劉迪

【摘 要】本文將從醫(yī)療服務的部門特征與醫(yī)療保險制度改革的目標出發(fā)，探討中國基本醫(yī)療保險制度改革目前出現(xiàn)的種種問題，并提出重構中國基本醫(yī)療保險制度的政策思路和建議。

【關鍵詞】基本醫(yī)療保險；社區(qū)醫(yī)療服務；目標和行為沖突

中國醫(yī)療保險制度改革面臨兩個基本前提。一方面，中國事實上正以一個發(fā)展中國家的經(jīng)濟水平維持著類似于發(fā)達國家的健康水平但居民期望壽命和健康水平已經(jīng)位居中等發(fā)達國家前列。另一方面，中國將進入老年化社會，醫(yī)療健康維持成本會十分高昂。因此，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展既是一個奇跡，又存在潛在的矛盾且處于高風險位運行。

一、中國醫(yī)療服務的部門特征與醫(yī)療保險制度改革的目標

醫(yī)療服務部門具有四個基本的經(jīng)濟學特征，即信息不對稱性、“兩權合一”性、市場壟斷性以及公共品（外部性）和私有品的雙重特性。

醫(yī)療行業(yè)的這幾個經(jīng)濟學特征是相互聯(lián)系的，不僅為醫(yī)療保險政策設計提供了理論基礎，而且也為確立中國基本醫(yī)療保險制度改革的目標和原則提供了依據(jù)。

（一）社會公正性目標和廣覆蓋原則

社會公正原則在醫(yī)療保險制度設計中體現(xiàn)為水平公正和垂直公正兩個方面。水平公正既體現(xiàn)為非歧視性原則，也表現(xiàn)在醫(yī)療費用支付從健康的公眾向疾病患者的轉移上。而垂直公正則是對個人自付承受能力與收入水平掛鉤的一種公平，每個人根據(jù)收入水平繳納一定比例的社會醫(yī)療保險費用，享有同樣的保險待遇。

（二）控制成本的效率原則。

效率原則意味著社會公眾應當能夠以盡可能低的代價或支付享受盡可能優(yōu)質的醫(yī)療服務，而作為供給方的醫(yī)院則以盡可能低廉的費用或成本向社會公眾提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。從需求方來看，尤其應關注公眾可能因為過低的共同支付而過度利用醫(yī)療資源的傾向；而從供給方的角度看，控制成本原則不應當損害公眾利益。

（三）克服機會主義原則

基本醫(yī)療保險制度的改革應當立足于解決由于醫(yī)療保險市場中的信息不對稱問題而產(chǎn)生的機會主義難題。將政府的作用或社會醫(yī)療保險范圍限制在一定形式的“大病保險”上，即在私人保險系統(tǒng)中引入政府大病保險會提高效率。

二、中國基本醫(yī)療保險制度改革面臨的三大矛盾

經(jīng)過近年的改革與推進，中國社會醫(yī)療保險制度在全國各城鎮(zhèn)（地區(qū)）雖然已經(jīng)基本建立起來，但是暴露出來的問題和矛盾卻越來越突出，集中體現(xiàn)在以下三個方面：

（一）個人健康需求無限性（表達）與醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性

由于健康對個人太重要從而具有無限的價值，因此個人對與健康相關的醫(yī)療服務的消費也就可能是無止境的。一定的經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定了醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性，尤其我國還是一個發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展水平不高，但卻要維持著類似于發(fā)達國家的健康水平，不僅國家對醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入是有限的，而且絕大多數(shù)收入水平相當?shù)偷纳鐣妼︶t(yī)療服務的支付能力也是相當?shù)偷?。目前我國面臨的問題與調(diào)整任務卻更加艱巨。

（二）窮人利用不足與富人過度利用的矛盾

基本醫(yī)療保險制度隱含的不公平性不僅僅意味著下文將要討論的社會低覆蓋率問題，而且還體現(xiàn)在窮人對醫(yī)療服務的利用不足與富人過度利用的矛盾方面。由于經(jīng)濟發(fā)展水平的制約，我國基本醫(yī)療保險制度強調(diào)只能提供“低水平”的醫(yī)療保障。由于個人賬戶的私有權性質，使用個人賬戶支付醫(yī)療費用并不存在風險分擔的作用，一旦窮人得了大病，還得依賴統(tǒng)籌賬戶。然而，由于封頂線的存在，少數(shù)得了大病的窮人超過封頂線之上的大額醫(yī)療費用就無法負擔了。

（三）醫(yī)療價格（成本）高與制度“廣覆蓋”目標的矛盾

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，消費者醫(yī)療服務需求不斷增長。在現(xiàn)行醫(yī)保制度和現(xiàn)有經(jīng)濟發(fā)展水平下，受福利制度剛性原則的影響，繼續(xù)實施保障人群、醫(yī)療技術和醫(yī)療機構的全面覆蓋，將面臨巨大的壓力。

三、重構中國基本醫(yī)療保險制度的政策構想

由于存在上述諸多缺陷，中國基本醫(yī)療保險制度面對社會經(jīng)濟環(huán)境的變化而不斷做出的調(diào)控不僅缺乏效率，而且也失去其公正性，我們稱之為醫(yī)療保險制度改革的“低效率應變”。從中國基本醫(yī)療保險制度改革的目標及其不成功的根源分析來看，醫(yī)療保險制度改革與完善僅僅依賴自身是不行的，還必須在重塑基本醫(yī)療服務體系的基礎上，強化制度設計與政府責任機制改革。

（一）重塑基本醫(yī)療服務的理論基礎

為了對基本醫(yī)療服務重新給予明確的、具有可操作和統(tǒng)一性。我們要重新定義的基本醫(yī)療服務應具有以下特點：廣泛性，即基本醫(yī)療服務的覆蓋面應當包括城市中每一個居民。公平性，即居民所享受基本醫(yī)療服務的水平是公平的。無論何時何地，無論其身份和地位，居民都能享受到同等的醫(yī)療服務，不同疾病或疾病的不同程度都能得到其對應的醫(yī)療服務。

（二）改革、發(fā)展和完善社區(qū)醫(yī)療服務體系

盡快改革現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務機構，建立以政府為主導、社區(qū)自治組織參與管理、衛(wèi)生行政部門實施行業(yè)管理的社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任負責制，形成由政府購買公共衛(wèi)生和預防保健服務，醫(yī)療保險機構購買基本醫(yī)療服務以及社會購買延伸服務的新體系。

（三）強化政府責任機制改革

關于基本醫(yī)療保險制度改革，政府的角色應主要定位于財政支持、行業(yè)監(jiān)管和信息披露等方面。首先，應重新定位公共財政在醫(yī)療保險方面的功能。在當前公立非盈利性醫(yī)院仍然占據(jù)主導地位的背景下，公共財政在醫(yī)療服務市場中的功能應定位在重點保障基本醫(yī)療服務需求上。在此基礎上，還應當支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構轉制和加強人才培養(yǎng)和科學研究。

綜上所述，中國醫(yī)療保險制度改革與完善僅僅依賴自身是不行的，還必須在重塑社區(qū)醫(yī)療服務體系的基礎上，強化制度設計與政府責任機制改革。但是，由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心是從三級醫(yī)療網(wǎng)絡改變和分化而來 ，居民認為它是醫(yī)療技術水平最低的醫(yī)療供給單位，與其健康收益最大化的目標相沖突。如果采用行政干預的方式剝奪居民的自由就診權利，必然會受到巨大的阻力和由此產(chǎn)生的社會成本。所以，不能采用強制性干預手段將基本醫(yī)療服務需求的供給定點在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，而應當根據(jù)對醫(yī)療服務中心和社區(qū)服務中心功能的區(qū)分，在公平和公正的基礎上，通過市場經(jīng)濟杠桿的作用進行導向，由居民自愿進行選擇。

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