馮冬華 司春陽

[摘要] 目的 總結中醫(yī)骨傷運行病歷內涵質量控制及評價研究，提高中醫(yī)骨傷病案書寫質量。方法 某中醫(yī)骨傷醫(yī)院運用現(xiàn)場抽查、夜查房、重點項目質控、問卷、績效考核等方法，對2016年和2017年病歷內涵質量控制前后情況對比并進行探討。結果 結果顯示質量控制后問題病歷有所下降，較控制前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）， 在辨病辯證依據、四診信息、理法方藥、上級醫(yī)師查房等方面均有所改善。結論 對比質量控制前，2017進行質量控制后，病案評價標準更切合臨床實際應用。

[關鍵詞] 中醫(yī)病案;骨傷科;運行病歷;內涵質量控制

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（a）-0045-03

[Abstract] Objective This paper summarizes the quality control and evaluation research on the connotation of the medical record of traditional Chinese medicine and traumatology.Meanwhile， it aims to improve the writing quality of the medical record. Methods Medical records in 2016 and 2017 of a Chinese medicine orthopaedic hospital were compared and discussed by the methods of on-site spot check， night check， key project quality control questionnaire performance assessment， etc. Results The results showed that after quality control， the number of cases with problems decreased.Compared with that before control（P<0.01）， the difference was statistically significant.The aspect of disease identification， dialectical information based on the four diagnostic methods， and medical examination by senior physicians of legal prescription drugs were improved. Conclusion Compared with the quality control before， after the quality control in 2017， the disease case evaluation standard is more suitable for clinical application

[Key words] Chinese medicine record; Orthopaedic;Medical record; The quality control

中醫(yī)病案涵蓋中醫(yī)望聞問切、中醫(yī)診斷、辨病辨證依據、中藥組方等多項中醫(yī)藥內容[1]，要求充分體現(xiàn)中醫(yī)特色。中醫(yī)骨傷科病歷突出了中西醫(yī)綜合知識應用，是臨床、科研、教學的重要資料來源，近年來也成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的一個重要方面，在醫(yī)患雙方法律責任評定方面的是重要事實依據[2]。將質控重點轉移到運行病歷內涵質量上，把質控工作前置，可以達到更好的防范醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質量管理水平[3]。某省三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院醫(yī)務部質控辦在國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)住院病案評價標準》基礎上，依據《河南省中醫(yī)病案書寫規(guī)范》，從中總結出與運行病歷質控相關的內容，配合日常工作中易發(fā)生的問題，制定了《運行病歷質量控制評價標準》，逐步實現(xiàn)精細化管理，對中醫(yī)骨傷病案評價標準進行以問題為導向的內涵質量控。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

通過建立病案書寫實時監(jiān)控信息系統(tǒng)與醫(yī)療查房重點檢查項目相結合，在質控前后的2016年和2017年隨機抽取全院各臨床科室運行病歷，進行匯總分析。

1.2? 方法

對現(xiàn)行病歷評分標準進行梳理分析，針對以往病案沒有涉及的項目和內容，需要增添考核項目的，制定出具體的考核辦法，并聽取病案質量委員會成員和各臨床科室意見，公布實施。修訂后的考核管理辦法，重點突出了中醫(yī)病案的書寫特點，制定出體現(xiàn)中醫(yī)骨傷特色的運行病案書寫方案，在部分重要項目，比如入院記錄、首次病程、手術記錄等加大評分權重。

①每日開展夜查房活動夜查房由臨床科主任1名、科室成員2名、行政督導員1名組成，重點查當日手術、次日手術、周重大及疑難手術、新開展手術、特殊疾病病歷。發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并網上公示當日檢查結果。

②在全院開展優(yōu)秀病歷評比活動，加大優(yōu)秀病歷獎勵力度，同時利用內部網上傳展示，使全院醫(yī)師觀摩學習;懲罰措施則為輔，包括通報、約談、扣績效、停職培訓等形式，科室主任、科室質控醫(yī)師適度承擔監(jiān)督不力的相應責任。自全面建立運行病歷內涵質量控制以來，避免了病歷質控中出現(xiàn)的重結構輕內涵、重終末輕運行的現(xiàn)象。

1.3? 統(tǒng)計方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析數據，所有計數資料（x±s）表示均采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 方法改進前后問題病例對比情況

2016年某院未全面在運行病歷中實施內涵控制，2017年實行在運行病歷中內涵控制以后問題病例例數得到大幅減少。對比2016年有較大改進，值得進一步普及與推廣，見表1。

2.2? 內涵質量控制前后各方面相應情況對比

問題集中在入院記錄和首次病程記錄以及圍手術期記錄。具體是入院記錄中首次病程記錄中診療計劃與醫(yī)囑不符;病程記錄中問題集中在四診信息不全面且內容與醫(yī)囑不符、理法方藥記錄簡單，在修改中藥處方時未進行辯證分析;圍手術期病歷記錄不規(guī)范，上級醫(yī)師查房記錄流于形式。其他既往史遺漏、體格檢查表達不準確、整復記錄未使用中醫(yī)術語等，進行內涵質量控制后各方面得到了很好的改善，見表2。

2.3? 醫(yī)師對病歷書寫認知情況

某院除保守治療骨傷科外，其他大多醫(yī)師認為病歷書寫較難完成的部分依次是：46%為鑒別診斷，31%為辨病辨證依據，12%為病例特點，11%為其他。調查中大多醫(yī)師認為上級醫(yī)師查房，對疾病缺乏指導性意見。上級醫(yī)師無具體的指導性意見時，醫(yī)師會多數就書寫“上級醫(yī)師同意其診斷和治療方法”;診斷明確時，26%醫(yī)師則認為應該書寫鑒別診斷，重點是類癥鑒別診斷及內容。90%醫(yī)師認為診療計劃中應有具體的理法方藥詳細記錄，但實際未能夠完全例行。我們還對不同骨傷病種的中心主任、副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師調查訪談，征求對三級醫(yī)師查房情況的病歷書寫意見，在日常病歷書寫中對病案的診療缺陷及時準確糾正，著重藥物劑量、用法及目的，手術適應證討論，術后治療方法改變等方面。

3? 討論

3.1? 中醫(yī)骨傷病案常見的內涵質控問題

該院中醫(yī)骨傷科病案涉及內涵控制存在的問題有：①四診書寫簡單，流于形式，常見粘貼錯誤。入院記錄中舌苔脈象與首次病程中在同一時段內顯現(xiàn)不同的舌苔脈象。②體格檢查與專科檢查互為矛盾，尤其四肢情況，經常有醫(yī)師寫為四肢活動自如，而在?？泼枋鲋袨槟持w腫脹、活動受限等。③辨病辨證依據內容程序化，缺乏病因病機及其演變過程的分析，辨病辨證思路簡單，甚至前后矛盾;同一病癥，辨證完全相同，甚至男、女相同，兒童與成人相同，大多直接使用模板或抄用教科書。使病案真實性、可讀性降低，同時也對醫(yī)療安全造成因低級錯誤釀發(fā)的重大隱患。④理法方藥，缺乏辨證依據，敘述雷同，缺乏深入細致組方應用分析。⑤上級醫(yī)師查房記錄缺乏中醫(yī)內容或內容形式化，未能充分體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢，難以看到上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導作用。問卷顯示，88%高級職稱的醫(yī)師認為查房時對疾病的診斷和治療給出了具體的指導性意見，部分下級醫(yī)師未全面記錄;而46%的下級醫(yī)師則認為上級醫(yī)師無具體的指導性意見，在查房意見的觀點上易出現(xiàn)偏頗，缺乏默契配合與溝通。

3.2? 中醫(yī)病案評價標準的改進思路

①中醫(yī)病案內涵通過細化病歷書寫為切入點，明確病歷書寫的重要性，強化四級病案管理網絡作用，即：管床醫(yī)師為一級質控，科主任或科室秘書為二級質控，病案室質控人員為三級質控，由醫(yī)院專家委員會組成的人員為四級質控，強調中醫(yī)病案書寫應區(qū)別于西醫(yī)的更具主觀性、個性化的特點，及時總結既往常見問題，改進中醫(yī)病案內涵質量管理體系，建立了常態(tài)檢查、反饋、監(jiān)督、整改的模式。對于重新修訂的質控標準，通過醫(yī)院內部OA或科室秘書會議等途徑，告知全院醫(yī)師后開始實施。修訂內容適當加大中醫(yī)辨證論治等內涵評價所占的權重，增加日常病程記錄中治則治法的考核分值，督促醫(yī)師在記錄中著重體現(xiàn)中醫(yī)證候的變化，用藥組方有理有據。高年資醫(yī)師對中醫(yī)臨床思維的過程比較重視，對病案的認識容易站在學術發(fā)展和學科建設的高度，為充分發(fā)揮這些寶貴資源，在運行病歷質量檢查中，盡可能讓他們參加，現(xiàn)場指導低年資醫(yī)師，以取得更好的效果。

②統(tǒng)一評價標準的建立病案在一定程度上反映了醫(yī)師的工作態(tài)度和業(yè)務素質，同時也是醫(yī)療質量評價的重要指標。對運行病歷的內涵質量監(jiān)控能夠及時發(fā)現(xiàn)和規(guī)避病歷中存在的問題和潛在的醫(yī)療風險，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全。某醫(yī)院實行運行病歷內涵質量監(jiān)測，問題病案發(fā)生率持續(xù)降低，關注病案的實質是關注醫(yī)療質量，醫(yī)療糾紛呈明顯下降趨勢[4]。質量的控制需要建立統(tǒng)一的完善標準，在既往工作的基礎上聽取臨床各級醫(yī)師的意見[5]，探討建立一個對醫(yī)療核心制度，病歷書寫規(guī)范等多個方面有效落實的督導體系，促進首診負責制、三級查房制度、術前討論制度等的落實。也希望通過此項工作，促進行業(yè)的規(guī)范化進展。

某院在廣泛征求各臨床醫(yī)師意見的基礎上，對骨傷運行病歷內涵質量評價標準進行探索性研究，調整質控項目權重，優(yōu)化質控工作流程，對臨床醫(yī)師日常的病歷書寫起到一定的導向性作用。在運行病歷中發(fā)現(xiàn)的問題，也可作為終末質控重點，進行持續(xù)追蹤，形成有效的閉環(huán)管理，實現(xiàn)了提高病案質量和醫(yī)療質量的總體目標，彰顯了某醫(yī)院的醫(yī)學科學管理水平。

[參考文獻]

[1]? 陳冬連，蘇靜，洪雅君，等.以問題為導向的病案質量監(jiān)控[J].中國病案，2017，18（12）：30-32.

[2]? 楊成，李曉晴，王建華，等.3963份運行電子病歷質量分析[J].中國病案，2012，12（5）：23-24.

[3]? 陳麗娟，賈曉燕.我院電子病案常見質量問題及應對措施[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2014，21（2）：144-145.

[4]? 忍晉婷，吳向紅，劉明坤，等.中醫(yī)運行病歷質量運行控制方法討論[J].中國病案，2017，18（11）：26-29.

[5]? 張文一，劉月輝，劉金馬，等.病歷內涵質量的標準化質控實踐[J].中國衛(wèi)生質量管理，2016，23（1）：15-18.

（收稿日期：2019-02-13）