彭澄 劉曉成

【摘要】 目的：探討麻醉方式對老年患者開腹手術(shù)圍麻醉期及術(shù)后肺部感染的影響。方法：選取2016年1月-2018年1月本院90例老年開腹手術(shù)患者。根據(jù)麻醉方式的差異分為A、B、C組，各30例，A組采取全憑靜脈麻醉、B組采取吸入麻醉、C組采取硬膜外阻滯復(fù)合全麻。比較三組的蘇醒時間、拔管時間、平均動脈壓值（MAP）、心率（HR）、術(shù)后感染發(fā)生率。結(jié)果：C組蘇醒、拔管時間均短于A、B組（P<0.05）;手術(shù)前，三組MAP、HR值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)10 min及術(shù)后，C組MAP和HR值均低于A、B組（P<0.05）;C組肺部感染率為3.33%，均低于A、B組的20.00%、23.33%（P<0.05）。結(jié)論：對于老年開腹手術(shù)患者，相比較于靜脈麻醉、吸入麻醉，采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻可保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，更能降低肺部感染機率，值得在臨床進一步探討和推廣。

【關(guān)鍵詞】 老年; 開腹手術(shù); 麻醉方式; 術(shù)后肺部感染

【Abstract】 Objective：To explore the influence of anesthesia methods on perioperative anesthesia and pulmonary infection after open surgery in elderly patients.Method：A total of 90 elderly patients undergoing open surgery in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected.According to the difference of anesthesia methods，they were divided into A group，B group and C group，30 cases in each group.A group was given total intravenous anesthesia，B group was given inhalation anesthesia，C group was given epidural block combined general anesthesia.The recovery time，extubation time，mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and the incidence of postoperative infection in three groups were compared.Result：The recovery time and extubation time of C group were shorter than those of A group and B group（P<0.05）.Before operation，the values of MAP and HR in three groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），at 10 minutes and after operation，the MAP and HR values in C group were lower than those of A group and B group（P<0.05）.The pulmonary infection rate in C group was 3.33%，which was lower than 20.00% and 23.33% of A group and B group（P<0.05）.Conclusion：Compared with intravenous anesthesia and inhalation anesthesia，epidural block combined general anesthesia can ensure hemodynamic stability and reduce the probability of pulmonary infection in elderly patients undergoing open surgery，it is worth further discussion and promotion in clinical practice.

【Key words】 Elderly; Open surgery; Anesthesia methods; Postoperative pulmonary infection

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.010

因老年患者的各器官功能出現(xiàn)退行性改變，免疫力低下，相比較于年輕手術(shù)患者而言，麻醉和手術(shù)風(fēng)險更高，因此應(yīng)激性并發(fā)癥的發(fā)生率也可增加[1-3]。麻醉插管、手術(shù)、術(shù)后臥床等因素均可能使患者的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)受到損害，造成肺部感染[4]。因此合理的選擇麻醉方式十分必要。本院對于2016年1月-2018年1月收治的90例老年開腹手術(shù)患者，采用不同的麻醉方式，以探討對于麻醉期和術(shù)后感染的影響，指導(dǎo)臨床麻醉用藥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月本院90例老年開腹手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患者;首次手術(shù)的患者;無麻醉、手術(shù)禁忌證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在肺部感染的患者;循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者;免疫系統(tǒng)疾病的患者;麻醉藥物過敏者;嚴重肝腎功能障礙的患者;內(nèi)分泌疾病患者;精神障礙的患者;未簽署知情同意書的患者;資料不全和失訪的患者。根據(jù)麻醉方式的差異分為三組，A組采取全憑靜脈麻醉（n=30）、B組采取吸入麻醉（n=30）、C組采取硬膜外阻滯復(fù)合全麻組（n=30）。本研究經(jīng)本院倫理會批準(zhǔn)實施，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者均在進入手術(shù)室后建立靜脈通道，密切監(jiān)測患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)。（1）靜脈麻醉誘導(dǎo)：三組均面罩吸氧去氮，靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）、2 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368）、3 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）、0.1 mg/kg順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869），待麻醉誘導(dǎo)充分后行氣管插管，并行機械通氣。設(shè)置呼吸參數(shù)：呼吸頻率、潮氣量（VT）、吸呼比（I︰E）、氧流量分別為10～12次/min、7 mL/kg、1︰2、1.0 L/min。（2）麻醉維持。A組：予以靶控輸注2.0～3.5 μg/mL丙泊酚、2.5 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）。B組：予以0.75～1.50 MAC七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172）吸入麻醉，復(fù)合靶控瑞輸注2.5 ng/mL芬太尼。C組：在麻醉誘導(dǎo)前選擇T8～9或T9～10椎間隙行硬膜外置管，注入2～3 mL利多卡因（廣州市香雪制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031189），在無全脊麻后行麻醉誘導(dǎo)，在手術(shù)過程中間斷注射0.75%羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20100106）至硬膜外，劑量約0.15 mL/kg，復(fù)合靶控輸注2.0 ng/mL瑞芬太尼。對于術(shù)中HR<50次/min者，單次靜推0.5 mg阿托品，對于MBP下降>1/5基礎(chǔ)值者，單次靜推5～10 mg麻黃堿。當(dāng)手術(shù)完成后患者完全清醒、恢復(fù)自主呼吸，應(yīng)及時清除口腔分泌物，并拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較三組蘇醒時間、拔管時間。（2）比較三組術(shù)前、手術(shù)10 min和術(shù)后的平均動脈壓值（MAP）、心率（HR）。（3）根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判定肺部感染情況[2]：①術(shù)后<3 d，患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、咳痰等呼吸道感染癥狀;②白細胞計數(shù)（WBC）>11.0×109/L肺部存在干、濕啰音;③體溫升高>38 ℃;④X線檢查可見雙肺存在陰影;⑤痰細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 A組男20例，女10例;年齡62～81歲，平均（73.55±1.09）歲;平均體重（63.92±1.94）kg;平均手術(shù)時間（91.33±2.53）min。

B組男24例，女6例;年齡63～85歲，平均（73.50±1.15）歲;平均體重（63.90±1.97）kg;平均手術(shù)時間（91.30±2.56）min。C組男23例，女7例;年齡61～81歲，平均（73.52±1.11）歲;平均體重（63.95±1.91）kg;平均手術(shù)時間（91.36±2.50）min。三組年齡、性別、手術(shù)時間、體重等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組蘇醒、拔管時間比較 C組患者蘇醒、拔管時間均短于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 三組各時段的MAP、HR值比較 手術(shù)前，三組MAP、HR值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)10 min及術(shù)后，C組MAP和HR值均低于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 三組肺部感染發(fā)生情況比較 C組肺部感染率均低于A、B組（字2=4.043、5.192，P=0.044、0.023），但A、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.098，P=0.754），見表3。

3 討論

過去臨床多在上腹部手術(shù)中采取高位硬膜外麻醉臨床，但因其呼吸管理風(fēng)險高、操作困難、內(nèi)臟神經(jīng)抑制弱等缺點，故逐漸的氣管插管已開始取代硬膜外麻醉[6]。即使臨床對于上腹部手術(shù)多采取全身麻醉氣管內(nèi)插管手術(shù)，不過因麻醉插管、手術(shù)創(chuàng)傷等原因，患者發(fā)生肺部感染率遠高于非插管患者[7]。據(jù)報道，麻醉是造成全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的主要危險因素[8]。筆者分析可能跟氣管導(dǎo)管使各級支氣管和外界相連通，口咽部、鼻道失去第一道防線的防御作用，在全身麻醉機械通氣過程中吸氧、反常氣道壓力等因素均可對機體造成不良影響有關(guān)[9-11]。而且機械通氣時間過長、是否嚴格遵循無菌操作技術(shù)、氣道黏膜的損傷、高齡（>60歲）等因素也跟術(shù)后感染具有很強的關(guān)聯(lián)性[12-13]。因此選擇合適的麻醉方式，預(yù)防和減少肺部感染和其他麻醉相關(guān)危險因素十分必要。

本研究結(jié)果顯示，C組患者蘇醒、拔管時間均短于A、B組（P<0.05）;手術(shù)前，三組MAP、HR值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)10 min、術(shù)后，C組MAP和HR值均低于A、B組（P<0.05）;C組肺部感染率均低于A、B組（P<0.05）。本次研究可見硬膜外阻滯復(fù)合全麻患者的血流動力學(xué)方面（MAP、HR）明顯優(yōu)于全麻靜脈麻醉組、全麻吸入麻醉組，且蘇醒和拔管時間、肺部感染率顯著低于其他兩組。筆者認為相比較于單純的硬膜外阻滯麻醉，和單純的全麻而言，采取硬膜外阻滯復(fù)合全麻的效果更佳，有助于保證血流動力學(xué)穩(wěn)定[14-15]。可能是硬膜外阻滯麻醉可使瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉藥物的使用量減少，這可降低機體對于藥物代謝的負擔(dān)，麻醉藥物代謝增快，可促進患者恢復(fù)自主呼吸，促進蘇醒，縮短拔管時間，故可減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[15-18]。目前對于插管患者更易并發(fā)肺部感染，臨床并無明顯爭議，不過關(guān)于對術(shù)后患者認知功能的影響尚存在爭議。筆者認為應(yīng)該根據(jù)老年患者的身體狀況、病情、手術(shù)方式等合理選擇麻醉方式，在插管時嚴格遵循無菌操作原則，拔管時充分吸痰，減少機械通氣時間等，均可減少術(shù)后并發(fā)癥[19-20]。

老年開腹手術(shù)患者相比較于靜脈麻醉、吸入麻醉，采用硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全麻可保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，更能降低肺部感染率，值得在臨床進一步探討和推廣。

參考文獻

[1]黎亮，周俊，閔捷，等.不同麻醉方法對老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（11）：2739-2741.

[2]楊海霞.不同麻醉方式對老年患者開腹手術(shù)圍麻醉期及術(shù)后肺部感染的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（9）：172-173.

[3]張帥，田鳴.60例擇期下腹部手術(shù)老年患者的麻醉方式及術(shù)后認知狀況分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（13）：126-127.

[4]吳天良.氣管插管全麻患者術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素分析及預(yù)防策略[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（7）：1584-1585.

[5]呂志堅，賈珍，梁燕，等.不同麻醉方式對上腹部手術(shù)老年患者肺部感染影響的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（7）：1593-1595.

[6]孟旭.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后肺部感染的影響[J].大家健康（學(xué)術(shù)版），2014，8（10）：78.

[7]宋俊剛，畢中先，唐俊霞，等.不同麻醉方式對上腹部手術(shù)老年患者肺功能指標(biāo)與炎癥因子及T淋巴細胞亞群的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（17）：3929-3932.

[8]萬成福，毛英，趙澤宇.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)患者肺功能和術(shù)后肺部感染的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（21）：2978-2980.

[9]徐永清，林艷艷，嚴紅亮，等.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（6）：1393-1395.

[10]楊曉卿，王晟，蔡宇晶.不同麻醉方式對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染影響的分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（18）：4222-4224.

[11]徐小波，董蜀華.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（13）：3136-3138.

[12]郝景宇，趙尤美，林康，等.不同麻醉方式對老年開腹手術(shù)患者效果及術(shù)后肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（3）：402-405.

[13]劉才堂，李雪萍，郭耀軍，等.不同麻醉方式對老年患者上腹部手術(shù)肺部感染的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（1）：119-122.

[14]趙強，高科，余晶晶，等.不同麻醉方式對老年擇期手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的影響分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（23）：5427-5429.

[15]黃堅，黃曉華，陳榮強.不同麻醉方法對老年高血壓患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（24）：33-36.

[16]賁智勇，鄭杰，張華國.強化圍手術(shù)期麻醉管理對老年腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)和術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2016，39（5）：89-90.

[17]林福森，廖錫強，盧貴明.加強圍手術(shù)期麻醉管理對老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22（1）：43-44.

[18]張震，鄧巧榮.不同麻醉藥物對老年患者腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期機體呼吸力學(xué)與炎癥反應(yīng)的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（10）：1745-1748.

[19]許曉夢，阮駱陽，曹金良，等.不同麻醉方法對老年顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后不同時段認知功能的影響研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（8）：120-123.

[20]裴繼東.不同麻醉方式對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染影響的分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（96）：57-58.

（收稿日期：2018-10-08） （本文編輯：董悅）