李繼軍

下肢缺血性壞疽是一種下肢動脈急、慢性供血障礙而致組織缺血壞死并感染的疾病[1]，臨床上最常見的是下肢動脈栓塞、血栓閉塞性脈管炎、下肢動脈硬化性閉塞癥以及糖尿病足等原因導致的壞疽[2]。屬祖國醫(yī)學“脫疽”范疇?！鹅`樞· 癰疽》載：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑……急斬之，不則死矣?！币虼?，在控制感染、改善微循環(huán)等基礎治療的前提下，正確的手術處理是盡量保留肢體功能、取得良好療效的保證。

1 術前局部處理

1.1 切開引流 必須充分暴露膿腔，將壞死組織包括肌腱清理干凈。

1.2 局部換藥 （1）干性壞疽宜暫時用無菌敷料(或酒精紗布)包扎。（2）濕性壞疽應先切開并用凡士林油紗填塞引流。（3）創(chuàng)面選擇敏感的抗生素紗布濕敷。

2 截骨平面的判定

截骨平面的判定是手術成功的首要因素，最低平面的準確選擇對截肢殘端切口的愈合至關重要。如果截肢平面過低，可能導致傷口不愈、壞疽加重、再次截肢等問題，如果截肢平面過高，則會對功能恢復及假肢安裝后步態(tài)、運動量及舒適度造成很大影響。截骨平面判定應考慮：（1）營養(yǎng)狀況。若出現皮色蒼白、皮溫降低、肌肉軟組織萎縮菲薄、汗毛脫落等征象，說明組織營養(yǎng)差，愈合不良。（2）經皮氧分壓測定。蔡敏等[3]認為經皮氧分壓測定能密切反映動脈實際灌注壓的變化并可以預測截肢面?zhèn)诘挠夏芰ΑＲ话阏J為，PGCO2＞6.7 kPa,切口愈合良好；PGCO2＜5.3 kPa，切口愈合不良。（3）激光多普勒：是專門專用于測定組織毛細血管的血流量的方法，能對下肢血運循環(huán)情況作出準確估計。汪濤等[4]報道，Ⅰ期愈合的截肢術患者局部組織激光多普勒血流測速值（LDV）均≥20 mV，而低于20 mV的患者則出現愈合不良。（4）動脈造影成像技術：李正茂等[5]認為，多層螺旋CT動脈成像技術（MSCTA）比數字減影技術（DSA）更能清晰地顯示病變血管的位置、狹窄程度，及是否有側支循環(huán)血管形成等，截肢患者下肢動脈造影評分低于12分行膝關節(jié)上截肢術，12～19分行膝關節(jié)下截肢術，術后切口愈合良好，特異度接近89%。有利于截骨平面的判定。（5）要充分認識到側支循環(huán)對截肢平面判定的意義：一般在動脈閉塞平面遠端組織會存在代償性動脈血供，使截骨平面遠低于實際動脈閉塞平面。熊懷風等[6]報道在距離動脈完全閉塞平面遠端10 cm以內的范圍內作為截骨平面，術后切口Ⅰ期愈合率90%以上，對盡可能多地保留殘肢、提高生活質量有積極意義。

3 截肢術

3.1 足趾截肢術 （1）適應證。單純足趾的壞疽、界限清晰，未累及趾跖關節(jié)（圖1）。（2）手術方法。確定截骨平面，一般選擇中、近節(jié)趾骨中下段。從足趾截骨平面內側中點起，分別向背側、跖側皮膚作弧形切口，跖側皮瓣稍長于截骨平面處前后徑，第 1、5 趾內側切口應稍高于外側切口。行截趾術時需保留Lisfranc關節(jié)，以便維持良好步態(tài)及前足穩(wěn)定。而行踇趾截趾術時至少需要保留1 cm的近節(jié)趾骨基底部，以減少轉移到剩余腳趾的身體重量，降低潰瘍發(fā)生風險。處理骨殘端，使殘端保持圓滑。常規(guī)處理手術創(chuàng)面、止血，間斷縫合（減輕打結力度，以對合皮緣為度），放置引流條（圖2）。（3）優(yōu)點是創(chuàng)傷小、最大程度維持骨骼結構及承重能力，減緩鄰近足趾移位，降低足趾內、外翻發(fā)生率。

圖1 趾端壞疽

圖2 術后殘端

3.2小腿后長肌皮瓣截肢術 （1）適應證。小腿遠端1/3以下缺血性壞疽，且壞疽與健康組織分界清楚；頑固性潰瘍或經X線攝片證實有死骨或骨髓炎。（2）手術方法。測量截骨平面肢體周徑。于截骨平面前正中，對稱性向內外作橫形切口，各長約三分之一周徑。然后自切口兩止點向遠端延長約三分之一周徑，于脛后橫切連接兩側皮瓣切口止端（圖3）。常規(guī)處理斷骨、創(chuàng)面軟組織，殘端創(chuàng)面如圖（圖4）。脛骨殘端上緣向近心端呈斜面向上，避免擠壓、刺激皮瓣，且腓骨的截骨平面應高于脛骨截骨平面2厘米[7]。修剪皮瓣，放引流，逐層縫合（圖5）。（3）優(yōu)點是肌群豐厚為以后安裝假肢創(chuàng)造了條件，可最大程度地減輕假肢對骨殘端和皮瓣的擠壓、磨損，有利于康復。愈合后殘端肌肉豐滿，外觀圓隆，患者易于接受[8]。

圖3 手術切口設計圖

圖4 截肢后殘端

圖5 縫合后效果圖

3.3 膝上截肢術 （1）適應證。小腿壞疽達中段1/3水平或膝關節(jié)以下攣縮，屈曲功能喪失[9]；經X線攝片證實小腿骨有骨髓炎；血管造影顯示腘動脈以下血流信號微弱或消失，側支循環(huán)未建立。（2）手術方法。取股骨中下段（股骨大轉子向遠心端13～15 cm處）做截骨平面并測量周徑、直徑（圖6）。于大腿前、后正中線分別距截骨平面遠心端2/3和1/3直徑處，對稱性向后弧形切至大腿內外側中線與截骨平面交匯點（圖7）。處理創(chuàng)面組織，常規(guī)斷骨處理，斷緣上端向后上方斜面磨平，勿使肌肉與皮瓣分離。修剪皮瓣、肌肉殘端，放置引流條或負壓引流管、縫合（圖8）。（3）優(yōu)點是同小腿后長肌皮瓣截肢術。

圖6 截骨平面設計圖

圖7 前后皮瓣設計圖

圖8 術后效果圖

4 結語

對缺血性壞疽患者來說，截肢（趾）術能盡早地祛除壞死組織，對于促進患者恢復、提高生活質量是非常有益的，不是失敗的治療手段。截骨平面的選擇對預后及康復至關重要，選擇時要對相關檢查結果、患者的全身情況、愈合的潛能、康復的潛力以及安裝假肢的考量等因素綜合判斷[10]。

手術切口的愈合取決于創(chuàng)面組織的血液供應、殘端引流的徹底性和切口的張力。輕柔地操作以及盡可能少地結扎、電凝、鉗夾創(chuàng)面組織和切口無張力是Ⅰ期愈合的關鍵[11]。對截肢殘端軟組織的過度刺激可導致微血管的痙攣、血栓形成和組織壞死，影響切口愈合；臨床報道[12]殘腔放置負壓引流有助于殘端滲出物的充分引流而減少感染壞死機會、促進愈合。負壓創(chuàng)口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)是近年來發(fā)展起來的促進創(chuàng)口愈合的有效治療方法。研究證明，該療法能夠改善創(chuàng)面部位的血液循環(huán)，刺激肉芽組織的生長，抑制細菌滋生，加快創(chuàng)面愈合。董雨等[13]利用糖尿病足嚴重程度分級指導截肢術治療糖尿病足也獲得了較好的臨床療效。

現代血管外科技術如血管旁路技術、血管腔內成型技術等顯微外科技術的普及以及皮膚、神經、血管、肌肉等組織的轉移術等與具有擴血管、改善微循環(huán)、抗血栓、促纖溶等作用的中藥[14]相結合，對肢體側支循環(huán)的建立、殘端的Ⅰ期愈合等具有非常重要的作用，中西醫(yī)結合治療可以更為有效地控制感染、縮短潰瘍愈合時間、降低截肢平面、提高患者生活質量[15]。術后注重補腎填精，補血與活血并施，對術后創(chuàng)面愈合有較好的價值[16]。

盡管現代血管外科技術的廣泛應用及多學科、多中心的聯合預防使截肢率明顯下降，但因為造成壞疽的原因較多，截肢（趾）術仍是不可完全替代的治療手段。隨著血管及灌注功能檢查方法的進步及足部假肢制造工藝的改良，采用截肢術治療適應證明確的糖尿病足病人不僅可保全生命，還能獲得良好的功能恢復，不失為一種安全可靠的治療方法。