作結(jié)膜瓣和三角形鞏膜瓣來遮蓋縫線線結(jié)，增加了手術(shù)步驟和手術(shù)時間，且對于部分結(jié)膜鞏膜瘢痕化的患者，無疑增加了手術(shù)難度。此外，傳統(tǒng)手術(shù)方式中每個襻的固定需要兩次打結(jié)操作，分別為眼內(nèi)襻處的打結(jié)以及鞏膜瓣下的再次與10-0線的打結(jié)，增加了縫線相關(guān)的遠期并發(fā)癥如縫線松脫、斷裂的風(fēng)險，目前已有這方面的相關(guān)報道[11-12]。本研究中就有1例IOL脫位患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)是由于IOL一個襻孔內(nèi)打結(jié)處松脫導(dǎo)致的IOL半脫位。

本研究中采用的方法避免了制作三角形鞏膜瓣，無需進行結(jié)膜和鞏膜瓣的復(fù)位縫合，不僅減少了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，還能減少患者術(shù)后因眼表結(jié)膜縫線導(dǎo)致的異物感，給患者帶來更高的術(shù)后舒適感。本研究所報道的患者，術(shù)后均無眼部刺激癥狀主訴，效果滿意。此外在IOL襻的固定上只需在插袋式鞏膜瓣下進行一次線端的打結(jié)固定，眼內(nèi)襻孔處的捆綁為連續(xù)的懸吊線，無斷端，因此避免了眼內(nèi)的線結(jié)松脫風(fēng)險。

結(jié)合術(shù)者術(shù)中操作以及術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥，現(xiàn)將本手術(shù)方式的技術(shù)要點總結(jié)如下：(1)在反向鞏膜瓣制作時需要把握鞏膜瓣的深度，1/2鞏膜厚度較為合適。過薄的瓣容易造成線結(jié)在結(jié)膜下暴露，遠期引起感染和線結(jié)摩擦斷裂。過厚的瓣在分離過程中容易造成鞏膜的穿通損傷。由于插袋式鞏膜瓣的制作是非直視下的操作，因此初學(xué)者可能會有一定難度，但只要把握住技術(shù)要點，操作時細心謹慎，就能達到事半功倍的效果。(2)本研究中1例早期開展該術(shù)式的患者術(shù)后出現(xiàn)IOL傾斜，經(jīng)再次手術(shù)調(diào)整后IOL位正。我們在總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)時發(fā)現(xiàn)該術(shù)式中單純的IOL襻眼懸掛是不可取的，容易造成襻在懸吊線上的滑動，引起IOL的傾斜，因此需要IOL襻眼的打結(jié)捆綁，且結(jié)點需設(shè)置在襻眼與襻的切點處。(3)大部分患者是復(fù)雜眼外傷術(shù)后行Ⅱ期IOL植入的，初次手術(shù)玻璃體切割程度不一致，為了避免IOL植入時玻璃體對IOL位置的干擾，術(shù)中充分的玻璃體切割或前段玻璃體切割同樣很重要[13]。本研究中1例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)IOL傾斜，經(jīng)充分的玻璃體前段玻璃體切割后IOL位置達到位正，術(shù)后效果滿意。(4)鞏膜瓣結(jié)膜面進出針的位置選在角膜緣后1.5mm左右，可以避免損傷虹膜根部。進出針間距0.5mm左右，避免過近引起懸吊線環(huán)的整體滑脫。(5)在雙襻縫合固定患者中，對稱設(shè)置聚丙烯縫線、均衡力量調(diào)整懸吊線松緊對于IOL的位正至關(guān)重要[14]。(6)由于目前懸吊型IOL多為PMMA材質(zhì)的硬性非可折疊晶狀體，光學(xué)區(qū)直徑7mm，因此需經(jīng)較大主切口將IOL植入眼內(nèi)，為避免眼內(nèi)操作時眼壓的波動過大，先預(yù)置不穿透至前房的上方角鞏膜緣大切口，以15°穿刺刀作微穿刺口作為懸吊線進出通道。IOL進入眼內(nèi)后先間斷縫合角鞏膜緣切口，使其轉(zhuǎn)化為2.5mm左右小切口，進行眼內(nèi)黏彈劑的吸除處理。本研究中3例患者術(shù)后早期出現(xiàn)高眼壓，考慮為術(shù)后眼內(nèi)黏彈劑殘留、代謝緩慢引起，經(jīng)過降眼壓治療后均恢復(fù)正常。

總之，經(jīng)反向鞏膜瓣IOL睫狀溝縫合固定術(shù)為無足夠囊膜支撐的無晶狀體眼患者提供了一種安全、舒適、有效的方法，只要術(shù)者掌握了手術(shù)細節(jié)的處理， 均能使患者獲得滿意的術(shù)后效果。