莫熾壽 范建楠 王碩 趙道印 王駿華

[摘要] 凍結(jié)肩是一種常見的疾病，包括肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和活動(dòng)受限。因?yàn)閮鼋Y(jié)肩病因不明確，導(dǎo)致我們對凍結(jié)肩的定義和診斷存在一定的困惑。隨著我們對這種疾病的逐漸的了解，并且已經(jīng)研究了許多治療這種疾病的方法，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。本綜述旨在回顧凍結(jié)肩的流行病學(xué)和分類、病程、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方法，以期為臨床提供參考。

[關(guān)鍵詞] 凍結(jié)肩;肩周炎;診斷;治療

[中圖分類號(hào)] R686;R246? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）17-0165-04

[Abstract] Frozen shoulder is a common disease condition， including pain and limited mobility around the shoulder joint. Because the cause of frozen shoulders is not clear， we have some confusions about the definition and diagnosis of frozen shoulder. With our gradual understanding of the disease， and many methods of treating this disease have been studied， including non-surgical treatment and surgical treatment. This review aims to review the epidemiology and classification， duration， pathogenesis， diagnosis and treatment method of frozen shoulders in order to provide a reference for clinical use.

[Key words] Frozen shoulder; Periarthritis of shoulder; Diagnosis; Treatment

凍結(jié)肩，既往也稱為肩周炎，是一種常見的疾病，包括肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和活動(dòng)受限，是一種無明確原因引起的肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)顯著受限的肩部疾病。在過去，術(shù)語“肩周炎”經(jīng)常被用來描述其他肩部疾病，如肩峰下滑囊炎和鈣化性肌腱炎。本綜述旨在回顧凍結(jié)肩的流行病學(xué)和分類、自然病史、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方法，以期為臨床提供參考。

1 流行病學(xué)和分類

一般人群中粘連性關(guān)節(jié)囊炎的發(fā)病率約為3%～5%，但糖尿病患者高達(dá)20%，凍結(jié)肩通常涉及非優(yōu)勢肢體，盡管據(jù)報(bào)道雙側(cè)受累的病例多達(dá)40%～50%[1]。凍結(jié)肩通常被認(rèn)為是一種自限性疾病，可在1～3年內(nèi)消退。然而，各種研究表明，20%～50%的患者可能繼續(xù)發(fā)展為持久性癥狀。

凍結(jié)肩通常被分類為原發(fā)性或繼發(fā)性。沒有明確病因的患者被歸類為患有原發(fā)性或特發(fā)性凍結(jié)肩，可能與免疫因素，內(nèi)環(huán)境或激素不平衡有關(guān)。具有明確病因的患者則診斷為繼發(fā)性凍結(jié)肩，如肩部創(chuàng)傷或手術(shù)等。凍結(jié)肩通常發(fā)生在患有某些伴隨疾病的患者中，并且通常與這些伴隨病的醫(yī)學(xué)因素的疼痛和功能障礙增加相關(guān)。最明顯的是糖尿病和凍結(jié)肩之間較強(qiáng)的相關(guān)性。Bridgman[2]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者凍結(jié)肩發(fā)病率為10.8%，而非糖尿病患者的發(fā)病率僅為2.3%。已有報(bào)道凍結(jié)肩與甲狀腺疾病、腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈疾病、自身免疫疾病Dupuytren病有關(guān)[3]。盡管具有上述相關(guān)病癥的患者中凍結(jié)肩的患病率較高，但還需要進(jìn)一步研究以確定為何存在這種關(guān)系。

2 病程

根據(jù)臨床表現(xiàn)和關(guān)節(jié)鏡檢查所見[4]，將凍結(jié)肩的自然進(jìn)展分為四個(gè)階段。在第一階段，患者主訴肩部疼痛，以夜間為重。關(guān)節(jié)鏡下，顯示了滑膜炎但沒有粘連或攣縮。在第二階段，患者開始發(fā)展肩關(guān)節(jié)僵硬。在關(guān)節(jié)鏡檢查中再次觀察到滑膜炎，發(fā)現(xiàn)了早期粘連形成和關(guān)節(jié)囊攣縮。第三階段的特點(diǎn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的嚴(yán)重丟失和嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)疼痛。在這個(gè)階段，也稱為凍結(jié)階段，滑膜炎消失，但關(guān)節(jié)囊粘連嚴(yán)重。最后，在第四階段或慢性階段，由于滑膜炎已經(jīng)消退，因此持續(xù)僵硬雖存在，但疼痛減輕。在控制疼痛的情況下，患者可能開始表現(xiàn)出肩部活動(dòng)性的緩慢改善。通過關(guān)節(jié)鏡觀察關(guān)節(jié)囊粘連嚴(yán)重，盂肱關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄。

3發(fā)病機(jī)制

凍結(jié)肩具體病因不明，該疾病目前被認(rèn)為是滑膜炎癥和關(guān)節(jié)囊纖維化共同作用的結(jié)果。來自凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)囊和滑膜活檢標(biāo)本提示細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)化生長因子β，血小板衍生生長因子，白細(xì)胞介素1β和腫瘤壞死因子α參與滑膜增生和莢膜纖維化。增加新血管形成和強(qiáng)大的免疫染色，以血管內(nèi)皮生長因子在滑膜糖尿病凍結(jié)肩患者的已經(jīng)示出，血管內(nèi)皮生長因子與肩周炎的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。粘連性關(guān)節(jié)囊炎組織的組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查顯示具有高細(xì)胞性的血管，膠原組織，主要由成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞組成。在粘連性關(guān)節(jié)囊炎中發(fā)生的活性成纖維細(xì)胞過程類似于在Dupuytren病中發(fā)生的過程[5]。Bunker等[5]研究發(fā)現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑的異常表達(dá)參與了該疾病的發(fā)病機(jī)制。目前尚未有研究明確糖尿病患者凍結(jié)肩發(fā)病率比普通人群高的原因。

4 診斷

凍結(jié)肩的特征性表現(xiàn)為肩部嚴(yán)重的疼痛（晚間尤甚）導(dǎo)致患側(cè)臥位難以入睡、進(jìn)行性僵硬、主動(dòng)外旋受限，必須排除引起肩關(guān)節(jié)疼痛和強(qiáng)硬的其他原因，包括化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)脫位，骨折畸形愈合，肩袖病變，盂肱關(guān)節(jié)炎或神經(jīng)根型頸椎病。臨床上，凍結(jié)肩患者通常首先出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，然后由于盂肱關(guān)節(jié)囊的纖維化而逐漸出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限[6]。影像學(xué)檢查有助于排除肩部疼痛和僵硬的其他原因。平片可以顯示患有繼發(fā)于廢用的長期凍結(jié)肩患者的骨質(zhì)減少。磁共振成像和磁共振血管造影可顯示囊膜和囊周組織的增厚以及收縮的盂肱關(guān)節(jié)間隙。Mengiardi等[7]報(bào)道MRA發(fā)現(xiàn)喙骨韌帶韌帶厚度≥4 mm（特異性95%，敏感性59%）或膠囊厚度≥7 mm（特異性86%，敏感性64%）可能有助于粘連性關(guān)節(jié)囊炎的診斷。使用對比增強(qiáng)超聲（CEUS）和微泡造影劑的超聲關(guān)節(jié)造影術(shù)是一種相對較新的技術(shù)，其允許對囊變化進(jìn)行定性評估。Cheng等[8]描述了粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者填充缺損的觀察結(jié)果，認(rèn)為這與莢膜組織和滑膜的不規(guī)則增厚和變形有關(guān)，敏感性為91.1%，特異性為86.7%。

5治療

目前，國內(nèi)外對凍結(jié)肩最佳的治療方式還沒達(dá)成共識(shí)，治療主要目標(biāo)是縮短自然病程、緩解患肢疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量。

5.1 非手術(shù)治療

5.1.1 運(yùn)動(dòng)療法? 拉伸訓(xùn)練和被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是最常用的兩種治療方法。Dundar等[9]通過對57例凍結(jié)肩患者的治療研究顯示連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療在疼痛減輕方面比傳統(tǒng)的物理治療方案更好效果。Diercks 等[10]對77例原發(fā)性凍結(jié)肩患者的研究顯示疼痛范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)療法治療凍結(jié)肩比超出疼痛范圍的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)療法更有效。家庭自我鍛煉已被證明與監(jiān)督伸展運(yùn)動(dòng)同樣有效或更優(yōu)越[11]。在4個(gè)月的運(yùn)動(dòng)療法治療后，應(yīng)該對難治性病例采用更積極的治療方式，因?yàn)檫@些患者可能會(huì)因非手術(shù)治療而失敗。

5.1.2 藥物治療? 口服NSAIDs（non-steroidal antiinflammatory drugs，非甾體抗炎藥）或者可提供對癥治療，作為物理治療的輔助手段。COX-1（Cyclooxygenase-1，環(huán)氧酶1），和COX-2（Cyclooxygenase-2，環(huán)氧酶2）的表達(dá)在粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者的莢膜和法氏囊組織中均升高[12]，NSAIDs可減輕滑膜炎從而減輕疼痛。通常推薦NSAIDs在粘連性關(guān)節(jié)囊炎的早期炎癥階段期間的短期疼痛緩解，使患者耐受物理治療以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)?？诜﨨SAIDs會(huì)有一定的副作用，最常見的是惡心等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。

5.1.3 皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射? 關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇可降低肩部纖維組織粘連[13]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谔弁春突顒?dòng)度相比理療，冰治療和未治療提供更多的迅速改善。但是，這些改善僅維持6個(gè)月，多次注射會(huì)使疼痛和肩部殘疾評分得到改善，隨訪發(fā)現(xiàn)這種改善可持續(xù)1年。

5.1.4 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射? 藥理學(xué)上，透明質(zhì)酸具有對關(guān)節(jié)軟骨，滑膜組織和滑液的代謝作用。Harris等[4]的系統(tǒng)評價(jià)，其中包括4項(xiàng)I級和3項(xiàng)Ⅳ級研究，得出的結(jié)論是透明質(zhì)酸鈉注射劑可以改善活動(dòng)度，減輕疼痛，此外，發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸鹽是安全的，沒有報(bào)告的并發(fā)癥，并且可提供與關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射相同的結(jié)果。

5.1.5 關(guān)節(jié)內(nèi)液壓擴(kuò)張? 關(guān)節(jié)內(nèi)液壓擴(kuò)張，也稱為擴(kuò)張關(guān)節(jié)造影，通過麻醉下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射液體來實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張以拉伸收縮的關(guān)節(jié)囊，從而增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)容積。研究認(rèn)為[14]關(guān)節(jié)內(nèi)液壓擴(kuò)張治療凍結(jié)肩可獲得良好的短期疼痛緩解效果，報(bào)道顯示該治療方法的益處只能維持長達(dá)3個(gè)月，并且糖尿病患者的結(jié)果較非糖尿病患者差。Rymaruk S等[14]通過Meta分析提示在凍結(jié)肩治療時(shí)在關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張療法時(shí)給予皮質(zhì)類固醇，可在短期內(nèi)顯著緩解疼痛，改善活動(dòng)度，并且優(yōu)于單獨(dú)行關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張治療。Griesser MJ等[15]通過Meta分析也顯示：從長期效果看，關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張療法注射溶液的量對疼痛嚴(yán)重程度和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍沒有實(shí)質(zhì)性影響，在治療凍結(jié)肩時(shí)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張療法僅具有較小的，不顯著的臨床療效[16]。

5.2 手術(shù)治療

5.2.1 麻醉下手法松解? 麻醉下手法松解是在麻醉后患者無痛的情況下，撕開粘連并拉伸收縮的關(guān)節(jié)囊。Tsvieli等[17]研究發(fā)現(xiàn)麻醉下手法松解可早期顯著提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，獲得良好功能結(jié)果和較高滿意度。亦有研究證實(shí)麻醉下手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)腔類固醇注射治療凍結(jié)肩，能夠獲得較好的遠(yuǎn)期療效[18]。術(shù)后并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)積血、包膜撕裂、唇裂脫落以及肱骨或關(guān)節(jié)盂骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此有學(xué)者對麻醉下手法松解的安全性提出了質(zhì)疑，并建議慎重選擇該治療方案。

5.2.2 關(guān)節(jié)鏡下松解? 盡管關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)，首先，診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查能夠明確診斷，并排除了疼痛僵硬肩膀的其他潛在原因。其次，與麻醉下手法松解和關(guān)節(jié)內(nèi)液壓擴(kuò)張相比，其允許直接觀察收緊的喙肱韌帶，增厚的旋轉(zhuǎn)器間隔和收縮的關(guān)節(jié)囊，以確保充分釋放。Kwaees TA等[18]發(fā)現(xiàn)50%和80%的患者分別在關(guān)節(jié)鏡下囊膜釋放的1周和6周內(nèi)有良好的疼痛緩解。平均而言，需16 d才能獲得良好的疼痛緩解。但Smith CD等[19]通過一個(gè)納入了22項(xiàng)研究（21項(xiàng)研究提供了Ⅳ級證據(jù)），其中包括989例患者的系統(tǒng)性評價(jià)發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性凍結(jié)肩患者中，采用麻醉下手法松解或關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療，兩種治療方式的治療效果沒有差異性。術(shù)后感染和關(guān)節(jié)再次粘連是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的可怕并發(fā)癥。

5.2.3 開放手術(shù)? 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，對于頑固性凍結(jié)肩，也很少進(jìn)行開放手術(shù)治療，只有當(dāng)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解后仍未能改善疼痛和增加活動(dòng)度時(shí)，可考慮行開放手術(shù)治療[20]。

6展望

凍結(jié)肩是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查特別是MRI可協(xié)助診斷。凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制不明，但其主要的病理改變是關(guān)節(jié)囊的纖維化和粘連，治療主要針對緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，文中提及的多種治療方法都能夠達(dá)到緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善活動(dòng)度的目的，應(yīng)根據(jù)疾病的分類、分期及對治療的反應(yīng)進(jìn)行選擇和調(diào)整。因凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制仍不明確，所以單純采用以上某一種治療方式可能無法有效治療凍結(jié)肩，常需要多種方式聯(lián)合應(yīng)用，通過多種方式緩解疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。

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（收稿日期：2019-01-28）