周玲麗 朱虹 金芳芳 張蕊 郭若 黃倍倍 林周回

[摘要] 目的 探討醫(yī)院多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理人員模式下的連續(xù)性護(hù)理在妊娠期糖尿病孕婦的管理和改善妊娠結(jié)局中的作用。 方法 收集2016年10月～2018年6月期間在我院診斷為妊娠期糖尿病的孕婦，隨機(jī)分為兩組，一組給予常規(guī)護(hù)理，另一組給予社區(qū)連續(xù)性護(hù)理，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行血糖動(dòng)態(tài)隨訪檢測(cè)。記錄兩組患者隨訪期間隨機(jī)血糖和空腹血糖的平均值以及兩組患者妊娠合并癥的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率，對(duì)上述評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 干預(yù)組患者相比較對(duì)照組患者隨訪期間隨機(jī)血糖[干預(yù)組（5.6±1.3）mmol/L vs 對(duì)照組（6.8±1.7）mmol/L，P=0.021]和空腹血糖[干預(yù)組（4.4±1.1）mmol/L vs 對(duì)照組（5.1±1.4） mmol/L，P=0.016]水平均值明顯下降。GDM患者的妊娠合并癥發(fā)生率[（干預(yù)組（32%） vs對(duì)照組（54%），χ2=4.937，P=0.026]和剖宮產(chǎn)率[干預(yù)組（24%） vs 對(duì)照組（44%），χ2=4.456，P=0.035]明顯下降。 結(jié)論 護(hù)理團(tuán)隊(duì)社區(qū)協(xié)作的連續(xù)性護(hù)理模式可以明顯改善患者的血糖管理和控制水平，降低妊娠合并癥發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì);妊娠期糖尿病;社區(qū)護(hù)理;連續(xù)性護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）17-0152-04

[Abstract] Objective To explore the role of continuous nursing under the mode of hospital multidisciplinary nursing team guiding community nursing staff in the management of pregnant women with gestational diabetes and the improvement of pregnancy outcomes. Methods Pregnant women who were diagnosed with gestational diabetes in our hospital from October 2016 to June 2018 were randomly divided into two groups. One group was given routine nursing（control group） and the other group was given community continuous nursing（intervention group）. Dynamic blood glucose follow-up test was conducted. The mean values of random and fasting blood glucose in the follow-up period， incidence of pregnancy complications and cesarean section rate in the two groups were recorded. Results Patients in the intervention group had significantly lower random blood glucose（5.6±1.3 mmol/L vs 6.8±1.7 mmol/L in the control group， P=0.021） and lower fasting blood glucose（4.4±1.1 mmol/L vs 5.1±1.4 mmol/L in the control group， P=0.016）. The incidence of pregnancy complications in GDM patients（32% in the intervention group， 54% in the control group， χ2=4.937， P=0.026） and cesarean section rate（24% in the intervention group vs 44% in the control group， χ2=4.456， P=0.035） significantly declined. Conclusion The continuous nursing under the nursing team–community collaboration mode can significantly improve patient's blood glucose management and control levels， reducing the incidence of pregnancy complications and cesarean section rate.

[Key words] Multidisciplinary nursing team; Gestational diabetes; Community nursing; Continuous nursing

妊娠期糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）是一種常見的妊娠期并發(fā)癥，可能導(dǎo)致孕婦不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重危害母兒健康，增加手術(shù)產(chǎn)率[1，2]。據(jù)報(bào)道，GDM在我國(guó)的發(fā)生率已達(dá)到18.9%，疾病防治形勢(shì)不容樂觀[3，4]。GDM患者血糖控制水平欠佳將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重危害孕婦和新生兒健康的妊娠并發(fā)癥。因此對(duì)妊娠期糖尿病進(jìn)行的有效的醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)，對(duì)于控制妊娠期糖尿病孕婦的血糖水平和降低妊娠并發(fā)癥和不良結(jié)局的發(fā)生、降低手術(shù)產(chǎn)率、減輕疾病負(fù)擔(dān)、提高人口素質(zhì)均有著極為重要的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)意義[3-6]。

連續(xù)性護(hù)理是由美國(guó)老年協(xié)會(huì)提出的一種新的護(hù)理模式，通過將“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念延伸到患者的社區(qū)及家庭，保障患者即使在不同的照護(hù)場(chǎng)所，包括綜合性醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)診所及家庭中都能接受基本同質(zhì)化的具有協(xié)作性和延續(xù)性的護(hù)理服務(wù)[6-10]。但綜合性醫(yī)院護(hù)理人員人手緊缺且工作任務(wù)繁重，難以保障持續(xù)、高質(zhì)量的提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。因此本研究旨在研究一種利用社區(qū)護(hù)理人員，在專科護(hù)士和多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)專家的指導(dǎo)下，對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行管理的連續(xù)性護(hù)理模式，保障社區(qū)或家庭延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量和持續(xù)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2016年 10月～2018年6月在我院產(chǎn)檢在孕期被明確診斷為妊娠期糖尿病的孕婦100例，根據(jù)年齡和病情嚴(yán)重程度等信息，按照隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的原則，區(qū)組內(nèi)孕婦編號(hào)后，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組孕婦各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group 2010，IADPSG）被明確診斷為妊娠期糖尿病的患者，即妊娠 24～28 周，血糖值滿足下述任意一條或多條：①5.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L;②75 g OGTT 1 h 血糖≥10.0 mmol/L;③OGTT 2 h 血糖≥8.5 mmol/L[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括妊娠合并2型糖尿病、1型糖尿病孕婦，妊娠合并甲狀腺功能低下、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)，合并糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的孕婦，血糖水平難以控制、住院治療的孕婦。

1.2 方法

干預(yù)組在確診為妊娠期糖尿病后，產(chǎn)科門診隨訪，同時(shí)進(jìn)行社區(qū)連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，即在產(chǎn)科門診確診后給予規(guī)范產(chǎn)檢和隨訪，同時(shí)進(jìn)行健康管理以及疾病宣教。對(duì)照組僅給予常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組的社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容包括但不限于社區(qū)護(hù)理人員家訪、定期社區(qū)診所快速血糖監(jiān)測(cè)、社區(qū)妊娠期糖尿病孕婦沙龍、“糖媽媽”俱樂部等健康宣傳活動(dòng)等方式，同時(shí)在符合資質(zhì)和條件的綜合性醫(yī)院建立多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)和指導(dǎo)。綜合醫(yī)院的多學(xué)科護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)至少應(yīng)該包括圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)高年資護(hù)師1名，產(chǎn)科醫(yī)生（副高以上職稱），內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生（副高或以上職稱）各1名，取得糖尿病專科護(hù)士資質(zhì)的糖尿病護(hù)理專家1名，營(yíng)養(yǎng)師1名，助產(chǎn)士1名，醫(yī)務(wù)處工作人員1名，心理醫(yī)生或心理咨詢師1名。多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制定患者的規(guī)范化護(hù)理方案，包括體重控制、健康宣教及心理疏導(dǎo)和飲食營(yíng)養(yǎng)治療方案等三個(gè)方面：飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案包括限制碳水化合物和總熱量攝入，但必須保證優(yōu)質(zhì)蛋白和必須礦物質(zhì)維生素的攝入。同時(shí)根據(jù)孕婦的口味與習(xí)慣設(shè)計(jì)合理的飲食方案。飲食應(yīng)根據(jù)血糖隨時(shí)調(diào)整，多食用豆制品、魚肉及升糖指數(shù)低纖維含量高的食物、少使用高糖高脂肪高熱量食物，飲食清淡、少食多餐。嚴(yán)格控制體重不合理過快增長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)方面的建議方案包括（1）每天鍛煉30 min;（2）每次餐后快走或者上臂鍛煉10 min;（3）孕前進(jìn)行體育鍛煉的孕婦，鼓勵(lì)孕后堅(jiān)持鍛煉;（4）避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成流產(chǎn);（5）忌在空腹、注射胰島素等待進(jìn)餐的時(shí)間及身體不適的情況下運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中注意安全，以防跌倒，如有不適，立即停止運(yùn)動(dòng)，到附近醫(yī)院就診。多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和護(hù)理質(zhì)控和考核，調(diào)查孕婦對(duì)于社區(qū)護(hù)理工作的滿意度，統(tǒng)計(jì)分析孕婦的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)信息以及妊娠結(jié)局信息，得出科學(xué)研究結(jié)論?；鶎幼o(hù)理人員的職責(zé)包括定期接受培訓(xùn)和醫(yī)院護(hù)理專家的指導(dǎo)、對(duì)轄區(qū)內(nèi)孕婦進(jìn)行針對(duì)性的健康管理和宣教，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的護(hù)理方案，準(zhǔn)確收集、整理孕婦的健康檔案信息。

1.3 觀察指標(biāo)

不同分組孕婦兩周1次隨訪，檢測(cè)空腹血糖水平和隨機(jī)血糖水平，評(píng)估血糖控制及管理情況。所有入組研究對(duì)象均隨訪至分娩后1個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者中每次隨機(jī)血糖和空腹血糖隨訪檢測(cè)的平均值，以及合并早產(chǎn)、死胎、羊水過多或過少，胎兒生長(zhǎng)受限、孕婦和新生兒感染等妊娠并發(fā)癥比例以及剖宮產(chǎn)率，觀察妊娠結(jié)局，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，分類變量資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組和對(duì)照組動(dòng)態(tài)隨訪空腹血糖和隨機(jī)血糖平均值

如表1所示，干預(yù)組GDM孕婦在隨訪過程期間，干預(yù)組GDM患者隨機(jī)血糖動(dòng)態(tài)隨訪檢測(cè)均值（5.6±1.3）mmol/L，對(duì)照組GDM孕婦（6.8±1.7）mmol/L，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.231，P=0.021<0.05）。空腹血糖隨訪檢測(cè)均值干預(yù)組（4.4±1.1）mmol/L，對(duì)照組（5.1±1.4）mmol/L，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.564，其中P=0.016<0.05），說明空腹血糖和隨機(jī)血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的平均值均明顯低于對(duì)照組，表明護(hù)理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下社區(qū)協(xié)作的連續(xù)性護(hù)理模式有助于控制GDM孕婦的血糖水平，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行合理有效的血糖控制和管理。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

表2中所示，干預(yù)組患者的妊娠合并癥和剖宮產(chǎn)率均明顯低于對(duì)照組，其中干預(yù)組剖宮產(chǎn)率24%，對(duì)照組剖宮產(chǎn)率44%，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.456，P=0.035）。包括早產(chǎn)、羊水過多或過少等妊娠合并癥發(fā)生率干預(yù)組同樣明顯低于對(duì)照組，且兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)社區(qū)協(xié)作的連續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式可以明顯改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局（干預(yù)組32%，對(duì)照組54%，χ2=4.937，P=0.026）。

3討論

我國(guó)妊娠期糖尿病由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展和醫(yī)療資源配置的差異性，防治形勢(shì)不容樂觀[12]。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，妊娠期糖尿病孕婦雖然已經(jīng)有條件在孕檢中接受妊娠早期空腹血糖水平和OGTT實(shí)驗(yàn)的篩查，以早期明確GDM診斷，給予合適且及時(shí)的孕期全程指導(dǎo)和管理，在醫(yī)院門診接受隨訪、孕期指導(dǎo)和醫(yī)學(xué)干預(yù)。但在對(duì)于GDM孕婦，在社區(qū)由全科醫(yī)生和護(hù)理人員為其提供系統(tǒng)、連續(xù)和個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)，對(duì)于穩(wěn)定控制血糖水平、提高對(duì)疾病的自我認(rèn)知從而主動(dòng)參與疾病管理而言非常重要[13]。但由于社區(qū)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)資質(zhì)的相對(duì)缺乏以及社區(qū)護(hù)理管理體制的不健全，能夠?yàn)槿焉锲谔悄虿』颊咚峁┑尼t(yī)療護(hù)理建議和健康指導(dǎo)的服務(wù)能力有限，但社區(qū)護(hù)理對(duì)于糖尿病患者等慢性疾病的健康宣教和對(duì)疾病的自我認(rèn)識(shí)、自我管理尤為重要[14-16]。同時(shí)社區(qū)護(hù)理也是疾病護(hù)理延續(xù)性的重要組成部分和重要保障。我國(guó)目前妊娠期糖尿病孕婦絕大多數(shù)以婦產(chǎn)科或內(nèi)分泌科門診治療隨訪的醫(yī)學(xué)干預(yù)為主，難以提供更加具有針對(duì)性的健康指導(dǎo)或健康教育以及醫(yī)患護(hù)患互動(dòng)程度更高且更具延續(xù)性的護(hù)理服務(wù)。因此，通過醫(yī)院專業(yè)的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，給予基層社區(qū)護(hù)理人員一定的培訓(xùn)和指導(dǎo)，讓其充分參與妊娠期糖尿病患者的健康管理和健康指導(dǎo)，一方面保障護(hù)理和醫(yī)學(xué)干預(yù)的延續(xù)性，另一方面通過更加合理和個(gè)性化的指導(dǎo)和健康教育提高妊娠期糖尿病患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)和患者的自我疾病管理水平，同時(shí)通過更多的互動(dòng)增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和護(hù)患關(guān)系的親密感，增加患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的滿意度[17-19]。