曲 娟，楊繼志，崔莉紅，陳 明，李忠廉

1 臨床資料

患者男性，66歲，主因“間斷上腹痛1月余”于2015年2月24日10點(diǎn)44分首次于我院住院?；颊哂谌朐呵?月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈針刺樣疼痛，每次發(fā)作10～20 min，可自行緩解，睡眠中未見(jiàn)疼痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)不伴反酸、燒心、惡心、嘔吐，不伴腹脹、腹瀉，不伴頭暈、頭痛，不伴胸悶、乏力，不伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰，期間患者排黑便2次，服用PPI類藥物、黏膜保護(hù)劑后便潛血（-）。既往“十二指腸潰瘍”病史10余年；“高血壓”病史2年余，收縮壓最高達(dá)150 mmHg；1年前因右腎透明細(xì)胞癌行根治性腎切除術(shù)；否認(rèn)其他病史及藥物食物過(guò)敏史。入院前胃鏡示：十二指腸球部糜爛。入院后13C呼氣試驗(yàn)示：HP陰性。腹部B超未見(jiàn)明顯異常。全腹部CT平掃示：（1）不均勻脂肪肝；（2）右腎已切除；（3）十二指腸球不規(guī)則；（4）前列腺鈣化灶；（5）腸郁張。胸腹部平片：（1）心、肺、膈未見(jiàn)明顯異常；（2）腸郁張。胃排空呼氣檢測(cè)結(jié)果回報(bào)示：胃固體排空延遲。腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。胃鏡顯示：慢性胃炎，十二指腸降部始段見(jiàn)一球狀隆起，表面光滑，色澤正常，其下段見(jiàn)分葉狀組織糜爛水腫充血灶，質(zhì)地脆易出血（建議超聲內(nèi)鏡）（圖1）。取檢病理回報(bào)：（球后隆起）檢材示炎性肉芽組織，免疫組化染色：HP(-)。遂行超聲內(nèi)鏡示：十二指腸壺腹部占位？（圖2）?；颊叻艞夁M(jìn)一步檢查，簽字出院。

出院后于2015年6月16日于外院再次行胃鏡示：十二指腸腫物性質(zhì)待定，取胃鏡病理示：（十二指腸球部及降部）檢材見(jiàn)壞死組織及肉芽組織，未見(jiàn)完整黏膜，考慮為潰瘍性病變，請(qǐng)臨床結(jié)合其他檢查除外黏膜下層病變。2015年6月24日行PET-CT示：（1）右腎癌術(shù)后改變；（2）十二指腸降段不規(guī)則增厚，代謝異常增高，考慮惡性病變可能性大；（3）胰尾部低密度結(jié)節(jié)，代謝未見(jiàn)異常增高，結(jié)合病史，低代謝轉(zhuǎn)移性病變不除外；（4）體部顯像其余部位未見(jiàn)惡性腫瘤征象。至此影像學(xué)檢查考慮十二指腸惡性病變可能性大，但胃鏡取檢病理不支持。

2015年7月7日10點(diǎn)17分主因“黑便1天”再次入院。入院后給予抑酸、止血、輸血、補(bǔ)液等治療，患者大便轉(zhuǎn)黃后又出現(xiàn)黑便，伴血HGB明顯下降，考慮藥物止血效果不理想，于2015年7月22日首次行介入治療。DSA顯示十二指腸降段可見(jiàn)多發(fā)腫瘤血管及團(tuán)塊狀腫瘤染色，直徑大小約5.3 cm，并可見(jiàn)多發(fā)斑片對(duì)比劑滯留，余外血管DSA未見(jiàn)異常。栓塞后DSA顯示腫瘤血管及染色消失。栓塞后復(fù)查腹部B超示：右上腹可見(jiàn)大小約1.54 cm×1.22 cm低回聲團(tuán)，考慮十二指腸實(shí)性占位。請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，建議手術(shù)治療，患者及家屬拒絕。4月后患者再次消化道出血入院，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物仍未見(jiàn)異常，腹部彩超示：右上腹實(shí)性囊腫，性質(zhì)待查（考慮來(lái)自十二指腸），大小再次增至約5.35 cm×3.65 cm；給予抑酸、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。此時(shí)十二指腸惡性占位越發(fā)明顯，栓塞后因血供中斷，腫瘤體積可縮小，當(dāng)血供再次充盈，腫物再次增大后，患者再次消化道出血。

至2016年2月3日9點(diǎn)46分患者主因“黑便1次”再次入院。轉(zhuǎn)天因嘔吐咖啡色物2000 mL，伴休克狀態(tài)，再次行DSA+栓塞治療。DSA術(shù)時(shí)診斷：十二指腸占位伴出血。術(shù)后10天患者再次消化道大出血，行全腹增強(qiáng)CT提示：（1）十二指腸降段團(tuán)塊，考慮為腫瘤，伴鄰近胰頭及膽總管下端受累；（2）肝內(nèi)外部分膽管擴(kuò)張；（3）淤膽；（4）右腎切除術(shù)后；（5）前列腺鈣化；（6）腸郁張。隨后又行DSA+栓塞治療。期間血紅蛋白降至58 g/L。2次介入術(shù)后患者仍間斷排暗紅色及黑色大便。2016年2月24日7點(diǎn)52分轉(zhuǎn)入外科，2016年2月29日行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸降段巨大腫物，累及相鄰胰腺頭部及膽總管下端，周圍組織未觸及腫大淋巴結(jié)，未發(fā)現(xiàn)其他明顯腫瘤。決定行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后大病理示：（胰十二指腸、膽囊標(biāo)本）。切除胃，大彎長(zhǎng)6 cm，小彎長(zhǎng)3 cm，漿膜光滑；切除十二指腸，長(zhǎng)約16 cm，剖開(kāi)后，切面于降部見(jiàn)一腫物，呈灰白色，大小約6 cm×4 cm，鏡下檢查：十二指腸透明細(xì)胞癌，考慮為轉(zhuǎn)移性，侵及腸壁全層及相鄰胰腺。鏡下檢查：胃、十二指腸、膽總管及胰腺切端未見(jiàn)癌；胰腺周圍淋巴結(jié)（0/12）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；胃竇黏膜呈輕-中度萎縮性胃炎；慢性膽囊炎。IHC:CK部分陽(yáng)性、CK8/18-、CD34 血管陽(yáng)性、CK19-、CgA-、Syn-、CD10+、S-100-、PR-、Vim+、HMB45-（ 圖 3）。至此腎透明細(xì)胞癌十二指腸侵犯伴胰腺受侵診斷明確。術(shù)后患者一度病情平穩(wěn)。

圖1 胃十二指腸鏡所見(jiàn)

圖2 胃十二指腸超聲內(nèi)鏡所見(jiàn)，進(jìn)鏡至十二指腸降段可見(jiàn)有隆起腫物，觸之易出血，超聲內(nèi)鏡掃描可見(jiàn)一低回聲團(tuán)塊，大小2.54 cm×1.78 cm，腫物侵及十二指腸漿膜層，邊界欠清楚，多普勒掃描可見(jiàn)其內(nèi)血流豐富

圖3 病理所見(jiàn)

術(shù)后1年又4個(gè)月患者因“黑便1天”再次入院，腹部B超：腹壁切口左旁小腸腸壁局部增厚，性質(zhì)待查，肝內(nèi)膽管積氣，腹膜后實(shí)性團(tuán)塊，與胰體尾部相連，胰尾與脾交界部實(shí)性腫物，性質(zhì)待查，胰管輕度擴(kuò)張。腹部增強(qiáng)CT：（1）考慮肝內(nèi)多發(fā)血管瘤；（2）肝右葉囊腫；（3）符合“胰十二指腸術(shù)后”改變，肝門區(qū)膽管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張、積氣；（4）肝門部膽管壁增厚，惡性病變不除外；（5）胰腺體尾部占位性病變，惡性病變可能性大；（6）中上腹腸管走行區(qū)線樣致密影，吻合口壁增厚，腫瘤復(fù)發(fā)不除外；（7）膽囊切除術(shù)后；（8）右腎切除術(shù)后；（9）左腎小囊腫；（10）腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊；（11）右心膈角區(qū)、腸系膜間及腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)建議PET-CT詳查；（12）腸郁張；（13）盆腔積液；（14）闌尾糞石；（15）前列腺增大伴鈣化灶；（16）動(dòng)脈硬化；（17）右側(cè)腎動(dòng)脈纖細(xì)，中遠(yuǎn)段未見(jiàn)明確顯示。考慮十二指腸透明細(xì)胞癌術(shù)后腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。后患者反復(fù)消化道出血，幾乎每月均有發(fā)作，并多次行DSA+栓塞治療。最終于2018年10月22日醫(yī)治無(wú)效死亡。

2 討論

腎細(xì)胞癌為泌尿生殖系統(tǒng)第二位惡性腫瘤，其中以透明細(xì)胞癌最多見(jiàn)。本病可向鄰近的腎包膜、脂肪組織、淋巴結(jié)、腎靜脈、下腔靜脈和同側(cè)腎上腺侵襲，亦可發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，約1/4病例就醫(yī)時(shí)即已發(fā)生轉(zhuǎn)移。常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位有肺、縱隔、骨、肝、腎上腺、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。亦有轉(zhuǎn)移至硬腭、眼脈絡(luò)膜、腮腺、甲狀腺、心臟、膀胱、膽囊及卵巢等罕見(jiàn)部位的病例報(bào)道。而腎癌發(fā)生十二指腸侵犯或轉(zhuǎn)移更為少見(jiàn)[1]，國(guó)內(nèi)自2004年首例報(bào)道至今寥寥無(wú)幾[2-4]。

十二指腸轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌應(yīng)與十二指腸原發(fā)性惡性腫瘤相鑒別。十二指腸原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病率低，占消化道惡性腫瘤的0.3%，占小腸惡性腫瘤的33%～48%，主要病理學(xué)類型為腺癌[5]，少數(shù)為類癌、胃腸間質(zhì)瘤、惡性淋巴瘤、肉瘤。其中：（1）原發(fā)性腺癌。大體觀察病變通常較局限，大部分位于十二指腸乳頭處，呈隆起型或息肉樣，中心區(qū)域可見(jiàn)潰瘍，周圍腺體常有腺瘤成分，與癌組織常有移行。如果大體觀察黏膜表面未見(jiàn)明顯腫物或潰瘍，癌組織主要位于腸壁外層或存在多個(gè)中心時(shí)，要考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。（2）胃腸間質(zhì)瘤。消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤,直徑大小不一，肉眼觀輪廓清晰，多呈球形或半球形黏膜下隆起的紅色或白色腫塊，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，部分為多發(fā)結(jié)節(jié)[6]。瘤細(xì)胞呈梭形、上皮樣或兩者混合存在。（3）類癌。典型的胃腸道類癌常為細(xì)小的黃色或灰白色黏膜下結(jié)節(jié)樣腫塊，單發(fā)或多發(fā)，黏膜表面多完整，其形態(tài)不一，有結(jié)節(jié)狀、息肉樣或環(huán)狀等表現(xiàn)。少數(shù)癌瘤表面可形成潰瘍，外觀酷似腺癌，常侵入肌層和漿膜層，類癌細(xì)胞在顯微鏡下呈正方形、柱狀、多邊形或圓形。細(xì)胞核均勻一致，很少有核分裂象，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有嗜酸顆粒。（4）大細(xì)胞淋巴瘤。 瘤細(xì)胞小而彌漫，浸潤(rùn)破壞周圍腺體，表達(dá)淋巴瘤等相關(guān)免疫標(biāo)記。（5）十二指腸平滑肌肉瘤。多為單發(fā)，偶為多發(fā)。肉眼觀察瘤體為結(jié)節(jié)狀，周界清楚，無(wú)纖維包膜切面呈灰白色，質(zhì)地細(xì)軟腫瘤出血時(shí)可形成囊形變，囊腔常有竇道與腸腔相通[7]。鏡檢可見(jiàn)腫瘤由分化不良的平滑肌細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞呈菱形或不規(guī)則形。瘤細(xì)胞核大而深染，呈異型性和多形性。半數(shù)以上見(jiàn)瘤周侵犯。

十二指腸轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤早期診斷困難，易漏診。本病例以反復(fù)消化道出血住院，經(jīng)兩次胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病理改變，直到術(shù)后病理才最終明確診斷。從中我們可以總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：（1）要重視病史全面收集 ,對(duì)病情進(jìn)行綜合分析判斷，當(dāng)B超及CT檢查提示十二指腸占位性病變，結(jié)合既往腎癌切除術(shù)病史，首先要考慮轉(zhuǎn)移癌的可能；（2）充分應(yīng)用現(xiàn)代診療手段早期判斷,胃鏡取病理是最直接的診斷手段，但不要以一次活檢病理作為永久的診斷依據(jù)。