劉宏霞

【摘 要】重大疾病保險(xiǎn)，是人身健康保險(xiǎn)中的重要組成部分，也是我國(guó)人身商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)上的重要保險(xiǎn)銷售產(chǎn)品，產(chǎn)品種類多，用戶需求量大，交費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，保費(fèi)總額高，保險(xiǎn)功能強(qiáng)。上世紀(jì)90年代末，我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品正式投入市場(chǎng)，日益受到廣大消費(fèi)者的關(guān)注和認(rèn)可，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，有力帶動(dòng)了整個(gè)人身商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，在促進(jìn)我國(guó)商業(yè)化社會(huì)保障體系建設(shè)方面，發(fā)揮了積極作用。但是，業(yè)務(wù)開展過程中，也出現(xiàn)一些市場(chǎng)銷售方面的問題，本文對(duì)此進(jìn)行初步分析，希望在促進(jìn)行業(yè)發(fā)展方面發(fā)揮作用。

【關(guān)鍵詞】重大疾病保險(xiǎn)；重疾險(xiǎn)；健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)

人身商業(yè)保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的重要業(yè)務(wù)分支，主要分為人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和人身意外保險(xiǎn)三類，重大疾病保險(xiǎn)是人身健康保險(xiǎn)中的重要組成部分，也是我國(guó)人身商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)上的重要保險(xiǎn)銷售產(chǎn)品，產(chǎn)品種類多，用戶需求大，保障功能強(qiáng)。上世紀(jì)90年代末，重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品在我國(guó)正式投入市場(chǎng)，受到廣大消費(fèi)者關(guān)注和認(rèn)可，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，在促進(jìn)我國(guó)商業(yè)化社會(huì)保障體系建設(shè)方面，發(fā)揮了積極作用。

一、我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展背景

改革開放40多年來，我國(guó)社會(huì)保障體系不斷健全，公民健康狀況普遍改善，人均壽命逐年提高，商業(yè)化人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)全面進(jìn)步提供了穩(wěn)定的人口資源環(huán)境。但是，也應(yīng)該看到，隨著社會(huì)生活節(jié)奏的整體加快，人口老齡化結(jié)構(gòu)的加深，以及多年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中造成的環(huán)境污染程度的加重，公眾罹患重大疾病的情況日益嚴(yán)重，患者人數(shù)不斷上漲，患病低年齡化趨勢(shì)明顯。傳統(tǒng)社保體系面臨壓力增大，商業(yè)化保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用變更越來越重要。大力推進(jìn)我國(guó)商業(yè)化人身健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展，通過市場(chǎng)化手段解決國(guó)民健康保障問題，已經(jīng)成了黨和國(guó)家面臨的重要民生問題。為此，2014年10月，國(guó)務(wù)正式下發(fā)“新國(guó)十條”政策文件，全面部署我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)體系建設(shè)，明確了目標(biāo)，確立了原則，制定了執(zhí)行辦法，為我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展注入了強(qiáng)大動(dòng)力。2016年10月，中共中央辦公廳正式印“健康中國(guó)2030”建設(shè)規(guī)劃，提出建設(shè)我國(guó)國(guó)民健康保障體系的整體架構(gòu)，其中也重點(diǎn)提高要大力推進(jìn)人身商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展，讓保險(xiǎn)在國(guó)家進(jìn)步、人民幸福的前進(jìn)道路上承擔(dān)重任，挑起大梁。在國(guó)家的大力推動(dòng)下，近幾年來，我國(guó)人身商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)高速、高質(zhì)量發(fā)展，公眾保險(xiǎn)意識(shí)加強(qiáng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量明顯提升，保險(xiǎn)密度和保險(xiǎn)深度等行業(yè)發(fā)展指標(biāo)連續(xù)多年保持兩位數(shù)增長(zhǎng)。我國(guó)人身健康保險(xiǎn)行業(yè)迎來了有史以來的最佳發(fā)展時(shí)期。

但是，整體良性發(fā)展過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，包括產(chǎn)品同類產(chǎn)品價(jià)格問題、產(chǎn)品功能選擇問題、市場(chǎng)銷售誤導(dǎo)問題、公共媒體宣傳問題、行業(yè)監(jiān)管問題、非保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)干擾問題，等等。這些問題的存在，是市場(chǎng)發(fā)展過程中無法完全避開的問題，但是需要我們充分認(rèn)識(shí)到問題的存在，采取積極的態(tài)度盡快解決問題，把問題的負(fù)面作用降到最低，以便更好地發(fā)揮保險(xiǎn)的社會(huì)保障功能。

二、重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)概述

健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)中的一類，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)。其中，疾病保險(xiǎn)又分為重大疾病保險(xiǎn)和特種疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)學(xué)上所稱的重大疾病是指病情嚴(yán)重，治療過程中需要巨額醫(yī)療費(fèi)用，給患者和家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病。關(guān)于重大疾病的定義，2007年4月，中國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同研究制定了我國(guó)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)使用的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，對(duì)最常見的25種重大疾病進(jìn)行了統(tǒng)一表述。各保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中，必須涵蓋25種重大疾病中的前6種，具體包括惡性腫瘤、急性心疾梗、腦中風(fēng)遺癥、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，以及重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)。下面，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的有關(guān)業(yè)務(wù)特點(diǎn)介紹如下。

（一）重大疾病保險(xiǎn)的基本特征

一是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性。重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)過程中，而臨的風(fēng)險(xiǎn)很大，也很復(fù)雜，特別是道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)特別突出。其中，道德風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生所導(dǎo)致的保險(xiǎn)欺詐行為，會(huì)給保險(xiǎn)的理賠工作帶來巨大挑戰(zhàn)，精算人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，除了依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，還要考慮醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的支持。同時(shí)，還要考慮到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)道德的問題。因?yàn)榻?jīng)常發(fā)生被保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)串通進(jìn)行騙保的事件。二是精算技術(shù)非常復(fù)雜。重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率的考慮因素比人壽保險(xiǎn)或其他健康險(xiǎn)的考慮因素要多，除了預(yù)定死亡率、預(yù)定利息率和預(yù)定費(fèi)用率外，還要考慮疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)的時(shí)間等相關(guān)因素。由于重疾險(xiǎn)投保趕時(shí)間比較長(zhǎng)，還要考慮保單失效率、理賠原則以及保險(xiǎn)公司主要經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的問題。三是重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金支付是給付性與補(bǔ)嘗性相結(jié)合的方式。補(bǔ)嘗性原則指保險(xiǎn)公司賠付的保險(xiǎn)金不能超過被保險(xiǎn)人實(shí)際遭受損失的最大值。但是，由于人的生命和身體是無法用貨幣來比對(duì)衡量，因此，無法準(zhǔn)確定義損失額。另一方面，被保險(xiǎn)人身患輕癥疾病時(shí)，對(duì)身體或經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的影響確實(shí)是在一定限額內(nèi)的，完全按合同全部保額理賠，對(duì)保險(xiǎn)人來說，也有一定的不合理性。因此，在我國(guó)，重大疾病保險(xiǎn)賠付是給付與補(bǔ)嘗性相結(jié)合。

（二）重大疾病保險(xiǎn)的類別劃分

重大疾病保險(xiǎn)的劃分問題，常見的以下幾種方式：

一是按照料保險(xiǎn)期限劃分，可以分為定期重大疾病保險(xiǎn)和終身重大疾病保險(xiǎn)。定期重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般是：被保險(xiǎn)人65周歲之前，70周歲之前，80周歲之前，也可以是1年短期。終身重大疾病保險(xiǎn)一般同時(shí)附帶身故保險(xiǎn)責(zé)任，由于被保險(xiǎn)人年齡越大，疾病風(fēng)險(xiǎn)也高，身故概率也越大，因此，終身型重大疾病保險(xiǎn)的費(fèi)用一般比較高。

二是按照保險(xiǎn)金額的給付形式劃分，重疾險(xiǎn)可以劃分為提前給付型、附加給附型、獨(dú)立主險(xiǎn)型等方式。提前給付型是指，產(chǎn)品總保額中分為重大疾病保額、高度殘疾保額和死亡保額，如果被保險(xiǎn)人身患重大疾病，保險(xiǎn)人可以將死亡或高度殘疾保額的一部分，先行支付被保險(xiǎn)人，用于先期看病，后期若被保險(xiǎn)人死亡，從死亡保額中扣除已支付部分。這種重疾險(xiǎn)一般作為壽險(xiǎn)產(chǎn)品的附險(xiǎn)，當(dāng)被保險(xiǎn)人身患重疾，如果在生存期間內(nèi)死亡，則保險(xiǎn)人支付死亡保險(xiǎn)金；若被保險(xiǎn)人在生存期內(nèi)患病，生存期外死亡，則同時(shí)得到重疾保障金和死亡賠嘗金。

三是獨(dú)立型重大疾病保險(xiǎn)。這種產(chǎn)品將重疾保險(xiǎn)金和死亡保險(xiǎn)金分開。若被保險(xiǎn)人身患重大疾病，則給付重大疾病保險(xiǎn)金，不支付死亡保險(xiǎn)金。反之，則僅支付死亡保險(xiǎn)金。這種產(chǎn)品定價(jià)比較簡(jiǎn)單，單一考慮重疾和死亡事件。

除上述三種類別外，重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品還有按比例給付型產(chǎn)品和回購(gòu)式產(chǎn)品。后者由于被保險(xiǎn)人可以按比較重新購(gòu)回一定的保額，因此，發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性比較大，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)上，目前尚無此類產(chǎn)品。

三、我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)存在問題及應(yīng)對(duì)思路

經(jīng)過多年的快速發(fā)展，我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)得到了充分發(fā)展，重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)在當(dāng)前我國(guó)社會(huì)保障中發(fā)揮了不可替代的作用，但是從更高的層次看，我國(guó)的重疾險(xiǎn)市場(chǎng)還處于起步階段，從銀保監(jiān)會(huì)對(duì)行業(yè)市場(chǎng)的管理，到保險(xiǎn)企業(yè)的市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)，再到公眾對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的認(rèn)知和選擇，各個(gè)領(lǐng)域都存在著不少問題，給行業(yè)的發(fā)展帶來了負(fù)面影響。具體表現(xiàn)如下：

（一）政府管理方面

政府主管部門對(duì)于市場(chǎng)的監(jiān)督管理還存在很多不足之處，沒有建立起一套科學(xué)完善的行業(yè)規(guī)范體系，甚至存在高層管理人員與非法組織機(jī)構(gòu)借保險(xiǎn)行來之名，謀取局部團(tuán)體利益，擾亂了正常市場(chǎng)運(yùn)作秩序，造成極其嚴(yán)重的負(fù)面影響，在社會(huì)上引起強(qiáng)烈不滿，降低了公眾對(duì)市場(chǎng)未來發(fā)展的預(yù)期。

（二）政策統(tǒng)籌方面

政府在支持鼓勵(lì)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展方面，沒有體現(xiàn)出綜合推進(jìn)、重點(diǎn)扶植的政策導(dǎo)向。一方面沒有購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)時(shí)的非保險(xiǎn)方面的配套支持政策，在財(cái)政、稅收政策方面缺乏有效銜接，2018年10月，為減輕公眾生活負(fù)擔(dān)，拉動(dòng)消費(fèi)，國(guó)家出臺(tái)個(gè)人稅收優(yōu)惠措施，不同群體的人在不同的生活領(lǐng)域內(nèi)，有了明確的稅收優(yōu)惠安排，但是，沒一條措施是會(huì)對(duì)公眾購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的。這是頂層設(shè)計(jì)時(shí)，行業(yè)主管理部門之間溝通協(xié)調(diào)不夠，沒有對(duì)涉及民生的所有問題考慮進(jìn)來，沒有把社會(huì)保障體系的發(fā)展和國(guó)民健康體系的建設(shè)統(tǒng)籌規(guī)劃，因而引發(fā)政策脫節(jié)現(xiàn)象。

（三）保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)理念方面

人身商業(yè)保險(xiǎn)公司是重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)主體，有產(chǎn)品和服務(wù)的供給側(cè)。目前，保險(xiǎn)公司更多地關(guān)注市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)利益的大小，沒有服務(wù)公眾，經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益兼顧的意識(shí)，沒有意識(shí)到業(yè)務(wù)開展過程中，有國(guó)家的傾斜性政策支持，保險(xiǎn)行業(yè)是一個(gè)需要主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)職責(zé)的行業(yè)，是社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中的一個(gè)基礎(chǔ)支撐性行業(yè)，要通過它的作用發(fā)揮體現(xiàn)出社會(huì)文明和進(jìn)步，體現(xiàn)出中國(guó)特色的人身保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展成果和目標(biāo)。

（四）公眾意識(shí)方面

重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)發(fā)展的根本落腳點(diǎn)在于消費(fèi)者，再好的產(chǎn)品和服務(wù)，如果消費(fèi)者缺少個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，總是認(rèn)為自己不會(huì)是風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的主體責(zé)任人，則一定會(huì)認(rèn)為購(gòu)買商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)是沒有必要的，甚至是個(gè)人財(cái)富的浪費(fèi)。實(shí)踐中，持這種觀念的人不在少數(shù)。還有一部分人，確實(shí)在經(jīng)濟(jì)方面不寬裕，拿出一部分資金購(gòu)買商業(yè)重疾險(xiǎn)，存在一定的難度，但內(nèi)心處也對(duì)未來風(fēng)險(xiǎn)有清楚的考慮，于是經(jīng)常做出再往后放一放的決定。實(shí)際上，越是經(jīng)濟(jì)困難的個(gè)體或家庭，更應(yīng)該及早樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，并盡早購(gòu)買合適的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)一旦到來，這樣的人員個(gè)體或家庭個(gè)體更經(jīng)受不住風(fēng)險(xiǎn)的沖擊，更容易因?yàn)闆]有任何外部資源輸入抵御重大疾病事件而導(dǎo)致永遠(yuǎn)陷入困難處境，客觀上增加社會(huì)保障壓力。明天和風(fēng)險(xiǎn)究竟哪一個(gè)先到來，是無法依人的主觀意志判斷決定的，因此，還是應(yīng)該堅(jiān)持早準(zhǔn)備，早應(yīng)對(duì)，早受益的思想和做法。還有一部分人，總是習(xí)慣于把購(gòu)買風(fēng)險(xiǎn)的投入行為與投資股標(biāo)基金等行為同等看待，從是否合算、是否贏利、是否比購(gòu)買股票基金之類的操作收益大，實(shí)際上，這兩類行為或者兩類投資不能直接簡(jiǎn)單地從經(jīng)濟(jì)收益多少來比對(duì)，重大疾病保險(xiǎn)投資是一類特殊的風(fēng)險(xiǎn)投資，它的觸發(fā)點(diǎn)是被保險(xiǎn)人身體罹患重大疾病，不論什么時(shí)候觸發(fā)這一條件，其保障功能即自行啟動(dòng)，前期投放保費(fèi)瞬間裂變式增值，增值速度和幅度是其他金融投資所無法比擬的。因此，消費(fèi)者或保險(xiǎn)銷售者都不能做這方面的簡(jiǎn)章對(duì)比。

四、結(jié)束語

重大疾病保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)市場(chǎng)中的核心業(yè)務(wù)，是發(fā)揮健康保險(xiǎn)社會(huì)保障功能作用的最直接形式。當(dāng)前，這個(gè)市場(chǎng)經(jīng)過20多年的快速發(fā)展，初具規(guī)模，發(fā)揮了顯著的社會(huì)效益。但是，同我國(guó)的巨大市場(chǎng)潛力相比，還存在著很大的發(fā)展究間。需要我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦校M(jìn)一步加強(qiáng)管理，正確引導(dǎo)，推進(jìn)我國(guó)由人身保險(xiǎn)大國(guó)向人身保險(xiǎn)強(qiáng)國(guó)的根本轉(zhuǎn)變。

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