段明明，曹 強(qiáng)，劉 軍，王 飛，郝申申

股骨頸骨折手術(shù)的成功與否，主要取決于殘留血供和血供重建功能。故最大程度保留血供和重建股骨頭血供，是確保股骨頸骨折手術(shù)療效的關(guān)鍵[1]。采用3枚空心釘固定的方法不損傷股骨頸骨折端附近的血供，可最大程度減少對股骨頭供血的破壞。且空心釘固定的方向與髖關(guān)節(jié)的力線一致，位于股骨矩上下，不僅能增加固定作用與耐勞性。而且倒三角形置釘具有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力，是目前常用的治療股骨頸骨折的方法[2-3]。以往行空心釘固定多采用C型臂X線（C型臂）輔助定位完成，存在術(shù)中置釘困難、術(shù)中操作X線機(jī)次數(shù)多、手術(shù)時(shí)間長的缺點(diǎn)。G型臂X線機(jī)（G型臂）的工作原理是，在C型臂的基礎(chǔ)上增加一套成像顯像系統(tǒng)即雙管球，雙影像顯示，可以同時(shí)顯示正位和側(cè)位像[4]。采用G型臂輔助完成股骨頸骨折空心釘固定治療，可更方便、精確，可顯著降低置釘難度、減少術(shù)中操作X線機(jī)次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間。本研究回顧性收集2016年1月—2017年6月延安大學(xué)附屬醫(yī)院采用經(jīng)皮空心釘固定治療的成人股骨頸骨折64例患者資料，對比G型臂輔助置釘與常規(guī)C型臂輔助置釘?shù)闹委熜Ч?/p>

1 資料與方法

1. 一般資料 本組共64例，依據(jù)術(shù)中所用輔助定位的方法不同回顧性分為2組。采用G型臂透視輔助置釘組33例（G臂組），男17例，女16例。年齡30～57歲,平均（44.5±11.7）歲。體重指數(shù)（22.7±2.4）kg/m2。致傷原因：高處墜落傷11例，摔傷6例，車禍16例。骨折肢體部位：左側(cè)15例，右側(cè)18例。骨折Garden分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。臥床牽引21例。采用C型臂透視輔助置釘組31例（C臂組），男17例，女14例。年齡32～58歲，平均（45.2±12.0）歲。體重指數(shù)（23.1±2.2）kg/m2。致傷原因：高處墜落傷9例，摔傷7例，車禍15例。骨折肢體部位：左側(cè)15例，右側(cè)16例。骨折Garden分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。臥床牽引18例。術(shù)前均獲得患者知情同意并簽寫手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成人單側(cè)股骨頸骨折，行3枚空心釘固定。（2）單純股骨頸骨折無神經(jīng)血管損傷。（3）機(jī)體能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兒童或高齡股骨頸骨折。（2）伴隨股骨粗隆或骨盆骨折。（3）開放性骨折。

1.2 手術(shù)方法 低位硬腰聯(lián)合麻醉。常規(guī)外側(cè)入路，臥牽引床。G臂組在G型壁（北京東方惠爾圖像技術(shù)有限公司，1A00167）透視下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位。于體表放置定位克氐針，G型臂透視投影位于股骨頸長軸中心略偏下近股骨矩，沿體表定位針方向邊透視邊經(jīng)皮鉆入導(dǎo)針至股骨頭下2～3mm處。同法呈倒三角形排布置入另2枚導(dǎo)針。順導(dǎo)針做皮膚達(dá)骨皮質(zhì)的切口，長約2～3 cm。測量器測出導(dǎo)針進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)的長度，空心錐擴(kuò)孔，擰入合適的空心釘。透視螺釘位置滿意，拔除導(dǎo)針。C臂組同法在C型臂（康達(dá)醫(yī)療器械有限公司，KD-C5100）透視下進(jìn)行空心釘固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)中操作X線機(jī)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、末次隨訪時(shí)疼痛視覺模擬（VAS）評分及Harris評分。Harris評分包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，疼痛44分、功能47分、下肢畸形4分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5分等4項(xiàng)，得分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2組在性別（χ2=0.071，P=0.790）、年齡（t=0.236，P=0.814）、體重指數(shù)（t=0.693，P=0.490）、致傷原因（χ2=0.247，P=0.884）、骨折肢體部位（χ2=0.055，P=0.814）、 骨 折 Garden分 型（Z= -1.337，P=0.181）、臥床牽引（χ2=0.208，P=0.648）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2組手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。G臂組解剖復(fù)位31例，功能復(fù)位2例。C臂組解剖復(fù)位28例，功能復(fù)位3例。骨折均愈合。G臂組術(shù)中操作X線機(jī)次數(shù)和手術(shù)時(shí)間少于C臂組（P＜0.05）。術(shù)后平均隨訪時(shí)間（5.7±0.6）個(gè)月。2組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后至末次隨訪期間均未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死及退釘或斷釘現(xiàn)象。2組末次隨訪時(shí)VAS評分及Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表 1。

3 討論

股骨頸骨折是常見的下肢骨折，治療主要考慮骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個(gè)問題。保守治療并發(fā)癥較多，目前以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療主要為內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)假體置換。傳統(tǒng)內(nèi)固定通常采取切開復(fù)位，雖然能夠使骨折得到良好復(fù)位，但同時(shí)也破壞了骨折端局部殘存的血供，無疑會增加術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的發(fā)生率[5]。近年來，隨著髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的成熟與推廣，逐漸在股骨頸骨折的治療中占據(jù)一定地位。但是，任何一個(gè)愈合了的股骨頸骨折均遠(yuǎn)勝于假體置換。應(yīng)用3枚空心釘經(jīng)皮微創(chuàng)治療股骨頸骨折，可以最大程度減少對骨折周圍局部血供的破壞，最大程度保存殘留血供[6-7]。螺釘為中空結(jié)構(gòu)，不影響血運(yùn)，釘尾為無螺紋結(jié)構(gòu)，術(shù)后負(fù)重時(shí)骨折端處于動(dòng)態(tài)加壓狀態(tài)，可刺激骨痂生成，最終可減少骨折不愈合或股骨頭缺血壞死[8-9]。同時(shí)，呈倒三角形的置釘平面，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力、抗剪力、抗彎力的優(yōu)點(diǎn)[10-11]。

表1 2組患者各觀察指標(biāo)比較

盡管采用空心釘微創(chuàng)治療股骨頸骨折具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)的成功與否不僅取決于術(shù)者的手術(shù)水平，更取決于術(shù)中精準(zhǔn)的定位。否則，再有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者也無法確保每臺手術(shù)都能安全順利的完成。臨床中多采用C型臂輔助完成術(shù)中引導(dǎo)定位和監(jiān)測螺釘置入，但在手術(shù)過程中仍存在部分缺點(diǎn)：（1）手術(shù)難度大，置釘過程困難。C型臂每透視一次只能獲取一個(gè)正位或側(cè)位的影像，導(dǎo)致難以對于螺釘置入的深度和位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。螺釘置入過長，可突破股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)。螺釘置入過短、不到位，可導(dǎo)致螺釘支持作用不足引起骨折移位、髖內(nèi)翻[12]。術(shù)中多次鉆孔調(diào)整釘?shù)?，不僅影響股骨頭血運(yùn)，還可降低骨質(zhì)對螺釘?shù)陌殉至?，?dǎo)致固定的穩(wěn)定性降低[13]。（2）術(shù)中操作X線機(jī)次數(shù)多，手術(shù)時(shí)間長。C型臂透視時(shí)，須先確定一個(gè)方位影像，再轉(zhuǎn)動(dòng)、調(diào)整曲臂尋找另一個(gè)方位影像。由于曲臂為非標(biāo)準(zhǔn)的圓形，此時(shí)若想簡單地依靠轉(zhuǎn)動(dòng)曲臂至原位置來尋找最初的影像已不可能，不得不重新調(diào)整C型臂或手術(shù)床的位置[14]。術(shù)中操作過程的反復(fù)中斷，不僅顯著地延長了手術(shù)時(shí)間，而且頻繁地術(shù)中透視，也增加了手術(shù)人員及患者的放射線下暴露時(shí)間，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，如何能降低經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘在治療股骨頸骨折手術(shù)過程中存在置釘難度大、操作X線機(jī)次數(shù)多及手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)，一直是困繞臨床骨科醫(yī)生的難題。

G型臂的原理是在C型臂的基礎(chǔ)上增加了一套成像系統(tǒng)即雙管球、雙影像增強(qiáng)器、雙監(jiān)視器、正側(cè)位顯示，無需調(diào)整設(shè)備，一次透視可同步獲取正側(cè)與側(cè)位影像，有效地避免了C型臂每透視一次只能獲取一個(gè)正位或側(cè)位影像的弊端，而且還具有低輻射的優(yōu)點(diǎn)[4,15]。本研究結(jié)果顯示，2組一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因而2組具有可比較性。G臂組采用G型臂輔助經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘固定相較于C臂組采用C型臂輔助經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘固定具有顯著的更少術(shù)中操作X線機(jī)次數(shù)與更短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢。這可能與G型臂的獨(dú)特優(yōu)勢有關(guān)，筆者體會如下：（1）降低手術(shù)難度，優(yōu)化置釘操作。術(shù)中一次透視即可獲取同步正側(cè)位影像，不僅有助于術(shù)中準(zhǔn)確定位空心釘進(jìn)釘方向、角度，進(jìn)而判斷進(jìn)釘深度、長度，實(shí)時(shí)獲悉螺釘與股骨頭的位置關(guān)系，而且也有助于減少或避免術(shù)中多次鉆孔調(diào)整釘?shù)蓝鴰淼挠绊懝晒穷^血供及螺釘固定穩(wěn)定性等弊端。（2）減少術(shù)中操作X線機(jī)次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。G型臂的特點(diǎn)是正側(cè)位雙管球，雙影像增強(qiáng)器，雙監(jiān)視顯像。影像增強(qiáng)器可使一次透視后在最短時(shí)間內(nèi)完成正位、側(cè)位的同步監(jiān)測，有效地避免了常規(guī)C型臂為確保手術(shù)的安全、順利實(shí)施而需要反復(fù)地進(jìn)行正位及側(cè)位透視，每透視完之后均需調(diào)整球管位置及由此而導(dǎo)致的手術(shù)等待。同時(shí)也極大地減少了操作X線機(jī)次數(shù)，從而縮短了術(shù)者和患者雙方在放射線中的暴露時(shí)間。（3）減少術(shù)中無效操作X線機(jī)次數(shù)，減少無效手術(shù)時(shí)間。術(shù)中采用C型臂透視每次移動(dòng)時(shí)，并不能獲取準(zhǔn)確的影像，常需反復(fù)調(diào)整X線機(jī)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且增加醫(yī)患雙方的放射線暴露時(shí)間；同時(shí)，麻醉醫(yī)生與手術(shù)護(hù)士由于沒有穿戴防輻射護(hù)具，需不斷地進(jìn)出手術(shù)室，導(dǎo)致無效地延長了手術(shù)時(shí)間。而G型臂術(shù)中無需移動(dòng)，可以極大地減少無效操作X線機(jī)次數(shù)和減少無效手術(shù)時(shí)間，使整個(gè)手術(shù)過程更為便捷與流暢[16]。尚宏喜等[17]研究也得出了相似的研究結(jié)論，其采用G型臂輔助定位下空心釘固定治療36例股骨頸骨折，取得了滿意的臨床療效；并認(rèn)為G型臂正側(cè)位同步透視顯像，使骨折的處理較采用C型臂更為方便、快捷、精確和微創(chuàng)。

目前，關(guān)于G型臂在空心釘固定治療股骨頸骨折中的應(yīng)用報(bào)道較少，因而本研究對于驗(yàn)證其安全性、可行性、有效性具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示G臂組手術(shù)均順利完成，術(shù)中無神經(jīng)血管損傷、螺釘偏離軌道或突破股骨頭，術(shù)后隨訪過程中亦無退釘或斷釘現(xiàn)象。同時(shí)，G臂組與C臂組在術(shù)后住院時(shí)間、末次隨訪時(shí)VAS評分及Harris評分比較均無顯著差異。不僅說明采用G型臂輔助經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘固定治療股骨頸骨折是安全、可行的，而且術(shù)后可以獲得與常規(guī)C型臂輔助置釘相似的、滿意的臨床療效。

綜上，采用G型臂輔助股骨頸骨折空心釘置入，具有良好的安全性、可行性及有效性。與C型臂輔助置釘方法相比，兩種方式的臨床療效相似，但G型臂輔助置釘可顯著降低術(shù)中置釘難度、減少術(shù)中操作X線機(jī)次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間，具有一定的優(yōu)越性。