李 雪 陳春華

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心1(010017) 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：結(jié)直腸癌(CRC)是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，結(jié)直腸腺瘤(CRA)為公認(rèn)的CRC癌前病變。因此，尋找CRA的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防CRC具有重要意義。目的：探討代謝綜合征(MS)組分與CRA臨床病理特征的相關(guān)性。方法：收集2014年12月—2016年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的460例CRA患者，記錄MS組分和CRA的臨床病理特征。MS與CRA臨床病理特征相關(guān)性的分析采用χ2檢驗(yàn)或Spearman秩相關(guān)分析。CRA臨床病理特征的影響因素分析采用Logistic回歸分析。結(jié)果：MS與CRA病理類型、CRA帶蒂、CRA大小相關(guān)(P<0.001，rp=0.317；P<0.001，rp=0.321；P=0.001，rs=0.150)，而與CRA部位、數(shù)目無關(guān)(P>0.05)。高血壓、糖尿病、高三酰甘油(TG)、高腰圍可使絨毛狀腺瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)，年齡、高腰圍可使管狀絨毛狀腺瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)。高血壓、高TG、高腰圍可使CRA帶蒂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)。年齡可使全結(jié)腸CRA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)，其余因素對(duì)近端結(jié)腸CRA、全結(jié)腸CRA均無明顯影響(P>0.05)。糖尿病、高腰圍為影響CRA大小的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。性別、年齡、高血壓、糖尿病、高TG、低HDL、高腰圍與CRA數(shù)目均無關(guān)(P>0.05)。結(jié)論：MS與CRA的病理類型、是否帶蒂、大小相關(guān)。高血壓、糖尿病、高TG、高腰圍為絨毛狀腺瘤的危險(xiǎn)因素；年齡、高腰圍為管狀絨毛狀腺瘤的危險(xiǎn)因素。高血壓、高TG、高腰圍為CRA帶蒂的危險(xiǎn)因素。年齡為全結(jié)腸CRA的危險(xiǎn)因素。糖尿病、高腰圍為CRA大小的危險(xiǎn)因素。

結(jié)直腸息肉已成為一種常見病，其中結(jié)直腸腺瘤(CRA)所占比例最高，國內(nèi)研究顯示CRA約占55.9%[1]。CRA病理類型可分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤，均有惡變傾向[2]。CRA為結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)的癌前病變，大部分CRC的發(fā)生是通過經(jīng)典的正常腸黏膜-CRA-CRC序列所致[3]。由此可見，積極控制CRA的發(fā)生可降低CRC的發(fā)生率。

代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)是由中心性肥胖、糖耐量受損、高血壓和血脂紊亂等所組成的復(fù)雜代謝性疾病[4]，近年其發(fā)病率有所增加。Liu等[5]發(fā)現(xiàn)伴發(fā)MS者的CRA檢出率升高。但目前關(guān)于MS組分與CRA臨床病理特征的相關(guān)性研究少見。本研究通過探討MS組分與CRA臨床病理特征的關(guān)系，旨在為CRA的早期預(yù)防、監(jiān)測復(fù)發(fā)等提供一定的指導(dǎo)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2014年12月—2016年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的CRA住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料保存完整者。②行結(jié)腸鏡且經(jīng)病理檢查證實(shí)為CRA。③行腰圍、血壓測量以及血脂、血糖檢測的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能行全結(jié)腸鏡檢查的患者。②有結(jié)腸病史，如結(jié)腸炎、腫物或癌癥。③既往有結(jié)直腸手術(shù)切除史以及結(jié)腸息肉切除史。④排除肝源性疾病所致的血脂、血糖異常，如病毒性肝炎、肝硬化、肝豆?fàn)詈俗冃缘取＂菖R床資料不全者。共460例患者入選，其中男298例，女162例；年齡29～83歲，平均(56.8±10.4)歲；MS患者206例，非MS患者254例。

二、研究方法

1. MS定義：根據(jù)ATP Ⅲ定義的標(biāo)準(zhǔn)，MS需符合3個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn)：①腹型肥胖，男性腰圍>90 cm，女性>80 cm；②高甘油三脂血癥，三酰甘油(TG)≥1.5 mg/L或用過藥物；③低高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，男性<0.4 g/L，女性<0.5 g/L；④高血壓，收縮壓≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓≥85 mm Hg或已確診為高血壓并接受治療；⑤血清空腹血糖高，≥6.1 mmol/L或已確診為糖尿病并接受治療[4]。

2. 體檢：采用普通水銀血壓計(jì)測量血壓，測量前1 h內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、服用影響血壓的藥物等，于平靜狀態(tài)下測量3次，取均值。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦，被檢者站立，雙腳分開25 cm，測量位置在水平位髂前上嵴和第12肋下緣連線的中點(diǎn)，緊貼腹壁，但不壓迫(精確到0.1 cm)，記錄腰圍。

3. 血糖、血脂的檢測：禁食≥ 8 h后，次日清晨空腹采肘正中靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測空腹血糖、血脂。

4. 結(jié)腸鏡檢查：腸道準(zhǔn)備后，患者行結(jié)腸鏡檢查，進(jìn)鏡至少到達(dá)盲腸。記錄結(jié)腸鏡下息肉大小、病變部位、是否有蒂、是否行內(nèi)鏡下電凝電切治療。以脾曲為界，腺瘤單發(fā)、多發(fā)在脾曲以左歸為遠(yuǎn)端結(jié)腸，以右歸為近端結(jié)腸，左右均有歸為全結(jié)腸?；顧z標(biāo)本行病理檢查，記錄病理分型。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、CRA病理特征與MS的相關(guān)性分析

χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MS與CRA病理類型、CRA帶蒂相關(guān)(P<0.001，rp=0.317；P<0.001，rp=0.321)，而與CRA部位、數(shù)目無關(guān)(P分別為0.185，0.744；rp分別為0.085,0.015)(表1)。Spearman秩相關(guān)分析顯示，MS與CRA大小呈正相關(guān)(rs=0.150，P=0.001)。

二、CRA病理類型影響因素的分析

無序多分類多因素Logistic回歸分析顯示，以管狀腺瘤為參照，高血壓、糖尿病、高TG、高腰圍可使絨毛狀腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)，年齡、高腰圍可使管狀絨毛狀腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)(表2)。

三、CRA帶蒂影響因素的分析

二分類Logistic回歸分析顯示，高血壓、高TG、高腰圍可使CRA帶蒂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)(表3)。

四、CRA部位影響因素的分析

無序多分類多因素Logistic回歸分析顯示，以遠(yuǎn)端結(jié)腸為參照，性別、年齡、高血壓、糖尿病、高TG、低HDL、高腰圍對(duì)近端結(jié)腸CRA均無明顯影響(P>0.05)，而年齡可使全結(jié)腸CRA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=1.023, 95% CI: 1.002～1.044,P=0.003)，其余因素對(duì)全結(jié)腸CRA亦無明顯影響(P>0.05)(表4)。

五、CRA大小影響因素的分析

有序多分類多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病、高腰圍為影響CRA大小的危險(xiǎn)因素(OR=1.595, 95% CI: 1.028～2.472,P=0.037；OR=2.111, 95% CI: 1.379～3.235,P=0.001)，其余因素對(duì)CRA大小無明顯影響(P>0.05)(表5)。

六、CRA數(shù)目影響因素的分析

二分類Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、高血壓、糖尿病、高TG、低HDL、高腰圍與CRA數(shù)目均無關(guān)(P>0.05)。

表2 CRA病理類型影響因素的Logistic回歸分析

表4 CRA發(fā)生部位影響因素的Logistic回歸分析

表3 CRA帶蒂影響因素的Logistic回歸分析

表5 CRA大小影響因素的Logistic回歸分析

討 論

CRC的發(fā)生率呈攀升趨勢,2012年全球CRC新發(fā)病例約為140萬，死亡病例69萬[6]，故減少CRA的發(fā)生尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn)男性CRA的患病率高于女性[7-8]。有研究[9]表明，CRA好發(fā)于50歲以后。本研究460例CRA患者中，男性患者所占比例高于女性，且以中老年患者居多，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

MS可能為CRA的危險(xiǎn)因素。Liu等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者伴發(fā)MS組分?jǐn)?shù)目的增加，CRA的檢出率升高。多項(xiàng)研究[10-11]發(fā)現(xiàn)MS與CRA部位和結(jié)腸多發(fā)腺瘤相關(guān)。且MS與高級(jí)別腺瘤相關(guān)[12]。上述研究結(jié)果表明MS可能與CRA病理特征有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，MS與CRA病理類型、帶蒂、大小相關(guān)(P<0.001)，而與CRA部位、數(shù)目無關(guān)(P>0.05)。與Kim等[10]發(fā)現(xiàn)MS與CRA部位、數(shù)目相關(guān)的結(jié)果存在差異，可能與病例數(shù)不足、地域種族差異、就醫(yī)率等因素有關(guān)。

葉英海等[13]發(fā)現(xiàn)男性、高齡為CRA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。何潔瑤等[14]采用Logistic回歸分析表明年齡為CRA的危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于CRA臨床病理特征的危險(xiǎn)因素的研究少見。本研究行Logistic回歸分析顯示，相對(duì)于管狀腺瘤，年齡為管狀絨毛狀腺瘤的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；相對(duì)于遠(yuǎn)端結(jié)腸，年齡為全結(jié)腸CRA的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；而年齡對(duì)CRA是否帶蒂、大小、數(shù)目均無明顯影響。雖然本研究男性分布較多，但性別對(duì)CRA臨床病理特征無明顯影響。

有研究表明高血壓為CRA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，尤其是在低級(jí)別CRA和右半結(jié)腸腺瘤中[10]。Tsilidis等[15]的研究未能發(fā)現(xiàn)高血壓與CRA的發(fā)生、進(jìn)展相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓為絨毛狀腺瘤、CRA帶蒂的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。目前高血壓對(duì)CRA發(fā)病機(jī)制的影響尚不清楚，可能由共同的危險(xiǎn)因素或其他機(jī)制所致，仍需大量臨床病例行進(jìn)一步更深入的研究。

郭美霞等[16]表明糖尿病使中老年人CRA發(fā)生率增加，提示血糖升高與CRA相關(guān)。多項(xiàng)研究[17-18]表明2型糖尿病可能增加CRA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，糖尿病為絨毛狀腺瘤、CRA大小的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，但對(duì)CRA部位、是否帶蒂、數(shù)目均無明顯影響。糖尿病致CRA發(fā)生的學(xué)說主要為“胰島素-胰島素樣生長因子軸”。由此可見，控制糖尿病的發(fā)生、進(jìn)展可減少CRA的發(fā)生，進(jìn)而可間接預(yù)防CRC。

大量研究[19-20]表明，TG與CRA發(fā)生呈正相關(guān)。Senates[21]發(fā)現(xiàn)高TG在進(jìn)展期腺瘤患者中普遍存在，可促進(jìn)CRA發(fā)生，甚至誘導(dǎo)癌變。林斌等[19]的研究發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸+直腸息肉伴高脂血癥的發(fā)生率高于右半結(jié)腸。本研究發(fā)現(xiàn)，高TG為絨毛狀腺瘤、CRA帶蒂的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，但對(duì)CRA部位、大小、數(shù)目無明顯影響；低HDL對(duì)CRA臨床病理特征均無明顯影響。血脂異常可能通過胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等導(dǎo)致CRA甚至癌變的發(fā)生。因此，應(yīng)積極控制高脂并增加多膳食纖維飲食，以減少CRA的發(fā)生。

Kim等[22]發(fā)現(xiàn)腹型肥胖是CRA的重要危險(xiǎn)因素。王娜等[23]的研究表明肥胖是CRA發(fā)生的高危因素。腹型肥胖可致內(nèi)臟脂肪增加，使胰島素抵抗、胰島素生長因子-1水平增加，促進(jìn)細(xì)胞增殖，導(dǎo)致腺瘤的發(fā)生。本研究中，高腰圍為絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、CRA帶蒂、CRA大小的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。故運(yùn)動(dòng)、減輕體質(zhì)量是減少CRA發(fā)生的必不可少的舉措。

綜上所述，MS組分與CRA發(fā)生密切相關(guān)，應(yīng)重視指導(dǎo)患者改善不良生活習(xí)慣，降低血壓、血脂、血糖，減輕體質(zhì)量。MS應(yīng)作為CRA的重點(diǎn)篩查對(duì)象。未來仍需擴(kuò)大樣本量、完善設(shè)計(jì)等行進(jìn)一步深入研究，以期早期預(yù)防并減少CRC的發(fā)生、進(jìn)展，進(jìn)而降低CRC的發(fā)病率。